Anda di halaman 1dari 23

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

PADA BAYI Ny. A DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH UMUR


1 HARI DIRUANG PICU/NICU BLUD RS BAHTERAMAS KENDARI

No. Register :
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014, Pukul 10.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2014, Pukul 11.25Wita
Diagnosa : Berat Badan Lahir Rendah
Nama Pengkaji : ULFA ULTRIANI BANDA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Bayi dan Orang Tua
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny. A
Umur : 1 Jam
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Pertama
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny A / Tn E
Umur : 24 Tahun / 29 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Lebo jaya
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama : Berat Badan Lahir Rendah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai Timbul : sejak lahir
b. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : memberikan bayi ASI dan susu
formula sesering mungkin.
3. Riwayat Selama Hamil
a. HPHT : 15 Agustus 2013
b. TP : 22 Mei 2014
c. G1 P1 A0
d. TT yang didapat selama hamil 2 kali pada umur kehamilan 5 bulan dan
6 bulan.
e. Selama kehamilannya ibu selalu memeriksakan kehamilannya di
posyandu.
f. Selama hamil ibu tidak mengalami gangguan kehamilan.
4. Riwayat Persalinan atau Kelahiran
a. Tempat Persalinan : BLUD Bahteramas Ruang Delima
b. Penolong Persalinan : Bidan
c. Jenis Persalinan : Normal
d. Bayi Lahir Tanggal / Pukul : 13 Mei 2014 / Pukul : 10.10 Wita.
e. BBL / PBL : gr / cm
f. Berat badan saat pengkaji : gr
g. Lingkar Kepala : cm
h. Lingkar Dada : cm
i. Lingkar Perut : cm
j. Lingkar Lengan : cm
k. Apgar Score :
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Jenis : ASI + Susu Formula
2) Frekuensi : Setiap 2 Jam
3) Cara Pemberian : Sendok + Sonde atau NGT
b. Pola Eliminasi
1) Frekuensi BAK : 2 Kali (dari lahir sampai pada saat
pengkajian).
2) Warna/Bau : Kuning/Khas Amoniak
3) Frekuensi BAB : 2 Kali (dari lahir sampai pada saat
pengkajian).
4) Warna/Konsistensi : Kehitam-hitaman (meconium)/Lunak
c. Personal Hygiene
1) Bayi belum pernah mandi
2) Pakaian bayi diganti setiap kali basah atau kotor
3) Genitalia dan anus dibersihkan setiap kali BAB atau BAK
4) Popok bayi diganti setiap kali BAB atau BAK

d. Pola Istirahat/Tidur
1) Lama Tidur : Tidak Menentu
2) Waktu Tidur : Pagi, Siang, dan Malam
3) Kesulitan Tidur : Tidak Ada
4) Terbangun Jika : Popok basah dan Bayi merasa lapar
5) Suhu Incubator : 34
o
C
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan Umum : Tidak Baik atau Lemah
c. Tanda-Tanda Vital :
1) Suhu 36,5
o
C
2) Nadi 150 x/Menit
3) Pernapasan 60 x/Menit
2. Pemeriksaan Khusus (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
a. Kepala
1) Rambut tipis dan halus
2) Tidak ada pembengkakan
3) Tidak ada caput dan cephal
b. Mata
1) Tidak ada sekret
2) Sklera tidak icterus

c. Hidung
1) Tidak ada sekret / lendir
2) Usaha nafas baik
3) Terpasang NGT
d. Telinga
1) Daun telinga lembek
2) Tidak ada sekret
e. Mulut dan bibir
1) Tidak ada sianosis
2) Bibir agak kering
3) Refleks isap masih lemah
f. Leher
1) Tidak ada pembengkakan dan benjolan
2) Tidak ada trauma pada leher
g. Dada
1) Gerakan dada sesuai nafas bayi
2) Tidak ada tonjolan tulang dada
3) Tidak ada pembengkakan
h. Abdomen
1) Tampak tipis dan transparan
2) Tali pusat belum puput dan terlihat masih basah serta terbungkus
khas steril.

i. Genitalia dan anus
1) labiya mayora menutupi labiya minora
2) Lubang anus ada
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Simetris kiri dan kanan
2) Jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap
3) Jumlah jari kaki kanan dan kiri lengkap
4) Refleks morrow baik
k. Kulit
1) Tampak tipis
2) Teraba dingin
3. Riwayat Psikologi, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
a. Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya dan
sangat mengharapkan agar keadaan bayinya sehat.
b. Orang tua cemas karena bayi dirawat terpisah dengan ibunya.
c. Ibu selalu memperhatikan bayinya.
d. Orang tua selalu shalat dan berdoa agar bayinya sehat.
e. Biaya perawatan ditanggung oleh orang tua
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Bayi lahir cukup bulan sesuai umur kehamilan 38 minggu 5 hari, umur 1
jam dengan masalah berat badan lahir rendah.
1. Bayi baru lahir cukup bulan sesuai umur kehamilan 38 minggu 5 hari, umur
1 jam.
Data Dasar
Ds : - Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Agustus 2013
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 13 Mei 2014
Do : - Tafsiran persalinan 22 Mei 2014
- Tanggal Pengkajian 13 Mei 2014
Analisis dan Interpretasi Data
Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan
antara 37 minggu sampai 42 minggu (Muchtar, Rustam, Sinopsis, Obstetri
1998).
2. Dengan masalah Berat Badan Lahir Rendah
Data Dasar
Ds : ASI Kurang Lancar
Do : - Berat Badan Lahir gram
- Panjang Badan Lahir cm
Analisis dan Interpretasi Data
Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) yaitu Bayi Baru Lahir
yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram. (Pelayanan
Kesehatan Neonatal dan Maternal Sarwono Prawirihardjo, Jakarta 2002).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensi Terjadinya Hipotermi
Data Dasar
Ds : kaki dan tangan teraba dingin
Do : Tanda-tanda vital :
1) Suhu 36,5
o
C
2) Nadi 150 x/Menit
3) Pernapasan 60 x/Menit
Analisa dan Interprestasi Data
Suhu normal bayi baru lahir berkisar 35,6
o
C 37,5
o
c (suhu aksila).
Gejala awal hipotermi apabila suhu kurang dari 36,5
o
C atau kaki dan tangan
teraba dingin.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang perawatan pada bayi dalam inkubator
yaitu dengan suhu 34C
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
A. Tujuan
1. Kebutuhan nutrisi/cairan bayi terpenuhi
2. Tidak terjadi hipotermi
3. Keadaan bayi membaik
B. Kriteria Keberhasilan
1. Bayi menyusu dengan baik
2. Berat badan bertambah sesuai umurnya (2500-4000)
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
a. Suhu : 36.5 C 37.5 C
b. Pernapasan : 60 /m 80 /m
c. Nadi : 120 /m 160 /m

C. Rencana Asuhan
1. Cuci tangan setiap kali kontak kulit dengan bayi
Rasional : mencegah infeksi nosocomial
2. Mengukur tanda-tanda vital
Rasional : merupakan indicator untuk menentukan intervensi dan
untuk menilai keberhasilan tindakan yang diberikan.
3. Perawatan incubator
Rasiona : Inkubator merupakan suatu alat penghangat yang dapat
mempertahankan dan menjaga suhu bayi agar tetap hangat
dan mempertahankan suhu tubuh bayi tetap normal
sehingga hipotermi tidak terjadi.
4. Timbang berat badan bayi setiap hari
Rasional : Berat badan bayi digunakan sebagai pedoman untuk
menilai keadaan gizi dan menilai kemajuan dan
perkembangan berat bayi.
5. Beri KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang mengalami berat badan
lahir rendah
Rasional : Agar ibu mengetahui apa yang dialami bayinya dan
menerima intervensi yang dilakukan atau disarankan.
6. Anjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti pakaian bayi
jika basah atau kotor
Rasional : menjaga agar tidak terjadi hipotermi dan menjaga rasa
nyaman pada bayi.

7. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan bayi.
Rasional : Agar kebutuhan bayi terpenuhi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 13 Mei 2014 Pukul : 11.25 Wita
1. Mencuci tangan setiap kali kontak dengan bayi
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital.
3. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu incubator 34
o
C.
4. Menimbang berat badan bayi setiap hari.
5. Memberi KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang sendang mengalami berat
badan lahir rendah.
6. Manjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti pakaian bayi
jika basah atau kotor.
7. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan bayi.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 13 Mei 2014 Pukul :11.40 Wita
1. Keadaan umum bayi tidak baik atau lemah
2. Tanda-tanda vital bayi :
1) Suhu 36,5
o
C
2) Nadi 150 x/Menit
3) Pernapasan 60 x/Menit
3. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia
melakukan anjuran yang diberikan.
4. Pengobatan dan interfensi sedang berlangsung atau dilanjutkan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR
(SOAP I)

No. Register :
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014, Pukul 10.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2014, pukul 11.25 Wita
A. IDENTITAS DATA DASAR
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny. A
Umur : 1 jam
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Pertama
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny A / Tn E
Umur : 24 Tahun / 29 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Lebo Jaya

B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Agustus 2013 dan melahirkan
tanggal 13 Mei 2014 Pukul 10.10 Wita
2. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan gram.
3. Refleks isap dan menelan masih lemah.
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. Umur kehamilan : 38 Minggu 5 hari
2. BBL : 2300 gr
3. PBL : 42 cm
4. Lingkar Kepala : 31 cm
5. Lingkar Dada : 30 cm
6. Lingkar Perut : 32 cm
7. Lingkar Lengan : 9 cm
8. Tali pusat belum kering
9. Tanda_tanda vital :
a) Suhu 36,5 C
b) Nadi 150 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
D. ASSESMENT (A)
Bayi lahir cukup bulan, umur 1 jam, dengan masalah berat badan lahir rendah.
E. PLANNING (P)
1. Mencuci tangan setiap kali kontak dengan bayi
Hasil : mencuci tangan dengan teknik 7 langkah
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital.
Hasil :
a) Suhu 36,5 C
b) Nadi 150 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
3. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu incubator 34 C.
Hasil : Suhu badan bayi 36,5 C
4. Menimbang berat badan bayi setiap hari.
Hasil : Berat badan gram
5. Memberi KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang sendang mengalami
berat badan lahir rendah.
Hasil : Ibu mengetahui apa yang dialami bayinya dan menerima
intervensi yang dilakukan atau disarankan.
6. Manjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti pakaian
bayi jika basah atau kotor.
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
7. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.
Hasil : Bayi di beri susu formula 30 cc/ 2 jam dengan cara sonde/
NGT.
8. Perawatan bayi lanjut.




PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR
(SOAP II)

No. Register :
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014, Pukul 10.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2014, pukul 20.00 Wita
A. IDENTITAS DATA DASAR
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny. A
Umur : 1 Hari
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Pertama
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny A / Tn E
Umur : 24 Tahun / 29 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Lebo Jaya

B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Agustus 2013 dan melahirkan
tanggal 13 Mei 2014 Pukul 10.10 Wita
2. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan gram.
3. Refleks isap dan menelan masih lemah.
4. ASI kurang lancar.
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. Umur kehamilan : 38 Minggu 5 hari
2. BBL : 2300 gr
3. PBL : 42 cm
4. Lingkar Kepala : 31 cm
5. Lingkar Dada : 30 cm
6. Lingkar Perut : 32 cm
7. Lingkar Lengan : 9 cm
8. Tali pusat belum kering
9. Tanda_tanda vital :
a) Suhu 36,7 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 48 x/Menit
D. ASSESMENT (A)
Bayi lahir cukup bulan, umur 1hari, dengan masalah berat badan lahir rendah.
E. PLANNING (P)
1. Mencuci tangan setiap kali kontak dengan bayi
Hasil : mencuci tangan dengan teknik 7 langkah.
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital.
Hasil :
a) Suhu 36,7 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 48 x/Menit
3. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu incubator 34 C.
Hasil : Suhu badan bayi 36,7 C
4.Menimbang berat badan bayi setiap hari.
Hasil : Berat badan gram
5. Memberi KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang sendang
mengalami berat badan lahir rendah.
Hasil : Ibu mengetahui apa yang dialami bayinya dan menerima
intervensi yang dilakukan atau disarankan.
6.Manjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti
pakaian bayi jika basah atau kotor.
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
7. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.
Hasil : Bayi di beri susu formula 30 cc/ 2 jam dengan cara sendok dan
sonde/ NGT.
8. Perawatan bayi lanjut.



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR
(SOAP III)

No. Register :
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014, Pukul 10.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2014, pukul 20.00 Wita
A. IDENTITAS DATA DASAR
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny. A
Umur : 1 Hari
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Pertama
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny A / Tn E
Umur : 24 Tahun / 29 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Lebo Jaya

B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Agustus 2013 dan melahirkan
tanggal 13 Mei 2014 Pukul 10.10 Wita
2. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan gram.
3. Refleks isap kuat.
4. Bayi sedah menyusu.
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. Umur kehamilan : 38 Minggu 5 hari
2. BBL : 2300 gr
3. PBL : 42 cm
4. Lingkar Kepala : 31 cm
5. Lingkar Dada : 30 cm
6. Lingkar Perut : 32 cm
7. Lingkar Lengan : 9 cm
8. Tali pusat belum kering
9. Tanda_tanda vital :
a) Suhu 36,5 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
D. ASSESMENT (A)
Bayi lahir cukup bulan, umur 2 hari, dengan masalah berat badan lahir
rendah.

E. PLANNING (P)
1. Mencuci tangan setiap kali kontak dengan bayi
Hasil : mencuci tangan dengan teknik 7 langkah.
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital.
Hasil :
a) Suhu 36,5 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
3. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu incubator 34 C.
Hasil : Suhu badan bayi 36,5 C
4.Menimbang berat badan bayi setiap hari.
Hasil : Berat badan bayi bertambah gram
5. Memberi KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang sendang mengalami
berat badan lahir rendah.
Hasil : Ibu mengetahui apa yang dialami bayinya dan menerima
intervensi yang dilakukan atau disarankan.
6. Manjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti pakaian
bayi jika basah atau kotor.
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
7. Pemberian nutrisi sesuai kebutuhan.
Hasil : Bayi di beri ASI dan susu formula 35 cc/ 2 jam dengan cara sondok
dan menyusui.
8. Perawatan bayi lanjut.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR
(SOAP IV)

No. Register :
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014, Pukul 10.10 Wita
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2014, pukul 20.00 Wita
A. IDENTITAS DATA DASAR
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny. A
Umur : 1 Hari
Tanggal Lahir : 13 Mei 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Pertama
2.Identitas Orang Tua
Nama : Ny A / Tn E
Umur : 24 Tahun / 29 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Lebo Jaya

B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 15 Agustus 2013 dan melahirkan
tanggal 13 Mei 2014 Pukul 10.10 Wita
2. Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan gram.
3. Bayi sudah menyusu.
4. Keadaan bayi aktif.
5. Tampak tali pusat kering.
C. DATA OBJEKTIF (O)
1.Umur kehamilan : 38 Minggu 5 hari
2.BBL : 2300 gr
3.PBL : 42 cm
4.Lingkar Kepala : 31 cm
5.Lingkar Dada : 30 cm
6.Lingkar Perut : 32 cm
7.Lingkar Lengan : 9 cm
8.Tali pusat belum kering
9.Tanda_tanda vital :
a) Suhu 36,9 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
D. ASSESMENT (A)
Bayi lahir cukup bulan, umur 3 hari, dengan masalah berat badan lahir rendah.

E. PLANNING (P)
1. Mencuci tangan setiap kali kontak dengan bayi
Hasil : mencuci tangan dengan teknik 7 langkah.
2. Mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital.
Hasil :
a) Suhu 36,9 C
b) Nadi 120 x/Menit
c) Pernapasan 60 x/Menit
3. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu incubator 34 C.
Hasil : Suhu badan bayi 36,9 C
4.Menimbang berat badan bayi setiap hari.
Hasil : Berat badan bayi bertambah gram
5. Memberi KIE pada ibu tentang kondisi bayi yang sendang mengalami
berat badan lahir rendah.
Hasil : Ibu mengetahui apa yang dialami bayinya dan menerima intervensi yang
dilakukan atau disarankan.
6.Manjurkan ibu menganti popok bayi jika basah dan menganti pakaian bayi jika
basah atau kotor.
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya sesering mungkin.
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
8. Perawatan bayi lanjut.