Anda di halaman 1dari 45

SINDROMA NEFROTIK

Disusun Oleh :
Mohd Syaiful Bin Mohd Aris C11109836
Pembimbing :
dr. Anney Boron
Pembimbing Baca :
dr. Umar Said
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
RM
Tanggal Masuk
Ny LS
Perempuan
28 tahun
Jl.Lepa-lepa,Mks
602086
1 April 2013
Anamnesis
KU: Bengkak seluruh tubuh
AT: Dialami sejak 1 bulan yang lalu yang diawali
dengan bengkak pada kelopak mata terutama
pada saat pasien bangun tidur, kemudian juga
diikuti bengkak pada wajah, perut, dan kaki dan
pada akhirnya seluruh tubuh juga ikut
membengkak. Pasien mengatakan sulit tidur.
Demam (-), riwayat demam (-).
Pusing (-), sakit kepala (-)..
Sesak (+), Batuk(-), nyeri dada (-)
Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+) terutama pada
epigastrium.
BAB: lancar, konsistensi biasa, warna coklat
BAK: lancar, warna kuning dengan volume +- 1000cc per 24
jam, tidak ada nyeri saat berkemih
RIWAYAT PENYAKIT
SEBELUMNYA:Riwayat Mengkonsumsi
obat-obatan disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes,penyakit jantung
disangkal
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum:
sakit sedang/gizi cukup/composmentis
BBK : 51 kg
TB : 151 cm
IMT : 22,36 kg/cm
2

Tanda vital:
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 96 x/mnt, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/mnt
Suhu : 36,7C
Kepala:
Ekspresi : Normal
Muka : Simetris kanan = kiri
Deformitas : Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata:
Eksoptalmus/Enoptalmus (-)
Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Kelopak mata : edema palpebra +/+
Konjungtiva : Anemia (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : isokor, diameter 2,5mm
Gerakan : ke segala arah
Telinga:
Tophi : (-)
Pendengaran : tidak ada kelainan
Nyeri tekan prosessus mastoideus : (-)
Hidung:
Epistaksis (-), Sekret (-)
Mulut:
Bibir : Kering (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi : Perdarahan (-)
Tonsil : T1-T1
Farings : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor(-)
Leher:
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH
2
O
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada:
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Bentuk : Normochest
Pembuluh darah : Peteki (-)
Buah dada : Simetris kiri=kanan
Sela iga : tidak ada pelebaran
Paru
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar : ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan : vertebra thorakal VIII
Batas paru belakang kiri : vertebra thorakal X
Auskultasi : BP: vesikuler
Bunyi Tambahan : ronkhi +/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kiri: Linea midclavikularis kiri
Batas kanan : Linea parasternalis kanan
Batas atas : ICS III kiri
Auskultasi : BJ I/II murni, reguler
Bunyi tambahan : Tidak Ada
Punggung
Inspeksi : Scoliosis (-)
Palpasi : Gibbus (-)
Nyeri ketok :(-)
Auskultasi : Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Perut
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, distended (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+), ascites (+) undulasi(+)
Palpasi : Massa tumor (-)
Limpa : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Alat kelamin :
Edema labia mayora (+)
Anus dan rectum: (RT)
Sfingter mencekik, mukosa licin, ampulla berisi feces,
MT (-)/NT (-)
Handscoen: lendir (-), darah (-), feces (+) warna
kuning
Anggota gerak:
Edema pretibial dan dorsum pedis dextra dan sinistra
Laboratorium
Pemeriksaan / Tanggal
Nilai Normal 01/04/13 03/04/13 10/04/13
WBC
PLT
Prot
LED
Hb
Alb
Chol
TG
Ur
Cr
SGOT
SGPT
3,5-10 x10^3
150-400 x10^6
6,6-8,7
(p) < 20
12-18
3,5-5
200
200
10-50
<1,3
<38
<41
9,19
351.000
4,2

9,0
2,2
265
281
114
2,5
10









100
1,6
10
5.500
243.000
3,9

9,9
2,0
187
244
94
0,3
Urine:
Blood
Prot
Leuco
Eritrosit
Sedimen Epitel
Protein Esbach

Negatif
Negatif
Negatif
<5

Negatif

+++++(250)
++++ (500)
++ (100)
Penuh
5-7













4 g/l (vol
1000cc)
USG Abdomen
- Tampak echo cairan bebas pada cavum
peritoneum
- Kesan : Ascites



Foto Thorax PA
- Perselubungan Homogen pada hemithorax
kanan setinggi Intercostal VII-VIII belakang
yang menutupi batas jantung kanan, sinus dan
diafragma kanan.
- Kesan : Efusi Pleura dextra

Pemeriksaan EKG
Perempuan 28 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
bengkak pada seluruh tubuh. Dialami sejak 1 bulan
yang lalu, awalnya bengkak pada mata dan perut
kemudian diikuti bengkak pada kaki dan wajah. Bengkak
semakin lama semakin besar dan membuat pasien
merasa sesak. Pasien merasakan nyeri perut terutama di
daerah epigastrium. BAK: lancar, warna kuning dengan
volume +- 1000cc per 24 jam, tidak ada nyeri saat
berkemih, BAB : pada saat ini lancar, konsistensi biasa,
warna cokelat. Sebelumnya tidak ada riwayat hipertensi,
penyakit diabetes mellitus dan riwayat penyakit jantung.
Riwayat minum obat-obatan juga tidak ada. .
Resume
Dari pemeriksaan fisis didapatkan
gambaran umum : Sakit sedang /gizi
baik/Composmentis. Tanda vital: TD
= 150/90 mmHg; N = 96 x/i; P = 24
x/i; S = 36,7
o
C. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan edema palpebra,
asites,edema labia Mayora, edema
pretibialis di kedua tungkai dan juga
edema dorsum pedis di kedua
tungkai pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan WBC : 9,9 x
10
3
/uL, RBC : 3,33 x 10
6
/uL, HGB : 9,0 g/dl, PLT : 351 x
10
3
/uL, Ht : 26,5 %, MCV : 79,6 MCH : 27,0 dan
MCHC : 34,0 Ureum : 114, Kreatinin : 2,5. Pada
pemeriksaan kolesterol darah ditemukan Kolesterol
total : 265 mg/dl, Kolesterol HDL : 34 mg/dl, Kolesterol
LDL : 174 mg/dl, dan Trigliserida : 281 mg/dl . Pada
pemeriksaan Elektrolit didapatkan Natrium : 131,
Kalium : 4,9 dan Klorida : 113.Pada pemeriksaan
Protein Esbach ditemukan : 4gr/L (Vol 1000cc).Pada
pemeriksaan urine juga ditemukan urine berwarna
kuning tua, protein : 500/++++, glukosa : normal, blood
: 250/+++++, sedimen eritrosit : penuh, sedimen
leukosit : 7-10, dan sedimen epitel sel : 5-7.
Sindrom
Nefrotik
Efusi Pleura
Dextra
Diagnosis
sementara
Penatalaksanaan
Diet ( rendah garam, rendah lemak , protein
cukup 0,8gr/kgBB/hari)
Albumin 3x2
simvastatin 20 mg 1x1
Furosemid 1 mg / 12 jam
captopril 12,5 mg 2 x 1
Simptomatik
Metilprednisolon 16mg 2-0-0
Kausatif
Diskusi
Karakteristik
Proteinuria
( urine
protein loss
> 2 gm/day )
Hypo-
Albuminemia
( serum
albumin <
2.5 gm/dL )
HiperLipidemia
Edema
Etiologi
Sindrom nefrotik primer
glomerulonefritis lesi minimal (GNLM)
glomerulosklerosis fokal (GSF)
glomerulonefritis membranosa (GNMN)
glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP)
glomerulonefritis proliferatif lain
Sindrom nefrotik sekunder
infeksi (HIV, hepatitis virus B dan C, sifilis)
keganasan (adenokarsinoma paru, limfoma hodgkin)
penyakit jaringan penghubung (SLE, artritis reumatoid)
efek obat dan toksin (NSAID, preparat emas, penisilinamin)
lain lain (diabetes Melitus, pre-eklamsia)
Patofisiologi
size barrier
charge barrier
Barrier pada membran
basal glomerulus Terganggu
Pada endotel kapiler glomerulus
membran basal
Hilangnya muatan negatif
tertarik keluar

albumin yang bermuatan
negatif
Selektif : molekul kecil (albumin)
non-selektif : molekul besar (imunoglobulin)
Proteinuria
Edema
Hipoalbuminemia
Patofisiologi
Teori Underfill
Hipoalbu
minemia
penurunan tekanan
onkotik
cairan IV
interstisium
edema
hipovole
mia
Aktivasi RAAS &
ADH (ginjal)
retensi Na & air
Hipertensi
Overfill
Defek renal
fungsi eksresi
natrium
(nefron distal)
Retensi Na
Cairan
Ekstrseluler
edema
Patofisiologi
hipoalbuminemia
Hepar
berKompensasi
Albumin
VLDL
LDL
Meningkat
apolipoprotein
plasma
lipoprotein
lipase
Terganggu akibat
hipoalbumin
Patogenesis Lupus Nefritis yang bisa
terjadi SN
Peningkatan aktivitas sel-T dan sel-B
Peningkatan auto antibodi (DNA dan anti-
dna).
Membentuk kompleks imun
Dengan neukloesom (dna-histon), kromatin1q,
laminin, R0(SS-A), ubikuitin, dan ribosom
Membuat deposit sehingga terjadi
kerusakan jaringan
Letak deposit kompleks imun Gambaran
klinis kerusakan glomerulus

Deposit pada mesangium dan subendotel ( proksimal
terhadap membran basalis glomerulus ) akses dengan
pembuluh darah. influks sel netrofil dan sel
mononuklear.
pada gambaran sedimen urin didapatkan eritrosit, lekosit, slinder sel
dan granula.
Sedangkan deposit pada subepitel tidak mempunyai
hubungan dengan pembuluh darah kerana
dipisahkanoleh membranosa
secara klinis hanya memberikan gejala proteinuria.
Manifestasi Klinik
Edema :
Mata, extremitas bawah pitting udem
Dislipidemia
Ascites /effusi pleura
Berkurangnya output urin
Anorexia
Nyeri Abdomen
Diarrhea
Pemeriksaan Tambahan
Protein Esbach Ureum/Creatinin Profil lipid
Elektrolit Albumin Foto thorax
EKG USG abdomen
Diagnosa
Anti
dsDNA
Biopsi
Ginjal
Penanganan
Protein sedang (0,6-0,8 g/kgBB/hari)+eksresi prot
Restriksi garam
kolestrol
Diet
Deuretik
ACE-I
Terapi hiperlipidemia
Simtomatik
Kortikosteroid
prednison 125 mg /2 hari (2 bulan) tapering off
prednisolon 1-1,5 mg/kg BB/hari (4 minggu) 1 mg/kg BB
alternating day (4 minggu)

Kausatif
Respon klinis terhadap kortikosteroid
Remisi lengkap,
Proteinuri minimal (< 200 mg/m/24 jam) selama 3 hari berturut-turut
Albumin serum >3 g/dl, kolesterol serum < 300 mg/dl
Diuresis lancar
Edema hilang
Remisi parsial
Proteinuri 200-350 mg/m/24jam
Albumin serum >2,5 g/dl, kolesterol serum <350 mg/dl
Diuresis kurang lancar
Masih edema.
Resisten.
Klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau perbaikan
setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid.
Respon terapi
Relaps
proteinuria 2+ atau proteinuria > 400 mg/m/24jam
selama 3 hari berturut-turut. Sebelumnya pernah
mengalami remisi.
Diberikan prednison dosis penuh sampai remisi
(maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednison
dosis alternating selama 4 minggu.
Relaps frekuen
Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons
awal / 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan.
Pertahankan steroid alternating 0,1-0,5 mg/kg/hari
selama 3-6 bulan, kemudian diturunkan.
Respon terapi
Dependen steroid
2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau
dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.
Setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan
dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan
perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak
menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/ kgBB alternating(dosis
threshold)
Pengobatan SN resisten steroid (SNRS)
Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60
mg/m2/hari selama 4 minggu, sampai sekarang belum memuaskan
Biopsi ginjal CPA memberikan hasil yang lebih baik bila hasil biopsi
ginjal menunjukkan SNKM daripada GSFS.
Dapat juga diberikan siklosporin, metilprednisolon, dan obat
imunosupresif lainnya
Komplikasi
Penyakit Ginjal
Kronik (CKD)
Infeksi sekunder
Tromboemboli
Gangguan
keseimbangan
hormon dan
mineral
Prognosis
Prognosis makin baik jika
dapat didiagnosis dan
diberikan Pengobatan segera
Prognosis minimal lesion
lebih baik daripada
golongan lainnya
Hipertensi darurat
Hipertensi darurat (emergency hypertension) :
kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180
mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan
kerusakan organ target yang bersifat progresif,
sehingga tekanan darah harus diturunkan segera,
dalam hitungan menit sampai jam.
Tingginya tekanan darah untuk dapat
dikategorikan sebagai hipertensi darurat tidaklah
mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia
memakan patokan >220/140.
Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat
Biasa Mendesak
Tekanan darah (mmHg) > 180/110 > 180/110 > 220/140
Gejala Sakit kepala, kecemasan;
sering kali tanpa gejala
Sakit kepala hebat, sesak
napas
Sesak napas, nyeri dada, nokturia,
dysarthria, kelemahan, kesadaran
menurun
Pemeriksaan Tidak ada kerusakan organ
target, tidak ada penyakit
kardiovaskular
Kerusakan organ
target;muncul klinis
penyakit kardiovaskuler,
stabil
Ensefalopati, edema paru, insufisiensi
ginjal, iskemia jantung
Terapi Awasi 1-3 jam;
memulai/teruskan obat oral,
naikkan dosis
Awasi 3-6 jam; obat oral
berjangka kerja pendek
Pasang jalur IV, periksa laboratorium
standar, terapi obat IV
Rencana Periksa ulang dalam 3 hari Periksa ulang dalam 24 jam Rawat ruangan/ICU
Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi


Terima
Kasih