Anda di halaman 1dari 50

Lampiran 1

Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013


Tanggal : 11 Februari 2013

DAFTAR PENERIMA SURAT
1. Gubernur Aceh
2. Gubernur Sumatera Utara
3. Gubernur Sumatera Barat
4. Gubernur Riau
5. Gubernur Jambi
6. Gubernur Sumatera Selatan
7. Gubernur Bengkulu
8. Gubernur Lampung
9. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
10. Gubernur Kepulauan Riau
11. Gubernur DKI Jakarta
12. Gubernur Jawa Barat
13. Gubernur Jawa Tengah
14. Gubernur Di Yogyakarta
15. Gubernur Jawa Timur
16. Gubernur Banten
17. Gubernur Bali
18. Gubernur NTB
19. Gubernur NTT
20. Gubernur Kalimantan Barat
21. Gubernur Kalimantan Tengah
22. Gubernur Kalimantan Selatan
23. Gubernur Kalimantan Timur
24. Gubernur Sulawesi Utara
25. Gubernur Sulawesi Tengah
26. Gubernur Sulawesi Selatan
27. Gubernur Sulawesi Tenggara
28. Gubernur Gorontalo
29. Gubernur Sulawesi Barat
30. Gubernur Maluku
31. Gubernur Maluku Utara
32. Gubernur Papua Barat
33. Gubernur Papua







Lampiran 2
Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013
Tanggal : 11 Februari 2013


DAFTAR PENERIMA TEMBUSAN SURAT
I. Kepala Bappeda Provinsi
1. Kepala Bappeda Provinsi Aceh
2. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Bappeda Provinsi Riau
5. Kepala Bappeda Provinsi Jambi
6. Kepala Bappeda Provinsi Sumatera Selatan
7. Kepala Bappeda Provinsi Bengkulu
8. Kepala Bappeda Provinsi Lampung
9. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Bangka Belitung
10. Kepala Bappeda Provinsi Kep. Riau
11. Kepala Bappeda Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Tengah
14. Kepala Bappeda Provinsi Di Yogyakarta
15. Kepala Bappeda Provinsi Jawa Timur
16. Kepala Bappeda Provinsi Banten
17. Kepala Bappeda Provinsi Bali
18. Kepala Bappeda Provinsi NTB
19. Kepala Bappeda Provinsi NTT
20. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Barat
21. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Tengah
22. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Selatan
23. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur
24. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Utara
25. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tengah
26. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Selatan
27. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Tenggara
28. Kepala Bappeda Provinsi Gorontalo
29. Kepala Bappeda Provinsi Sulawesi Barat
30. Kepala Bappeda Provinsi Maluku
31. Kepala Bappeda Provinsi Maluku Utara
32. Kepala Bappeda Provinsi Papua Barat
33. Kepala Bappeda Provinsi Papua





II. Para Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan perumahan dan
kawasan permukiman
1. Kepala Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Provinsi Aceh
2. Kepala Dinas Penataan Ruang dan Permukiman Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Prasarana Jalan, Tata Ruang, dan Permukiman Provinsi
Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Riau
5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Riau
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jambi
8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bengkulu
10. Kepala Dinas Pengairan dan Permukiman Provinsi Lampung
11. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Permukiman Provinsi Banten
12. Kepala Dinas Perumahan dan Gedung Pemerintah Daerah DKI Jakarta
13. Kepala Dinas Permukiman dan Perumahan Provinsi Jawa Barat
14. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah
15. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan, dan Sumber Daya Mineral
Provinsi D.I. Yogyakarta
16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Jawa Timur
17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali
18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat
19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur
20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Barat
21. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah
22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur
23. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Selatan
24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Utara
25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tengah
26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Gorontalo
27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Barat
28. Kepala Dinas Tata Ruang dan Permukiman Provinsi Sulawesi Selatan
29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara
30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku Utara
31. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kependudukan, Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi Papua
Barat
33. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Kependudukan Provinsi Papua



Lampiran 3
Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013
Tanggal : 11 Februari 2013



Rencana Prioritas Kegiatan dan Lokasi
Pembangunan Perumahan dan Kawasan Permukiman
Tahun 2014

Provinsi:......................................................


A. ISU DAN PERMASALAHAN
1. ........
2. ........
3. ........
4. dst
(Uraian mengenai isu dan permasalahan yang dihadapi di bidang perumahan dan
kawasan permukiman )

B. PRIORITAS PEMBANGUNAN PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
TAHUN 2014

NO. KEGIATAN LOKASI
SASARAN/
TARGET
PENDANAAN
KEBUTUHAN SUMBER
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.


Keterangan:
(2) Uraian mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan baik yang didanai melalui APBD
maupun usulan untuk didanai melalui APBN
(3) Lokasi pelaksanaan kegiatan (Kabupaten/Kota)
(4) Jumah target penanganan (jumlah unit)
(5) Kebutuhan pendanaan
(6) Sumber pendanaan: (APBD/APBN/PHLN)



Lampiran 4
Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013
Tanggal : 11 Februari 2013



Rekapitulasi Usulan Kegiatan
Pembangunan Perumahan Dan Kawasan Permukiman
Tahun 2014

Provinsi:......................................................

NO.
KABUPATEN/
KOTA
PERUMAHAN FORMAL PENGEMBANGAN KAWASAN PERUMAHAN SWADAYA
PEMBIAYAAN
PERUMAHAN
TOTAL PEMBANGUNAN
RUSUNAWA
PEMBANGUNAN RUMAH
KHUSUS
PEMBANGUNAN RUMAH
MURAH
PSU KAWASAN
PERUMAHAN DAN
PERMUKIMAN
PENANGANAN KUMUH
PEMBANGUNAN BARU
PERUMAHAN SWADAYA
PENINGKATAN
KUALITAS PERUMAHAN
SWADAYA
PSU PERUMAHAN
SWADAYA
PEMBANGUNAN RUMAH
SEJAHTERA UNTUK
PNS/MBR
TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN TARGET ANGGARAN
TB RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA UNIT RP. JUTA RP. JUTA









































Lampiran 5
Surat No. : 42/M/UM.02.03/02/2013
Tanggal : 11 Februari 2013













FORM USULAN KEGIATAN
TAHUN 2014:

A. USULAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA
B. USULAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN
RUMAH MURAH
C. USULAN BANTUAN STIMULAN PSU
D. USULAN BANTUAN STIMULAN PENANGANAN
LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
KUMUH BERBASIS KAWASAN (PLP2K-BK)
E. USULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN
SWADAYA
F. RENCANA PRIORITAS PEMBANGUNAN
PERUMAHAN PNS MBR LAINNYA DAN BURUH
PABRIK/PEKERJA PABRIK MELALUI KPR FLPP





KOP SURAT

Nomor : nama kota, tanggal,bulan, tahun
Lampiran : ....
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang
pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah,
mahasiswa, prajurit TNI/POLRI, pekerja, PNS, dan santri di seluruh Indonesia, bersama ini kami
mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta
kelengkapannya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.






* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor/Ketua Yayasan;
5. Pimpinan Badan Usaha;
6. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait.


LAMPIRAN 5A
Form 1
Hormat Kami

(Ttd dan cap)


--------------------------------- **)




KOP SURAT


SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
No. ......................................

Kepada Yth.
Deputi Bidang Perumahan Formal
Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan


Dengan Hormat,

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............
Bertindak atas nama
Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI..............................................................................................
* ) POLRI..........................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...........................................
* ) Pendidikan Tinggi ................
* ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............................................
Alamat : ......
..................................................................................................................
Telepon : .............
Fax : .........

Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu:
1. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat
pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati;
2. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan; dan
3. dukungan dari Kementerian Pertahanan, Kepolisian RI, Kementerian Pendidikan Nasional,
Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat
eselon I yang membidangi /terkait.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi
persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun





* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. DIrjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
LAMPIRAN 5A
Form 2


(Ttd dan cap)


--------------------------------- **)


6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.




KOP SURAT


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............

Bertindak atas nama
Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...............................................................................................
* ) POLRI..........................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............................................
* ) Pendidikan Tinggi ...........
*) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.............................................
*) Istitusi/Badan Usaha...................................................................................
Alamat : ......
.............................................................................................................................
Telepon : .............
Fax : .........

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi,
yang telah ditentukan terdiri dari:
1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan;
2. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun;
3. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan;
4. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan
usulan badan pengelola, struktur badan pengelola, dan rencana biaya pengelolaan);
5. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah)
kabupaten/kota;
6. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan;
7. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan; dan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-
baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun




* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional *;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.


LAMPIRAN 5A
Form 3

(Ttd, cap dan materai)


--------------------------------- **)



**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.







KOP SURAT


SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN
No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............

Bertindak atas nama
Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.........................................................................................
* ) POLRI....................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.....................................
* ) Pendidikan Tinggi ......
*) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren......................................
Alamat : .......................................................................................
Telepon : .................
Fax : .........

Dengan ini menyanggupi :
1. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:
a. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun;
b. bersedia untuk penyambungan listrik, air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya
penyambungannya;
c. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan
d. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum.
2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan
Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:
a. kemudahan dalam proses perizinan/IMB;
b. penyediaan prasarana, sarana dan utilitas; dan
c. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik, jaringan air minum dan jaringan
komunikasi.
Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun





* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.
.

LAMPIRAN 5A
Form 4

(Ttd, cap dan materai)

--------------------------------- **)



**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.








SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Sasaran

BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT
2.1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/
badan usaha)
a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,
dan ekonomi)
b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/
yayasan/badan usaha)
c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja
umum/pekerja khusus
d) luas cakupan wilayah pelayanan
e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan
2.2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran)
a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran
b) identitas calon penghuni
c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat
BAB III
GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN
3.1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa
3.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa
BAB IV


GAMBARAN KONDISI EXISTING
4.1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan
4.2. Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa
4.3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa
4.4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa
BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA
5.1. Rencana Induk Pengembangan
5.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa
BAB VI RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA
6.1. Badan / Unit Pengelola
6.2. Struktur Badan Pengelola.
6.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok
sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).
6.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan
Pemeliharan Rutin)
BAB VIII PENUTUP


LAMPIRAN 5A
Form 5






KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

I. Sasaran:
Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki
Rumah Layak Huni (PNS, TNI, Polisi, Pekerja, Mahasiswa, Santri dan Umum)
II. Persyaratan Teknis
1. Kriteria Lokasi:
a. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan
dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait;
b. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga,
yayasan, BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan;
c. bebas dari bencana banjir dan longsor;
d. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat;
e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter);
f. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau;
dan
g. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan.

2. Kriteria Pemilikan Tanah:
a. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa dengan luas yang
cukup sesuai design bangunan dan mampu mendukung beban bangunan;
b. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan
tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik, GHB, HPL atau Hak Pakai maupun
akta lainnya yang sah);
c. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa; dan
d. kondisi tanah rata, kering dan siap bangun.

III. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:
a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau
Double Loaded Coridor
b. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai
c. Pondasi Dangkal atau Dalam
d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit
e. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett)
f. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal
g. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai
h. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi
Transportasi Vertikal menggunakan Tangga






LAMPIRAN 5A
Form 6







KOP SURAT

Nomor : nama kota, tanggal,bulan, tahun
Lampiran : ....
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang
pembangunan Rumah Susun Sewa yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah,
mahasiswa, prajurit TNI/POLRI, pekerja, PNS, dan santri di seluruh Indonesia, bersama ini kami
mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Susun Sewa.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta
kelengkapannya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.






* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor/Ketua Yayasan;
5. Pimpinan Badan Usaha;
6. Pimpinan Kementerian/Lembaga terkait.


LAMPIRAN 5A
Form 1
Hormat Kami

(Ttd dan cap)


--------------------------------- **)




KOP SURAT


SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
No. ......................................

Kepada Yth.
Deputi Bidang Perumahan Formal
Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan


Dengan Hormat,

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............
Bertindak atas nama
Nama Lembaga : * ) Kemhan/TNI..............................................................................................
* ) POLRI..........................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota...........................................
* ) Pendidikan Tinggi ................
* ) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren............................................
Alamat : ......
..................................................................................................................
Telepon : .............
Fax : .........

Dengan ini menyatakan akan melengkapi surat dukungan sebagaimana yang dipersyaratan yaitu:
1. dukungan dari Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten/kota) yang dibuktikan dengan surat
pernyataan yang ditandatangani oleh Gubernur/Walikota/Bupati;
2. dukungan dari Dinas Teknis kabupaten/kota yang membidangi perumahan; dan
3. dukungan dari Kementerian Pertahanan, Kepolisian RI, Kementerian Pendidikan Nasional,
Kementerian Agama yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani pejabat
eselon I yang membidangi /terkait.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi
persyaratan usulan pembangunan Rumah Susun Sewa.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun





* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. DIrjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
LAMPIRAN 5A
Form 2


(Ttd dan cap)


--------------------------------- **)


6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.

**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.




KOP SURAT


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............

Bertindak atas nama
Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI...............................................................................................
* ) POLRI..........................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota............................................
* ) Pendidikan Tinggi ...........
*) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren.............................................
*) Istitusi/Badan Usaha...................................................................................
Alamat : ......
.............................................................................................................................
Telepon : .............
Fax : .........

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Administrasi,
yang telah ditentukan terdiri dari:
1. surat pernyataan kepemilikan dan penguasaan lahan;
2. surat pernyataan menyediakan dan menyerahkan lahan dalam kondisi siap bangun;
3. surat pernyataan bersedia memberikan jaminan tidak mengalih-fungsikan bangunan;
4. surat pernyataan bersedia menerima dan mengelola Rumah Susun Sewa (dilengkapi dengan
usulan badan pengelola, struktur badan pengelola, dan rencana biaya pengelolaan);
5. surat pernyataan lokasi sesuai dengan master plan/RTRW (Rencana Tata Ruang Wilayah)
kabupaten/kota;
6. surat pernyataan tidak merubah lokasi dari yang telah ditetapkan;
7. surat pernyataan tidak merubah disain dari yang telah ditetapkan; dan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebaik-
baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun




* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional *;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.


LAMPIRAN 5A
Form 3

(Ttd, cap dan materai)


--------------------------------- **)



**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.







KOP SURAT


SURAT KESANGGUPAN PENYERTAAN
No. ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ..............
Jabatan : ..............

Bertindak atas nama
Nama Lembaga : *) Kemhan/TNI.........................................................................................
* ) POLRI....................................................................................................
* ) Lembaga Pemerintah Kabupaten dan Kota.....................................
* ) Pendidikan Tinggi ......
*) Pendidikan Berasrama/Pondok Pesantren......................................
Alamat : .......................................................................................
Telepon : .................
Fax : .........

Dengan ini menyanggupi :
1. Penyertaan dalam Bantuan Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:
a. bersedia untuk menyediakan lahan siap bangun;
b. bersedia untuk penyambungan listrik, air minum dan jaringan komunikasi beserta biaya
penyambungannya;
c. bersedia menyiapkan /menyediakan meubeler; dan
d. bersedia menyediakan /menyiapkan dukungan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum.
2. Mengupayakan Kesanggupan Penyertaan dari Pemerintah Daerah dalam Bantuan
Pembangunan Rumah Susun Sewa, terdiri dari:
a. kemudahan dalam proses perizinan/IMB;
b. penyediaan prasarana, sarana dan utilitas; dan
c. kemudahan dan fasilitasi penyambungan jaringan listrik, jaringan air minum dan jaringan
komunikasi.
Demikian Surat Kesanggupan Penyertaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun





* (Coret Yang Tidak Perlu)

Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Dirjen Kuathan, Kementerian Pertahanan*;
4. Assarpras Mabes POLRI *;
5. Gubernur/Bupati/Walikota*;
6. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional;
7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama*;
8. Direktur Pondok Pesantren, Ditjen Pendidikan Islam, Kemenag*.
.

LAMPIRAN 5A
Form 4

(Ttd, cap dan materai)

--------------------------------- **)



**) Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
1. Menteri Pertahanan;
2. Kepala Kepolisian RI;
3. Gubernur/Bupati/Walikota;
4. Rektor untuk Perguruan Tinggi Negeri;
5. Rektor dan Ketua Yayasan untuk Perguruan Tinggi Swasta;
6. Ketua Lembaga/Yayasan untuk Pendidikan Berasrama/Pimpinan Pondok Pesantren.








SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Sasaran

BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT
2.1. Data Umum Penerima Bantuan (instansi atau institusi/yayasan/lembaga/
badan usaha)
a) gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,
dan ekonomi)
b) akte pendirian dan struktur organisasi (bagi institusi/lembaga/
yayasan/badan usaha)
c) jumlah MBR/PNS/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Mahasiswa/Santri/pekerja
umum/pekerja khusus
d) luas cakupan wilayah pelayanan
e) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan
2.2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran)
a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran
b) identitas calon penghuni
c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat
BAB III
GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN
3.1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah susun sewa
3.2. kebutuhan bantuan bangunan rumah susun sewa
BAB IV


GAMBARAN KONDISI EXISTING
4.1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan
4.2. Aksesbilitas Lokasi untuk bangunan rumah susun sewa
4.3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa
4.4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah susun sewa
BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN
PEMBERDAYAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA
5.1. Rencana Induk Pengembangan
5.2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah susun sewa
BAB VI RENCANA PENGELOLAAN BANGUNAN RUMAH SUSUN SEWA
6.1. Badan / Unit Pengelola
6.2. Struktur Badan Pengelola.
6.3. Penentuan besarnya tarif sewa (didasari atas kemampuan kelompok
sasaran calon penerima manfaat dalam membayar sewa).
6.4. Dana untuk Pengelolaan (Dana Opersional dan
Pemeliharan Rutin)
BAB VIII PENUTUP


LAMPIRAN 5A
Form 5






KRITERIA PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUN SEWA

I. Sasaran:
Mayarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang belum mampu untuk membeli/memiliki
Rumah Layak Huni (PNS, TNI, Polisi, Pekerja, Mahasiswa, Santri dan Umum)
II. Persyaratan Teknis
1. Kriteria Lokasi:
a. sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota dinyatakan
dengan surat keterangan dari SKPD/Dinas Teknis terkait;
b. sesuai dengan masterplan kawasan yang sudah ditetapkan oleh pimpinan lembaga,
yayasan, BUMN/D dan koperasi calon penerima bantuan;
c. bebas dari bencana banjir dan longsor;
d. dekat dengan pusat kegiatan penerima manfaat;
e. tersedia jalan akses dengan lebar jalan sekurang-kurangnya 6 m (enam meter);
f. tersedia sumberdaya air minum dan sumberdaya listrik dengan jarak yang terjangkau;
dan
g. memperhitungkan daya tampung dan daya dukung tanah dan lingkungan.

2. Kriteria Pemilikan Tanah:
a. tanah yang diperlukan untuk membangun 1 tower rumah susun sewa sekurang-
kurangnya 3000 m
2
berbentuk persegi dengan lebar sekurang-kurangnya 35 m;
b. status hukum kepemilikikan harus jelas dan jenis hak atas tanahnya dibuktikan dengan
tanda bukti penguasaan yang sah (sertifikat hak milik, GHB, HPL atau Hak Pakai maupun
akta lainnya yang sah);
c. jenis tanah merupakan tanah keras dan tidak merupakan tanah rawa; dan
d. kondisi tanah rata, kering dan siap bangun.

III. Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:
a. Pembangunan bangunan rumah susun sewa dengan tipologi Single Loaded Coridor atau
Double Loaded Coridor
b. Ketinggian Bangunan Maksimal 5 (lima) Lantai
c. Pondasi Dangkal atau Dalam
d. Jumlah Unit/Tower +100 Unit
e. Luas Lantai/Unit Hunian 28 m2 s/d 36 m2 (Nett)
f. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal
g. Luas Lantai untuk Publik/Semi Publik > 35 % Luas Lantai
h. Lantai Dasar sebagian untuk Fungsi Sarana Sosial/Umum/Ekonomi
Transportasi Vertikal menggunakan Tangga







LAMPIRAN 5A
Form 6






SISTEMATIKA PROPOSAL/USULAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Sasaran
BAB II DATA UMUM PENERIMA BANTUAN DAN PENERIMA MANFAAT
1. Data Umum Penerima Bantuan
a. gambaran umum calon penerima bantuan (administrasi wilayah, sosial,
dan ekonomi)
b. jumlah MBR
c. luas cakupan wilayah pelayanan
d. rencana kebutuhan hunian dan pengembangan
2. Data Umum Penerima Manfaat (kelompok sasaran)
a) jumlah kebutuhan rumah sesuai kelompok sasaran
b) identitas calon penghuni
c) penghasilan rata-rata calon penerima manfaat
BAB III GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN
1. alokasi luas tanah calon lokasi pembangunan rumah
2. kebutuhan bantuan bangunan rumah
BAB IV GAMBARAN KONDISI EXISTING
1. Gambaran Kondisi Lingkungan kampus/komplek /kawasan
2. Aksesibilitas Lokasi untuk bangunan rumah ...
3. Fasilitas umum dan Sosial di Sekitar lokasi bangunan rumah ...
4. Kondisi infrastruktur di sekitar lokasi bangunan rumah ...
BAB V GAMBARAN RENCANA INDUK PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
BANGUNAN RUMAH ...
1. Rencana Induk Pengembangan
2. Rencana Pemberdayaan bangunan rumah
BAB VI RENCANA PENGELOLAAN / PEMANFAATAN BANGUNAN RUMAH ...
1. Badan / Unit Pengelola
2. Struktur Badan Pengelola.
3. Dana untuk Pengelolaan (Dana Operasional dan Pemeliharan Rutin)






LAMPIRAN 5B
Form 1







Daftar Kelengkapan Usulan Pembangunan Rumah Khusus dan Rumah Murah
1 Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah (Prov/Kab/Kota) kepada Menpera
2 Proposal Pembangunan (Gambaran umum institusi pemohon, kondisi geografis, ekonomi,
demografi, perumahan, latar belakang kebutuhan, rencana pemanfaatan, usulan lokasi, dll)
3 Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan lahan, menyediakan lahan siap bangun, tidak
alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan), bersedia mengelola, melakukan penghijauan dan
penataan lingkungan)
4 Surat Kesanggupan (Mengurus IMB, menyediakan biaya sambungan air dan listrik,
dukungan PSU, menyediakan meubeuler)
5 Surat Dukungan (Dari Pemprov, Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan Pengurusan
IMB/perijinan, PSU)
6 Fotokopi Rencana Tata Ruang Wilayah / Master Plan / Peta Lokasi usulan lokasi
pembangunan
7 Fotokopi bukti kepemilikan lahan / sertifikat

Lainnya yang dianggap perlu (foto-foto, dll)

LAMPIRAN 5B
Form 2



KRITERIA PENERIMA BANTUAN
PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS DAN RUMAH MURAH

1. Rumah Khusus
Sasaran:
CQISEM/P (Custom, Quarantina, Immigration, Security, Education, Medic/Paramedic)
seperti Petugas Pengaman Perbatasan (TNI/POLRI), Petugas Kesehatan, Pengajar Tingkat
Dasar dan Menengah, Petugas Mercusuar, Petugas Perbatasan Lainnya.

Syarat Administrasi Syarat Teknis
Surat Permohonan (Dari Kepala Daerah
(Prov/Kab/Kota), Menhankam, Kapolri,
dilampiri Proposal)
Surat Pernyataan (Legalitas kepemilikan
lahan, menyediakan lahan siap bangun, tidak
alihkan fungsi (Tanah dan Bangunan),
bersedia mengelola, melakukan penghijauan
dan penataan lingkungan)
Surat Kesanggupan (Mengurus IMB,
menyediakan biaya sambungan air dan listrik,
dukungan PSU, menyediakan meubeuler)
Surat Dukungan (Dari Pemprov,
Pemkab/Pemkot terkait Kemudahan
Pengurusan IMB/perijinan, PSU)
Kriteria Lokasi:
a. Peruntukan sesuai dengan
RTRW/RDTRK Kabupaten/Kota atau
masterplan
b. Kemudahan Aksesibilitas Infrastruktur
(Jalan, Air Bersih dan Sumber Daya
Listrik)
c. Tidak berada di Lokasi rawan bencana
d. Diutamakan di daerah perbatasan antar
negara.
Kriteria Pemilikan Tanah:
a. Tanah Rata dan Kering
b. Tanah Siap Bangun (Clean and Clear)
c. Tanah dimiliki dan dikuasai oleh
Pemda/ Instansi Pemerintah

Tipikal Rancang Bangun Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:
a. Pembangunan Rumah Tapak berada dalam 1 hamparan/tidak berpencar
b. Tipologi Bangunan Tunggal atau Deret
c. Luas Lantai/Unit Hunian minimal 36 m2 (Nett)
d. Pondasi Dangkal
e. Toilet atau Dapur dapat Individual atau Komunal
f. Material Bangunan disesuaikan dengan Ketersediaan Material Setempat

2. Rumah Murah
Rumah
Murah
: Rumah Murah adalah rumah umum dengan luas lantai 36 m dengan harga jual
per unit Rp 25 juta, yang diperuntukan bagi masyarakat berpenghasilan
rendah dan kepemilikannya melalui Kredit/ Pembiayaan Pemilikan Rumah yang
didukung oleh bantuan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan serta tanpa
uang muka.
Diperlukan dukungan penyediaan tanah, perijinan, perpajakan, sertifikasi tanah
dan infrastruktur yang sepenuhnya dibantu oleh Pemerintah (Pusat dan
Daerah)
Sasaran : Masyarakat yang berpenghasilan maksimum Rp. 2.000.000,- / bln, terdiri atas
PNS, prajurit TNI, Polri, pekerja peserta Jamsostek, pelaku usaha mikro dan
menengah.
Kriteria : 1. berada pada peruntukan perumahan atau peruntukan perumahan
campuran sesuai dengan RTRW;
2. Tidak berada di Lokasi rawan bencana;
LAMPIRAN 5B
Form 3


Lokasi 3. Lahan clean and clear dengan status kepemilikan yang jelas;
4. Luas lahan cukup untuk minimal 300 unit rumah beserta prasarana, sarana
dan utilitas; apabila digabung dengan kawasan perumahan eksisting
sekurang-kurangnya cukup untuk 100 unit rumah.

Bantuan yang diberikan oleh Kemenpera:
Pembangunan prasarana, sarana dan utilitas perumahan dan kawasan permukiman.




KOP PEMERINTAH PROVINSI

Nomor : .................., ............. 20.....
Lampiran :

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat
Cq. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan
Gedung Kementerian Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah I No.1
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman
TA 20...., Provinsi .......

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman
bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.............,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kabupaten/kota dan lokasi yang
perlu mendapat bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman di
Provinsi.pada TA 20......., adalah sebagai berikut:
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan, yaitu:
- Usulan lokasi perumahan dan kawasan permukiman di kabupaten/kota
- Data pendukung pemerintah kabupaten/kota

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Gubernur Provinsi .




Tembusan Yth. :
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat;
2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Walikota/Bupati
4. Arsiparis.
LAMPIRAN 5C
Form 1


KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : .................., ............. 20.....
Lampiran :

Kepada Yth.
Gubernur ..
di
.

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman
TA 20...., Kabupaten/Kota .......

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman
bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.............,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan
dan Kawasan Permukiman TA 20, sebagai berikut:
- Lokasi ., oleh (di isi siapa pelakunya)
- Lokasi ., oleh (di isi siapa pelakunya)
- Lokasi ., oleh (di isi siapa pelakunya)
Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan, yaitu:
- Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi
- Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota
- Dokumen RP3KP, site plan (rencana tapak), dan DED
- Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan
PSU Perumahan dan Permukiman TA 20-
- Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang
- Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman
- Foto-foto dan data pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota .




Tembusan Yth. :
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat;
2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Arsiparis.
LAMPIRAN 5C
Form 2




KOP PELAKU PEMBANGUNAN

Nomor : .................., .. ........... 20.....
Lampiran :

Kepada Yth.
Walikota/Bupati
di
.

Perihal : Usulan Lokasi Bantuan PSU Perumahan dan Kawasan Permukiman
TA 20.... untuk perumahan

Dalam rangka mendukung pembangunan perumahan dan kawasan permukiman
bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) di kabupaten/kota.............,
bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan lokasi bantuan PSU Perumahan
dan Kawasan Permukiman TA 20, sebagai berikut:
- Lokasi ., unit rumah
- Lokasi ., unit rumah
- Lokasi ., unit rumah
Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan, yaitu:
- Data bantuan PSU perumahan dan kawasan permukiman per lokasi
- Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota
- Dokumen RP3KP, site plan (rencana tapak), dan DED
- Surat Pernyataan pemerintah daerah untuk mendukung pelaksanaan Stimulan
PSU Perumahan dan Permukiman TA 20-
- Surat pernyataan kesanggupan membangun dari Pengembang
- Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman
- Foto-foto dan data pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.
Direktur Utama
PT .



Tembusan Yth. :
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat;
2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Gubernur Provinsi
4. Arsiparis.
LAMPIRAN 5C
Form 3




SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG PERUMAHAN
..
PT.......................................

Dalam rangka pelaksanaan stimulan Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
Perumahan dan Kawasan Permukiman oleh Kementerian Perumahan Rakyat pada
Tahun Anggaran 2012, maka bersama ini, kami selaku Direktur
PT ...................... yang bergerak di bidang pembangunan perumahan ......................
dengan total luas lahan yang dimiliki*) ........ (..............................) hektar, yang
berlokasi di Desa/Kelurahan........................, Kecamatan .....................,
Kabupaten/Kota................., Provinsi.................., menyatakan akan/telahmembangun
...... (..........) unit rumah MBR (tipe 36) sampai dengan tahun 2013 serta menyatakan
akan memanfaatkan dukungan Kredit Pemilikan Rumah (KPR), dengan Fasilitas
Likuidasi Pembiayaan Perumahan (FLPP) di lokasi perumahan yang mendapatkan
Stimulan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum (PSU) Perumahan dan Kawasan
Permukiman dari Kementerian Perumahan Rakyat pada Tahun Anggaran 2012,
derta bersedia untuk diaudit. Apabila dalam waktu 6 (enam) bulan setelah perjanjian
kerja berakhir kami belum dapat menyelesaikan pembangunan rumah dan proses
KPR melalui FLPP, maka kami bersedia untuk mengembalikan selisih/sisa jumlah
unit target yang tidak tercapai dikali dengan biaya satuan PSU ditambah dengan
bunga.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

......................, ...................................
Yang Membuat Pernyataan
PT ..........................................



Nama Pembuat Pernyataan
Direktur

Materai
LAMPIRAN 5C
Form 4





KOP PEMERINTAH PROVINSI

Nomor : .................., ............. 20.....
Lampiran :

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat
Cq. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan
Gedung Kementerian Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah I No.1
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110


Perihal : Usulan Pemerintah Provinsi .. Untuk Lokasi bantuan
Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh
(PK)3-BK TA 2014


Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan khususnya perumahan untuk
masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi.......... kabupaten/kota, dan sesuai
dengan program kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan
Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian Perumahan
Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, bersama ini dengan hormat kami
sampaikan lokasi kabupaten/kota yang diusulkan sebagai lokasi bantuan
Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK,
sebagai berikut:
a. Penangangan pada Tahun Anggaran 2014
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
b. Penanganan pada Tahun Anggaran selanjutnya
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
- Lokasi . di Kabupaten/Kota .
Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan, yaitu:
- Usulan lokasi perumahan dan kawasan penanganan di kabupaten/kota
- Data pendukung pemerintah kabupaten/kota

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Gubernur Provinsi .






Tembusan Yth. :
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat;
2. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah, Kementerian Dalam Negeri;
4. Walikota/Bupati
5. Arsiparis.
LAMPIRAN 5D
Form 1



KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : .................., ............. 20.....
Lampiran :


Kepada Yth.
Gubernur ..
di
.

Perihal : Usulan Pemerintah Kabupaten/Kota .. Untuk Lokasi bantuan
Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh
(PK)3-BK TA 2014


Dalam rangka meningkatkan kawasan perumahan dan permukiman di lokasi..........
kabupaten/kota, dan sesuai dengan program kegiatan Peningkatan Kualitas
Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh
Kementerian Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, maka
bersama ini dengan hormat kami sampaikan lokasi bantuan Peningkatan Kualitas
Perumahan Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK di kabupaten/kota .
pada tahun anggaran 2014, sebagai berikut:
- Lokasi .
- Lokasi .
- Lokasi .
Terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen pendukung sebagai bahan
pertimbangan, yaitu:
- Usulan lokasi pemerintah kabupaten/kota.
- Kuesioner
- Kesesuaian dengan RTRW Kabupaten/Kota .
- Surat Keputusan Bupati/Walikota . tentang Penetapan Lokasi
Perumahan Kumuh Dan Permukiman Kumuh
- Surat Penyataan Bupati/Walikota tentang kesediaan bekerjasama pada
pelaksanaan kegiatan (PK)3-BK
- Peta lokasi lingkungan perumahan dan permukiman
- Foto-foto dan data pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.


Bupati/Walikota .





Tembusan Yth. :
1. Deputi Bidang Pengembangan Kawasan, Kementerian Perumahan Rakyat;
2. Arsiparis.
LAMPIRAN 5D
Form 2




KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Bentuk/struktur penulisan surat keputusan penetapan lokasi sebagai lingkungan
perumahan dan permukiman kumuh agar disesuaikan dengan format yang
berlaku di daerah. Namun demikian, dalam penulisan surat keputusan tersebut
perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut:
- Alasan pemilihan lokasi
- Kesediaan pengalokasian dana APBD
- Kesediaan memfasilitasi dan penyiapan rencana dan program yang
mendukung kegiatan penanganan lingkungan perumahan dan permukiman
kumuh
Berikut di bawah ini adalah contoh surat keputusan bupati/walikota yang
mengakomodasi materi pokok di atas:

KEPUTUSAN
BUPATI/WALIKOTA
NOMOR : / /2013
TENTANG
PENETAPAN
LOKASI LINGKUNGAN PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KUMUH
DI KABUPATEN/KOTA ..

Menimbang : dst (bentuk surat keputusan disesuaikan dengan model
surat keputusan yang berlaku di daerah), sebagai contoh:
a. bahwa pesatnya pertumbuhan penduduk terutama di
perkotaan, yang umumnya berasal dari urbanisasi tidak selalu
dapat diimbangi oleh kemampuan pelayanan kota sehingga
berakibat pada semakin meluasnya lingkungan perumahan dan
permukiman kumuh;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu kehidupan dan
kesejahteraan masyarakat, pemerintah dapat memberikan
bimbingan, bantuan dan kemudahan kepada masyarakat baik
dalam tahap perencanaan maupun dalam tahap pelaksanaan,
serta melakukan pengawasan dan pengendalian untuk
meningkatkan kualitas perumahan dan permukiman;
c. bahwa di kabupaten/kota masih terdapat lingkungan
perumahan dan permukiman kumuh yang kualitasnya semakin
menurun dan perlu segera ditangani;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan c perlu penetapan Keputusan
Bupati/Walikota . tentang Penetapan Lokasi Lingkungan
Perumahan dan Permukiman Kumuh di
Kabupaten/Kota...
e. dst






LAMPIRAN 5D
Form 3



Mengingat : dst, sebagai contoh:
a. Undang-Undang Republik Indonesia tentang Perumahan dan
Kawasan Permukiman;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 23 Tahun 1997
tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor: 68, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor: 3699);
c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 9 Tahun 2005
tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan Organisasi,
Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor:
62 Tahun 2005;
d. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: 187/M Tahun
2004, tentang Susunan Kabinet Indonesia Bersatu;
e. Dst

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : .. dst, sebagai contoh:
KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG LOKASI
PENETAPAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH DI
KABUPATEN/KOTA...
Kesatu : Lokasi-lokasi lingkungan perumahan dan permukiman kumuh
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan merupakan
lokasi yang benar-benar kumuh dan memerlukan penanganan
untuk peningkatan kualitas kehidupan dan penghidupan
masyarakat yang tinggal di lingkungan perumahan dan
permukiman tersebut;
Kedua : Pemerintah Kabupaten/Kota bersedia mengalokasikan dana
APBD untuk kelancaran pelaksanaan penanganan lingkungan
perumahan dan permukiman kumuh yang akan dilaksanakan
secara berkelanjutan mulai tahun anggaran 2014 sampai dengan
tuntasnya penanganan;
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah
Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau
kesalahan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
dan seterusnya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Bupati/Walikota




...........................




I. Lampiran : Keputusan Bupati/Walikota
II. Nomor :
III. Tanggal :
IV. Tentang : Penetapan Lokasi Lingkungan Perumahan dan Permukiman Kumuh di
Kabupaten/Kota


No. Lokasi Luas (Ha) Keterangan
1.
2.
3.
4.


Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Bupati/Walikota




...........................




KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Bentuk/struktur penulisan surat pernyataan agar disesuaikan dengan format
yang berlaku di daerah. Namun demikian, dalam penulisan surat pernyataan
tersebut perlu ditampung materi-materi pokok sebagai berikut:

SURAT PERNYATAAN
WALIKOTA/BUPATI..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan Peningkatan Kualitas Perumahan
Kumuh dan Permukiman Kumuh (PK)3-BK yang dilaksanakan oleh Kementerian
Perumahan Rakyat (Kemenpera) pada Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini
kami Pemerintah Kabupaten/Kota menyatakan:
1. Memberikan dukungan dan fasilitasi pelaksanaan bantuan (PK)3-BK;
2. Menetapkan lokasi penanganan sebagai lingkungan perumahan dan
permukiman kumuh melalui surat keputusan kepala daerah;
3. Bersedia untuk mengalokasikan program dan kegiatan yang dibiayai oleh
APBD kota/kabupaten dalam rangka sinergi dan saling menunjang
kegiatan bantuan (PK)3-BK;
4. Melaksanakan perekrutan Tenaga Penggerak Masyarakat (TPM);
5. Bersama dengan TPM memfasilitasi pelaksanaan (PK)3-BK;
6. Mengusulkan aparat pemerintah kota/kabupaten sebagai anggota tim
koordinasi bantuan (PK)3-BK;
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara bersinergi dengan Kemenpera
dalam pelaksanaan bantuan (PK)3-BK;
8. Bersedia melanjutkan pelaksanaan progam dan kegiatan (PK)3-BK setelah
kegiatan stimulan dari Kemenpera selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari terdapat kekeliruan
atau kesalahan dalam keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
..,2013
Bupati/Walikota




...........................

LAMPIRAN 5D
Form 4








KOP SURAT PROVINSI ..
., .. - .. - 20..

Kepada :

Nomor : ....-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya Tahun 20..

Yth. Menteri Perumahan Rakyat
Cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya
Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan
rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah
tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Provinsi memerlukan
bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.
Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Provinsi . jumlah backlog rumah
sebanyak . unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak . unit.
Untuk itu, maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru
(PB) sejumlah . unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah . unit(*) beserta PSU-nya
dengan perincian setiap kabupaten/kota sebagai berikut:
No. Kabupaten/Kota PB (unit) PK (unit) PSU PB (unit) PSU PK (unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
dst
Jumlah

dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap kabupaten/kota
sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

GUBERNUR


(..)





LAMPIRAN 5E
FORM 1






KOP SURAT KABUPATEN/KOTA (*) ..
., .. - .. - 20..

Kepada :

Nomor : ....-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya Tahun 20..

Yth. Menteri Perumahan Rakyat
Cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya
Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan
rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah
tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Kabupaten/Kota(*)
memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.
Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Kabupaten/Kota(*) . jumlah backlog
rumah sebanyak . unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak . unit.
Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) .. tahun 20.. sangat terbatas maka
kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah . unit
dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap
desa/kelurahan sebagai berikut:
No. Desa/Kelurahan PB (unit) PK (unit) PSU PB (unit) PSU PK (unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
dst
Jumlah

dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan
sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
BUPATI/WALIKOTA (*)
(..)
Tembusan disampaikan kepada Yth:
Gubernur ..

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu





LAMPIRAN 5E
FORM 2






KOP SURAT UPK/BKM (*) ..

., .. - .. - 20..

Kepada :

Nomor : ....-
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya Tahun 20..

Yth. Menteri Perumahan Rakyat
Cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya

Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan
rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah
tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, kami masyarakat Desa/Kelurahan(*)
memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sangat mengharapkan bantuan stimulan
berupa Pembangunan Baru (PB) sejumlah . unit dan/atau Peningkatan Kualitas (PK) sejumlah
. unit(*) beserta PSU-nya dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan
sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Ketua UPK/BKM(*) ......................



(..)
Tembusan disampaikan kepada Yth:
Bupati/Walikota(*) ..

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5E
FORM 3
LAMPIRAN 5E
FORM 4
DATA MASYARAKAT BERPENGHASTLAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
UPK/BKM DESA/KELURAHAN ...................., KECAMATAN .....................
KABUPATEN
Nomor Urut :
Subiek
Nama :
Alamat :
Jumlah Tanggungan :
Pekerjaan/
Penghasilan per Bulan (Rp) :
Obiek
Luas Rumah :
Kondisi Lantai :
Kondisi Dinding .
Kondisi Atap :
Sarana Pendukunc
BukU Penguasaan Tanah :
Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabauBukti Lain '
Kelengkapan Utilitas Rumah :
ListriUAir Bersih/McK
**
trtrnmtnnnnnt]ntrtrnmtrDn
nnntrnnnnnnlt]fttrtrtr
... orang
/Rp ...... ... ......
... m2
Layaldldak Layak
t
LayaUlidak Layak'
LayaUTidak Layak-*
Nomor Urut .
Subiek
Nama :
NIK KTP (16 dig,t) .
Alamat :
Jumlah Tanggungan :
Pekerjaan/
Penghasilan per Bulan (Rp) :
Obiek
Luas Rumah :
Kondisi Lantai :
Kondisi Dinding .
Kondisi Atap :
Sarana Pendukunq
Bukti Penguasaan Tanah :
Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan PejabayBukti Lain
-
Kelengkapan Utilitas Rumah :
ListriUAir Bersih/McK
*
rT-lnntrf ]t]nnntrf Itrf ImEInn
nftlx[mntrtrt]trtrtrntr
... orang
... m2
LayaldTidak Layak "
LayaldTidak Layak'
LayaUTidak Layak:
Nomor Urut :
Subiek
Nama :
NIK KTP (16 disit) :
Alamat :
JumlahTanggungan .
Pekerjaan/
Penghasilan per Bulan (Rp) :
Obiek
Luas Rumah :
Kondisi Dinding :
KondisiAtap :
Sarana Pendukunq
BukU Penguasaan Tanah .
Sertifikat Hak Atas Tanah/Sunat Keterangan PejabaUBuKi Lain
*
Kelengkapan Utilitas Rumah :
ListriUAir Bersih/MCK
*
rntrnt]nnntrt]trnnnnfEnt]tr
fEItrfEt]fEtrNTETTtr
... orang
/Rp...........--..
... m2
LayaUTidak Layak.
LayaUTidak Layak
t
Layak/Tidak Layak-.*
Tanda Tangan
Kepala Desa/Lurah ...............
Catatan:
*
Coret yang tidak perlu
**
Coret
jenis utilitas yang sudah tersedia
Diketahui
Ketua UPI(BKM
.. .)




KOP SURAT

Nomor : nama kota, tanggal,bulan, tahun
Lampiran : ....
Perihal : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh
Pabrik/Pekerja Pabrik Melalui KPR FLPP

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang
Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS MBR lainnya dan Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik
Melalui KPR FLPP, bersama ini kami menyampaikan informasi tentang rencana Pembangunan
Perumahan PNS bagi PNS yang bekerja dilingkungan Propinsi........ melalui KPR FLPP.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas
Pembangunan Perumahan PNS KPR FLPP (Lampiran 5F Form 3).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.









Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
1. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
2. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
3. Bupati/Walikota (pada lokasi perumahan yang diusulkan)


Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
Gubernur..........



LAMPIRAN 5F
Form 1
Hormat Kami

(Gubernur)


--------------------------------- **)




KOP SURAT


Nomor : nama kota, tanggal,bulan, tahun
Lampiran : ....
Perihal : Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan
MBR lainnya Melalui KPR FLPP

Kepada Yth.
Menteri Perumahan Rakyat Republik Indonesia.
Jl Raden Patah I No.1, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan program Pemerintah melalui kantor Kementerian Perumahan Rakyat tentang
Rencana Prioritas Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya
Melalui KPR FLPP, bersama ini kami menyampaikan informasi tentang Rencana Prioritas
Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Menteri, berikut kami lampirkan daftar Rencana Prioritas
Pembangunan Perumahan PNS, Buruh Pabrik/Pekerja dan MBR lainnya Melalui KPR FLPP
(Lampiran 5F Form 4&5).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami
ucapkan terima kasih.









Tembusan kepada (*sesuai dengan keperluan):
4. Sekretaris Kementerian Perumahan Rakyat (Sesmenpera);
5. Deputi Bidang Perumahan Formal, Kementerian Perumahan Rakyat;
6. Gubernur (pada lokasi perumahan yang diusulkan)


Dilengkapi tanda tangan dan cap oleh:
Bupati/Walikota..........

LAMPIRAN 5F
Form 2
Hormat Kami

(Bupati/Walikota)


--------------------------------- **)











Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja
di Lingkungan Pemerintah Propinsi
Tahun 2013 dan 2014

NO Nama Lokasi Luas Tanah yang
Disiapkan
(Ha)
Jumlah Rumah T 36
Tahun 2013 Tahun 2014
1
2
3
...
...
dst


LAMPIRAN 5F
Form 3











Pembangunan Rumah PNS bagi PNS yang bekerja
di Lingkungan Pemerintah Kab/Kota
Tahun 2013 dan 2014

Kab/Kota:

NO Nama Lokasi Luas Tanah yang
Disiapkan
(Ha)
Jumlah Rumah T 36
Tahun 2013 Tahun 2014
1
2
3
...
...
dst


LAMPIRAN 5F
Form 4








Pembangunan Rumah Buruh Pabrik/Pekerja Pabrik
Tahun 2013 dan 2014

Kab/Kota:

NO Nama
Pabrik/Alamat
Pabrik
Luas Tanah
yang
Disiapkan
(Ha)
Rencana Perumahan
Tahun 2013
Rencana Perumahan
Tahun 2014
Nama
Lokasi
Jumlah
Rumah
T36
Nama
Lokasi
Jumlah
Rumah
T36
1
2
3
...
...
dst



LAMPIRAN 5F
Form 5