Anda di halaman 1dari 16

SEORANG WANITA UMUR 62

TAHUN DATANG DENGAN


KELUHAN PERUT YANG SEMAKIN
MEMBESAR SEJAK
1 MINGGU SMRS
PRESENTASI KASUS
NGURAH PUTU WERDA LAKSANA
ERTY SUNDARITA


IDENTIFIKASI

Nama : Ny. M.
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
MRS : 15 Juni 2001,
jam 17.30 wib
Alamat : Tl. Selapan, Kabupaten
Selapan OKI
Keluhan Utama :
Perut yang makin membesar 1 minggu SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
4 bulan SMRS os mengeluh perutnya
terasa membesar. Keluhan tidak disertai
nyeri perut, sesak nafas, batuk, demam,
mual, muntah bengkak pada kaki dan
kelopak mata. Keluhan disertai nafsu
makan berkurang tanpa penurunan berat
badan, badan terasa lemah. BAB dan BAK
frekuensi dan jumlahnya berkurang,
warna feses dan urin biasa.
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 minggu SMRS, os mengeluh perutnya
makin membesar. Keluhan tidak disertai nyeri
perut, sesak nafas, batuk, demam, mual,
muntah, bengkak pada kelopak mata. Keluhan
disertai bengkak pada kedua kaki dengan rasa
berat saat berjalan, nafsu makan makin
berkurang, badan terasa lemah. BAB dan BAK
frekuensi dan jumlahnya makin berkurang,
warna feses dan urin biasa.Os kemudian
berobat ke RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu dan
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat transfusi darah (-)
Riwayat hipertensi (+) 1 tahun tidak kontrol rutin
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat minum jamu (+) sejak 1 tahun
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : cukup
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8C
Berat Badan : kg
Lingkar Perut : cm
Pemeriksaan Organ
Kepala : Oval, simetris
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-),
edema (-)
sklera ikterik (+)
Hidung : Tidak didapatkan epistaksis
Mulut : Rhagaden (-)
Stomatitis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O
Dada : Spider Naevi (+)
Pemeriksaan Organ

Paru
I : Statis kanan sama dengan kiri, dinamis tidak ada yang
tertinggal
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) pada
kedua lapangan paru
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan LPS dextra, batas kiri
LMC sinistra
A : Heart Rate: 98 kali/menit, reguler,murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Organ

Abdomen
I : cembung dengan umbilikus menonjol,
tidak ada venektasi dan caput medusa
P : tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien
sulit dinilai
P : Tympani bagian tengah, redup bagian
perifer, undulasi (+), shifting dullness (+)
A : Bising Usus (+) normal

Alat Kelamin : prolaps uteri

Ektremitas : Tidak didapatkan edema
ekstremitas superior, palmar eritem (+)
Didapatkan edema ekstremitas inferior
DIAGNOSA
Diagnosa sementara:
Cirrhosis Hepatis Decompensata +
Hipertensi Stage II

Diagnosa Diferensial:
Hepatoma
Nefrotik Sindrom
PENGOBATAN
Tirah baring
Diet Hati III
IVFD D5 : RL, gtt X/menit
Captopril tab 25 mg 3 x 1
Spironolakton 3 x 100 mg
Vit B1, B6, B12 1 x 1
As. Folat tab 3 x 1
RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin, Urin rutin
Protein total, Albumin, Globulin, SGOT,
SGPT, Alkalin Fosfatase, LDH
Asam urat, Hbs Ag, alfa feto protein
Rontgent thorax Postero-anterior, USG
Abdomen, Biopsi Hepar


Hasil Pemeriksaan Hematologi
Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 10,5 g/dl (12-14)
LED 55 mm/jam < 10
Hematokrit 30 vol% 37 - 43
Trombosit 165.000/mm
3
150.000 500.000
Hitung Jenis:
Basofil

0 %

0 1
Eosinofil 3 % 1 3
Batang 2 % 2 6
Segmen 78 % 50 70
Limposit 13 % 20 40
Monosit 4 % 2 8
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
BSS 105 mg/dl
Ureum 52 mg/dl 15 39
Creatinin 1,0 mg/dl 0,6 1,0
Protein total 6,8 g/dl 6,0 7,8
Albumin 2,5 g/dl 3,5 5,0
Globulin 4,3 g/dl
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Bilirubin total 4,55 mg/dl 0,1 1,0
Bilirubin direk 3,34 mg/dl < 0,25
Bilirubin indirek 1,21 mg/dl < 0,75
Fosfatase Alkali 140 U/I < 115
SGOT 59 U/I < 40
SGPT 38 U/I < 41
Na
+
145 mmol/L 135 155
K
+
39 mmol/L 3,5 5,5
Evaluasi Balance Cairan
Tgl./Jam
Intake Output
Selisih
Makan Minum Infus Total BAK BAB CWL Total
17/6/2006 200 500 500 1200 700 200 500 1400 -200
18/6/2006 500 500 500 1500 700 200 500 1400 -100
19/6/2006 400 300 500 1200 800 100 500 1400 -200