Minimal alveolar concentration of sevoflurane for induction of isoelectric

electroencephalogram in middle-aged adults

(Konsentrasi alveolar Minimal sevoflurane untuk induksi electroencephalogram isoelektrik
pada orang dewasa setengah baya
LATAR BELAKANG:
menentukan konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari sevofluran untuk induksi EEG
isoelektrik pada 50% dewasa
Metode:
Kami termasuk 31 mata pelajaran setengah baya, 30 subyek menyelesaikan protokol
penelitian dan menerima sevoflurane pada konsentrasi terpilih menurut Dixon dimodifikasi
desain 'up-dan-down' mulai dari 1,7% vol dengan ukuran 0,2% vol langkah. Anestesi umum
diinduksi dan dipelihara dengan sevoflurane, intubasi trakea difasilitasi dengan
Cisatracurium. Setelah periode 30 menit sebelum insisi kulit, keadaan isoelektrik EEG
dianggap sebagai signifikan ketika rasio penekanan meledak dari 100% berlangsung selama>
1 min. Respon hemodinamik terhadap insisi kulit dan kebutuhan vasopressor untuk
mempertahankan status hemodinamik stabil juga dianalisis sesuai dengan keadaan EEG
HASIL:
Macie adalah 3,5% (95% confidence interval, 3,4-3,7%) pada subyek paruh baya. Bila
dibandingkan dengan subyek yang tidak ada di negara isoelektrik EEG, subjek dalam
isoelektrik negara EEG menerima lebih fenilefrin untuk mempertahankan hemodinamik
stabil (10 dari 10 dibandingkan dengan 7 dari 20 mata pelajaran, P = 0,001) dan mengalami
tanggapan kurang simpatik terhadap sayatan kulit (1 dari 10 dibandingkan dengan 11 dari 20
mata pelajaran, P = 0,024).
KESIMPULAN:
Macie untuk sevoflurane adalah ~ 2,1 kali MAC untuk imobilisasi di fenobarbital
premedikasi dewasa setengah baya. Sevofluran-induced isoelektrik negara EEG dikaitkan
dengan depresi kardiovaskular yang signifikan tetapi mengurangi respon hemodinamik pada
kulit

Konsentrasi alveolar Minimal (MAC) diperkenalkan ke membandingkan potensi dari
agen anestesi inhalasi. Sevofluran adalah anestesi inhalasi yang umum digunakan agen hari
ini. Efeknya pada respon motorik (MAC), adrenergik refleks (MACBAR), refleks pupil
dilatasi (MACpup) ke stimulasi nociceptive, dan membuka mata untuk perintah lisan
(MACawake) in 50% dari subjectshavebeen banyak diteliti. Namun, hubungan antara
konsentrasi sevoflurane dan negara-negara yang berbeda EEG relatif wajar.
EEG meledak penindasan dan isoelektrik (atau terus-menerus ditekan) EEG, biasanya
berhubungan dengan keadaan yang mendalam inaktivasi otak, tidak muncul dalam tidur
normal. Mereka adalah sering ditemukan pada anestesi umum dalam, patologis kondisi
termasuk hipotermia, hipoksia-iskemik trauma, koma, dan awal ensefalopati kekanak-
kanakan.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa penekanan meledak atau isoelektrik
EEG dapat sengaja diinduksi oleh agen anestesi untuk melindungi otak selama bedah saraf
atau operasi cardio. meskipun masih menjadi isu kontroversial, indeks EEG yang diturunkan
rendah mungkin dikaitkan dengan hasil yang merugikan setelah operasi jantung dan
noncardiac. Memahami hubungan antara konsentrasi anestesi volatile dan negara EEG yang
abnormal termasuk penekanan meledak atau EEG isoelektrik mungkin membantu praktisi
menghindari anestesi berlebihan jauh di dalam rentan pasien, atau mencapai meledak
penekanan sementara atau isoelektrik EEG bila diinginkan. Oleh karena itu, penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui MAC sevofluran merangsang EEG isoelektrik (Macie) dan
meledak penindasan EEG (MACbs) pada 50% orang dewasa setengah baya. Selain itu,
stabilitas hemodinamik dan tanggapan terhadap sayatan di keadaan isoelektrik EEG juga
dianalisis.
Metode
Studi ini disetujui oleh Komite Etik Institut lokal (Huazhong University of Science
and Technology) dan terdaftar ClinicalTrials.gov (ref: NCT01662622). setelah persetujuan
tertulis, kami terdaftar 31 subyek usia 45-65 tahun, yang menjalani operasi perut bagian atas
menggunakan umum anestesi dari Maret sampai Mei 2012 di Rumah Sakit Tongji, Tongji
Medical College, Huazhong University of Science and Teknologi, Wuhan, Cina. Semua
peserta memiliki fisik ASA Klasifikasi status I atau II. Pasien dikeluarkan dari penelitian jika
mereka memiliki salah satu kriteria berikut: neurologis penyakit atau setelah menerima
sistem saraf pusat obat yang aktif, sebuah fraksi ejeksi jantung, 40%; sebelumnya riwayat
intubasi sulit atau intubasi sulit diantisipasi; konsumsi alkohol setiap hari, dan obesitas
(didefinisikan sebagai tubuh indeks massa .30 kg m-2). Mereka tanpa informed consent juga
dikecualikan.
Sebagai premedikasi, 0,1 g fenobarbital dan 0,5 mg atropin diberikan oleh i.m.
injeksi. Setelah tiba di ruang operasi, pemantauan standar, termasuk elektrokardiografi,
tekanan arteri non-invasif, dan pulse oximetry, didirikan. I.v. The Tingkat infus injeksi laktat
Ringer adalah 15 ml kg21 H21 melalui 18 G kateter vena. Sebuah neuromuscular memantau
(TOF-watch SX, Organon, Dublin, Irlandia) ditempatkan di atas saraf ulnaris di pergelangan
tangan.
Aktivitas listrik otak diukur dan dicatat dengan Narcotrend Monitor (belum diolah
EEG) dan S / 5 Compact Anestesi Memantau [meledak rasio penindasan (BSR)]. Sensor dari
Narcotrend Monitor (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Jerman, versi 4.0) dan Entropy
Module (S / 5 Compact Anaesthesia Monitor, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia) adalah
attachedto subjek foreheadofeach menurut themanufacturer ini rekomendasi. Impedansi
diukur untuk setiap set elektroda untuk memastikan kontak elektroda yang memadai
didefinisikan sebagai 6 kV untuk Narcotrend Memantau dan 7,5 kV untuk Entropy Module.
Untuk menghitung BSR, penindasan didefinisikan sebagai periode .0.5 s selama EEG
tegangan, 5 mV. Waktu dalam negara ditekan diukur dan BSR dilaporkan sebagai fraksi dari
zaman ini di mana EEG ditekan. BSR adalah rata-rata selama setidaknya 15 zaman (60 s).
Kehadiran meledak penindasan didefinisikan sebagai BSR> 0. Sebuah BSR dari 100% berarti
EEG isoelektrik.
Anestesi umum diinduksi oleh pasang surut pernapasan Volume dari 8% sevoflurane
dalam 100% oksigen pada 6 liter min21 dengan masker wajah semi-tertutup. Cisatracurium
kg21 0,15 mg adalah diberikan setelah hilangnya refleks bulu mata, dengan ventilasi manual
sampai amplitudo T1 menurun menjadi nol. Trakea intubasi dilakukan dan beralih ke
ventilasi mekanis dengan aliran gas segar dari 2 liter min21. Oksigen, karbon dioksida, dan
sevoflurane dijadikan sampel dengan 19 G tabung yang terhubung ke ujung distal kateter
trakea. Konsentrasi Gas dan tekanan parsial dianalisis dengan gas analyzer (S / 5 Compact
Anestesi Monitor) dengan laju alir sampel 200 ml min21. Tekanan parsial end-tidal karbon
dioksida dipertahankan pada 4,7 kPa. Suhu esofagus probe dimasukkan dan unit pemanasan
digunakan jika diperlukan untuk mempertahankan 36,5 untuk 37.58C. Bedah dimulai pada
setidaknya 30 menit setelah induksi inhalasi, sehingga ditentukan konsentrasi sevoflurane
stabil untuk setidaknya 15 menit dan perbedaan konsentrasi terinspirasi dan end-tidal itu,
10%. Sebuah tekanan arteri berkelanjutan berbasis manset Monitor digunakan, alarm
terdengar ditetapkan untuk menunjukkan berarti tekanan arteri (MAP) pengurangan .20%
baseline nilai-nilai. Fenilefrin 0,1 mg diberikan i.v. jika perlu untuk mempertahankan MAP.
Baik Entropy maupun Narcotrend alarm diatur.
MAC ditentukan dengan menggunakan metode Dixon up - dan -down. Untuk
menghindari kesadaran , subjek pertama menerima end-tidal konsentrasi sevoflurane dari 1,7
% ( 1 MAC ) . Seperti ditunjukkan dalam Gambar 1, ada atau tidak adanya isoelektrik EEG
dari sebelumnya subjek ditentukan konsentrasi sevoflurane end-tidal dari subyek berikut .
Konsentrasi end-tidal dari sevoflurane untuk subjek berikutnya mengalami penurunan sebesar
0,2 % ( isoelektrik EEG ) atau meningkat sebesar 0,2 % ( non - isoelektrik EEG ) . A
Crossover respon didefinisikan sebagai inklusi berturut-turut dari subjek yang disajikan EEG
isoelektrik , diikuti oleh lain yang tidak. Nilai sepasang adalah rata-rata konsentrasi end-tidal
yang digunakan untuk dua mata pelajaran dari pasangan ini . The Macie ditentukan dengan
rata-rata nilai-nilai enam pasang berturut-turut . Untuk setiap mata pelajaran , interval 30
menit adalah diberikan untuk memungkinkan equilibrium antara arteri dan otak ketegangan .
The isoelektrik EEG dianggap sebagai signifikan ketika negara isoelektrik berlangsung .1
min.19 The maksimal BSR tercatat jika EEG isoelektrik tidak tercapai . Kemudian , endtidal
yang konsentrasi sevoflurane dipertahankan sampai 3 min setelah insisi . Denyut jantung (
HR ) andMAPwere tercatat sebesar 2 dan 1 menit sebelum insisi kulit , dan kemudian pada 3
menit setelah sayatan bedah . Nilai pre - sayatan didefinisikan sebagai nilai rata-rata 2 dan 1
menit sebelum insisi kulit . Refleks adrenergik ( peningkatan baik HR atau MAP .15 % di
atas pra sayatan nilai-nilai ) 5 kasus dihitung .
analisis statistik
Data karakteristik pasien dikumpulkan dan disajikan sebagai berarti ( SD ) atau
sebagai jumlah ( % ) mana yang sesuai. The Macie dihitung sebagai rata-rata dari enam
crossover independen end-tidal konsentrasi sevoflurane seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 3 . Up- dan -down urutan dianalisis dengan uji probit ( SPSS for Windows 12.0 ,
SPSS , Inc , Chicago , IL , USA ) , yang diaktifkan Macie dan MACbs dengan batas
kepercayaan 95 % dari berarti diturunkan . Data juga dianalisis dengan logistik regresi untuk
probabilitas EEG isoelektrik dan penindasan meledak vs end-tidal konsentrasi, kemungkinan
maksimum estimasi , dan kebaikan -of - fit .
Subyek dibagi menjadi EEG isoelektrik ( yaitu + ) kelompok dan non - isoelektrik
EEG ( IE2 ) kelompok . Frekuensi injeksi fenilefrin dan kejadian adrenergik positif refleks
dibandingkan antara kelompok dengan dua tailed Uji eksak Fisher . Data numerik dianalisis
dengan Mahasiswa t -test atau Mann - Whitney U - tes mana yang sesuai . P - nilai , 0,05
dianggap signifikan secara statistik .
Hasil
Seperti ditunjukkan dalam Gambar 1 , dari 40 pasien dinilai untuk kelayakan , 31
disaring dan kemudian terdaftar . Salah satu subjek adalah dikeluarkan karena hipotensi berat
selama equilibrium yang periode . Analisis data dilakukan pada 30 subyek ASA I- II yang
menyelesaikan studi .
Mengelompokkan data karakteristik pasien disajikan di Table1 . Ada lebih banyak
subyek pada kelompok IE2 dibandingkan yaitu + kelompok ( 20 dibandingkan dengan 10 )
karena eksperimental desain . Namun, kelompok yang sama sehubungan dengan karakteristik
lainnya . Selain itu, tiga dokter bedah yang yang terlibat dalam penelitian ini sama-sama
didistribusikan antara kedua kelompok , dan sayatan bedah yang serupa jenis dan panjang .
Gambar 2 menunjukkan perubahan indeks Narcotrend selama kursus anestesi dari Subjek 15 ,
yang menerima end-tidal sevofluran konsentrasi 3,7 % dan menunjukkan perwakilan kurva
kelompok yaitu + .
perhitungan MAC
Gambar 3 menunjukkan perkembangan up- dan -down . Macie ditentukan dengan
metode Dixon adalah 3,5 ( 0,1 ) % . Sebagai konsentrasi sevofluran meningkat, penindasan
EEG tidak semua atau tidak ada . Gambar 4 menunjukkan BSR maksimal setiap subyek
diperoleh pada periode sebelum sayatan kulit . Dua puluh satu dari 30 subyek ditampilkan
meledak penekanan EEG .
Gambar 5 menunjukkan kurva dosis-respons dari probabilitas EEG isoelektrik
(Gambar 5A ) dan penekanan meledak (Gambar 5B ) . The50 % dosis yang efektif untuk
isoelektrik EEG adalah 3,5 % sevoflurane [ 95 % confidence interval ( CI ) , 3,4-3,7 % ] dan
95 % dosis yang efektif was 3.7 % ( 3,6-4,9 % ) . Probabilitas yang dihitung dari terjadinya
EEG isoelektrik untuk kuantil lain yang rinci dalam Tabel 2 . Estimasi kemungkinan
maksimum menunjukkan P 1 dan goodness -of - fit x2 0.533 .
50 % dosis efektif untuk meledak penekanan EEG adalah 3,0% ( 2,1-3,3 % ) .
Estimasi kemungkinan maksimum menunjukkan P 0,922 dan kebaikan -of - fit x2 3.841.
persyaratan vasopressor
MAP dikelola oleh pemberian berulang fenilefrin. Bila dibandingkan dengan
kelompok IE2 ( 7 dari 20 ) , semua mata pelajaran dalam yaitu + kelompok ( 10 dari 10 )
yang diperlukan fenilefrin ( Tabel 3 ) , perbedaan yang signifikan ( P 0,001 ) .
Respon adrenergik terhadap sayatan
Hanya 1 dari 10 yaitu + subyek menunjukkan peningkatan dari 0,15% di HR atau
MAP, sedangkan 11 dari 20 mata pelajaran IE2 menunjukkan peningkatan (Tabel 3).
Dibandingkan dengan subyek IE2, yaitu + subjek mengalami respon adrenergik kurang
sayatan (P 0,024).
diskusi
The Macie sevofluran dalam 100% oksigen adalah 3,5% (2,1 kali MAC) pada orang
dewasa paruh baya premedikasi dengan fenobarbital. Tanggapan crossover yang diamati
adalah nyata stabil antara 3,3% (semua lima mata pelajaran IE2) dan 3,7% (semua enam mata
pelajaran yaitu +), menunjukkan keandalan yang tinggi dari target sevofluran konsentrasi.
Berdasarkan MAC untuk mata pelajaran setengah baya dari 1,7%, yang Macie itu?
2,1 MAC, yang dekat dengan MACBAR (2,2 MAC). EEG direkam oleh Modul Entropi
menunjukkan aktivitas kortikal, sedangkan pusat kardiovaskular otonom terletak di medula.
Jadi MAC BAR dan Macie mewakili sensitivitas struktur otak yang berbeda untuk
sevoflurane. sebelumnya penelitian menunjukkan bahwa ledakan disebabkan oleh penindasan
Studi sebelumnya menunjukkan bahwa penekanan ledakan disebabkan oleh sevoflurane
adalah sinkron atas seluruh korteks, tapi tidak sinkron di daerah otak yang berbeda
filogenetis: filogenetis daerah yang lebih tua lebih tahan terhadap EEG penekanan dari
neokorteks. Dalam penelitian kami, nilai Macie dekat dengan MACBAR, yang dapat
dijelaskan oleh persyaratan perkiraan sevofluran untuk menekan listrik aktivitas di korteks
dan medula. Dengan demikian, hasil kami menunjukkan bahwa keadaan isoelectricEEG
memungkinkan kurang adrenergik tanggapan terhadap rangsangan nociceptive dibandingkan
dengan keadaan EEG non-isoelektrik. Subjek dalam keadaan isoelektrik EEG membutuhkan
lebih vasopressor untuk mempertahankan hemodinamik stabilitas tanpa adanya stimulasi
bedah. Sinkron The penghambatan SDM dan aktivitas listrik kortikal telah ditunjukkan pada
manusia menerima isoflurane dan enflurane anestesi. Asalkan Macie sama (atau dekat) untuk
MACBAR, kita mungkin sengaja menghasilkan EEG isoelektrik ditargetkan untuk
menumpulkan refleks otonom pada pasien ditunjukkan. Namun, obat-obatan seperti opioid
dan benzodiazepine mungkin berbeda-beda mempengaruhi MACBAR dan Macie, menarik
arah untuk studi lanjut.
Studi awal dari pelindung saraf menyarankan bahwa perlindungan anestesi terkait
mungkin dimediasi oleh mengurangi permintaan metabolik, sehingga penekanan lengkap
aktivitas listrik kortikal akan menyebabkan pelindung saraf maksimal. Tapi, sebagian besar
bukti itu didasarkan pada hewan percobaan karena itu sulit untuk melakukan percobaan
serupa dengan subyek manusia. Doyle dan Matta menunjukkan bahwa isoelektrik EEG
memberi penekanan lebih metabolisme dari 0% dan 50% BSR di 11 pasien yang menjalani
anestesi umum. Meski masih kontroversial, yang bodyof rekan bukti awal tumbuh BIS nilai
rendah dan mortalitas jangka-menengah di kedua jantung dan pasien bedah non-jantung. Hal
ini tidak jelas apakah dalam hasil yang merugikan anestesi terkait berbeda antara jantung dan
non-jantung bedah pasien, atau apakah korelasi kausal. Penelitian kami adalah tidak
menganalisis efek protektif atau merusak otak dari kedalaman anestesi tertentu, tetapi untuk
menemukan dasar yang a studi lebih lanjut dapat dilakukan. Percobaan ini memiliki beberapa
keterbatasan penting. Semua subjek dirawat di rumah sakit orang dewasa setengah baya,
bukan sukarelawan sehat, yang mungkin menyebabkan bias Berkson itu. Lansia dan sakit
kritis pasien, yang lebih cenderung memiliki komplikasi serius di bawah anestesi berlebihan
dalam, dikeluarkan untuk keselamatan alasan. Kohort tersebut harus disertakan dalam studi
lebih lanjut untuk menggeneralisasi estimasi Macie ke populasi yang lebih luas. Kita
sewenang-wenang dimulai pada 1,7% (1 MAC) dengan ukuran langkah dari 0,2% (0,1 MAC)
sesuai dengan penelitian sebelumnya. Sebagai sevofluran yang keluaran vaporizer mencakup
rentang kecil dari 0% sampai 8%, a linear daripada skala logaritmik digunakan. Bila
menggunakan the Dixon dimodifikasi metode up-and-down, penentuan ukuran sampel relatif
spekulatif. Dalam rangka untuk menyeimbangkan kepentingan estimasi Macie akurat dan
estimasi variabilitas, kami dihentikan percobaan kami setelah enam crossover yang diamati
untuk meminimalkan potensi bias. Fokus utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan
konsentrasi sevoflurane mendorong isoelektrik EEG pada 50% subyek (Macie); nilai untuk
kuantil lain dapat diperkirakan dengan model probit, tapi perkiraan ini mungkin tidak dapat
diandalkan pada kedua ekor dari distribusi toleransi. Darah otak mengalir dan otak tingkat
metabolisme oksigen mungkin telah mempengaruhi keadaan EEG isoelektrik, tapi kami tidak
dapat mengumpulkan data tersebut. Induksi anestesi Volatile dan pemeliharaan dengan
sevoflurane menghindari potensi interaksi dengan anestesi lain yang mungkin mengacaukan
estimasi Macie. Pasien dengan faktor-faktor yang diketahui yang mungkin mengacaukan
MAC yang dikecualikan, dan percobaan itu dikontrol dengan ketat untuk menghindari
mungkin mengacaukan seperti hipotensi, hipotermia, dan hipertermia. Beberapa faktor,
termasuk usia dan i.v. anestesi, mungkin mengubah nilai Macie sevofluran, yang harus
dipelajari pada langkah berikutnya. Semua mata pelajaran yang diterima dosis tunggal
fenobarbital sebagai premedikasi sesuai dengan standar lokal, yang bisa mempengaruhi
penentuan Macie; pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini, dan
untuk menentukan yang Macie untuk agen volatil saat ini digunakan lainnya.
Singkatnya, Macie sevofluran di paruh baya dewasa premedikasi dengan fenobarbital
adalah 3,5 % vol . itu sevoflurane -induced isoelektrik negara EEG dikaitkan dengan depresi
kardio vaskular yang signifikan tetapi mengurangi hemodinamik tanggapan terhadap sayatan
kulit . Data ini mungkin berguna dalam menghindari kedalaman berlebihan anestesi pada
rentan pasien , atau mencapai meledak penekanan sementara atau isoelektrik EEG bila
diinginkan .
Penulis Kontribusi
B.N. , W.M. , dan Y.K.T. memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian ini
dan bertanggung jawab atas integritas data dan akurasi analisis data. B.N. , W.M. , dan
Y.K.T. : konsep studi dan desain . BN , YF , JMM , HXC , dan YY : akuisisi data. W.M. dan
Y.K.T. : analisis dan interpretasi data. B.N. dan Y.F. : draft naskah . F.C. , W.M. , dan Y.K.T.
: revisi kritis naskah untuk konten intelektual penting . Z.G.Z. : analisis statistik . W.M. dan
Y.K.T. : memperoleh pendanaan .W.M. dan Y.K.T. : pengawasan studi .
Pengakuan
Kami berterima kasih atas keahlian Ms Amber Chen ( Project Intern , Departemen
Neuroscience , Baylor College Kedokteran ) dalam penyusunan naskah .
Deklarasi bunga
Tidak ada diumumkan.
pendanaan
Karya ini didukung oleh dana dari National Natural
Science Foundation of China PR (no. 31.000.417 untuk WM dan
no. 81070890 dan no. 30872441 ke Y.K.T.) dan 2010 Clinical
Disiplin Kunci hibah dari Departemen Kesehatan PR China.