Anda di halaman 1dari 7

STATUS NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI


I. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 thn
Alamat : Mandirancang
Agama : Islam
uku : unda
tatus !erka"inan : menikah
!endidikan : MA
!eker#aan : $iras"asta
Tanggal masuk % : &' (e)uari &*+4
II. Anamnesa (allnamnesis da!i ist!i "asien#
(tanggal *+ Maret &*+4,
Kel$%an Utama
!using
Ri&a'at Pen'a(it Se(a!an)
!asien datang ke I-. %U. 4' Kuningan dengan keluhan /using
se#ak + hari 0 /using dirasakan /asien )er/utar keluhan /using disertai
dengan mual dan muntah0 muntah le)ih dari ' kali0 muntah )erisi
makanan. Keluhan /using sudah sering dialami se#ak & )ulan 1ang lalu
namun hilang tim)ul dan tidak sam/ai muntah.
Keluarga /asien mengatakan /asien tidak /ernah ter#atuh dan atau
ter)entur ke/alan1a. Menurut keluarga /asien 2AK dan 2A2 tidak ada
keluhan. Kemudian karena keluhan 1ang dirasakan /asien semakin )erat0
maka keluarga /asien memutuskan untuk )er3)at ke %U. 4' Kuningan
untuk dilakukan /era"atan le)ih lan#ut. 4leh d3kter 1ang mera"at /asien
dik3nsulkan ke d3kter s/esialis neur3l3gi.
Ri&a'at Pen'a(it Da%$l$
e)elumn1a /asien memiliki ri"a1at 5i/ertensi tidak terk3ntr3l se#ak
& )ulan 1ang
%i"a1at dia)etes melitus tidak ada
%i"a1at trauma ke/ala 6-,
Ri&a'at Pen'a(it Kel$a!)a
Keluarga mengaku tidak ada 1ang mengalami hal 1ang seru/a dengan
/asien0 ri"a1at hi/ertensi0 dia)etes melitus0 /en1akit #antung0 asma dan
alergi disangkal
Ri&a'at Ha*it$asi
Mer3k3k
%i"a1at minum-minuman )eralk3h3l
III. Peme!i(saan Fisi( 6Tanggal *6 e/tem)er &*+7 ,
Stat$s Gene!alis
+. Kesada!an : s3mn3len -8: E M 9
,. Vital si)n
Te(anan da!a% - +:*;<* mm5g
Nadi - :=>;menit
Res"i!asi - && >;menit
S$%$ - 7=0&? 8
.. Ke"ala
2entuk : N3rm3che/ali
%am)ut : 5itam
$a#ah : Tidak ada Kelainan
Mata : 8A -;- 0 I -;-
Telinga: Tidak ada Kelainan
5idung : Tidak Ada kelainan
/. Mulut;lidah : Tidak ada kelainan
0. Le%e!
Tidak ada kelainan
1. T%!a(
P$lm
Ins/eksi : th3ra> simetris
!al/asi : @3kal Aremitus de>tra B sinistra
!erkusi : s3n3r di kedua la/ang /aru
Auskultasi : suara na/as @esikuler0 r3nki 6-;-,0 "heeCing 6-;-,
2ant$n)
Ins/eksi : tidak tam/ak /ulsasi ictus c3rdis
!al/asi : tera)a di sela iga 9 midkla@ikula sinistra
!erkusi :
2atas #antung kanan : I8 I9 linea sternalis de>stra
2atas #antung kiri : I8 9 line midkla@ikula
sinistra
Auskultasi : )un1i #antung I0II reguler0 gall3/ 6-,0 murmur 6-,
3. A*dmen
Ins/eksi : dinding a)d3men datar
!al/asi : tidak ada n1eri tekan0 su/el0 he/ar lien tidak tera)a
!erkusi : Tim/ani
Auskultasi : )ising usus 6D, n3rmal
4. An)enital
Tidak dilakukan /emeriksaan
5. E(st!emitas
u/eri3r : akral hangat0 edema 6-;-,
InAeri3r : akral hangat0 edema 6-;-,
Stat$s ne$!l)i(
Menin)eal si)n
2rudCinski I : 6-,
2rudCinski II : 6-,
2rudCinski III : 6-,
Kernig sign : -;-
LaseEue sign : -;-
!erangsangan radikuler
Lhermitte test : tidak dilakukan
NaACinger test : tidak dilakukan
N. 6!aniales
Ne!7$s I Ol8a(t!i$s
Tidak dilakukan /emeriksaan
Ne!7$s II O"ti($s
Keta#aman /englihatan 6@isus, : dalam )atas n3rmal
La/ang /andang : dalam )atas n3rmal
(undus 3kuli : tidak dilakukan
Ne!7$s III O($lmt!i$s
!t3sis : 6-;-,
-erakan )3la mata keatas dalam : 6D;D, n3rmal
-erakan )3la mata medial : 6D;D, n3rmal
-erakan )3la mata ke)a"ah luar : 6D;D, n3rmal
!u/il : )entuk F )ulat0 is3k3r
%eA. 8aha1a direk : 6D;D, n3rmal
%eA. 8aha1a indirek : 6D;D, n3rmal
%eAlek ak3m3dasi : 6D;D, n3rmal
.i/l3/ia : 6-;-,
Ne!7$s IV T!9%lea!is
-erak )3la mata ke )a"ah dalam : 6D;D, n3rmal
tra)ismus di@ergen : 6-;-,
.i/l3/ia : 6-;-,
Ne!7$s VI A*d$sens
-erak )3la mata ke lateral : 6D;D, n3rmal
tra)ismus k3n@ergen : 6-;-,
.i/l3/ia : 6-;-,
Ne!7$s V T!i)emin$s
%eAlek k3rnea : dalam )atas n3rmal
ensi)ilitas 3/thalmik : 6-,
ensi)ilitas ma>illa : 6-,
ensi)iltas mandi)ula : 6-,
Mem)uka mulut 6de@iasi rahang )a"ah, : tidak ada de@iasi
Ja" reAlek : 6D,
Ne!7$s VII Fasialis
Kerutan dahi : asimetris
Mengangkat alis : 6D;-, simetris
Meme#amkan mata : 6D;-, simetris
Men1eringai : asimetris0 de@iasi ke kanan
.a1a keca/ ensasi rasa &;7 anteri3r lidah : tidak dilakukan
Ne!7$s VIII Vesti*$l99%lealis
Mendengar suara )er)isik : tidak dilakukan
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes $e)er : tidak dilakukan
Tes ch"a)ach : tidak dilakukan
Nistagmus : 6D,
Ne!7$s I: Glss"%a!'n)eal
Arkus Aaring : tidak dilakukan
U@ula : .itengah
ensasi +;7 /3steri3r lidah : tidak dilakukan
Ne!7$s : 7a)$s
.isatria : tidak dilakukan
%eAlek gag : 6D, n3rmal
Menelan : n3rmal
Ne!7$s :I A99es!i$s
Memalingkan ke/ala : dalam )atas n3rmal
Mengangkat )ahu : dalam )atas n3rmal
Ne!7$s :II H'")lss$s
ika/ lidah : simetris0 menc3ng 6-,
Artikulasi : n3rmal
Trem3r lidah : 6-,
Men#ulurkan lidah : 6D, simetris
Tr3Ai 3t3t lidah : tidak ada kelainan
(asikulasi lidah : 6-,
Sistem mt!i(
E;t!mitas s$"e!i! -
N1eri tekan : 6-;-,
K3ntur 3t3t : eutr3Ai 6D B D,
T3nus 3t3t : n3rmal 6D B D,
Kekuatan 3t3t6gerakan aktiA,: 6'-;',
E(st!mitas in8e!i! -
N1eri tekan : 6-;-,
K3ntur 3t3t : eutr3Ai 6D B D,
T3nus 3t3t : n3rmal 6 D B D,
Kekuatan 3t3t 6gerakan aktiA,: 6'-;',
Ge!a(an in7l$nte! -
Trem3r : 6-,
.ist3nia : 6-,
/asme : 6-,
Tic : 6-,
(asikulasi : 6-,
Sistem sens!i(
Ekster3ss/tiA :
rasa n1eri : 6D,
rasa ra)a : 6D,
rasa suhu : tidak dilakukan
!r3/ri3se/tiA
%asa gerak dan rasa sika/ : tidak dilakukan
%asa getar : tidak dilakukan
%asa G ra)a G kasar 6rasa tekan, : tidak dilakukan
%asa G n1eri G dalam : tidak dilakukan
Re8le( 8isil)is
Re8le( dalam ( 8isil)is#
%eAlek gla)ela : tidak dilakukan
%eAlek rahang )a"ah : tidak dilakukan
%eAlek )ice/s : 6D; D ,
%eAlek trice/s : 6D; D ,
%eAlek )rakhi3radialis : 6 D ; D ,
%eAlek ulna : tidak dilakukan
%eAlek Aleks3r #ari-#ari : tidak dilakukan
%eAlek-dalam dinding /erut : tidak dilakukan
%eAlek /atella : 6 D ; D ,
%eAlek tend3n achilles : 6D ; D ,
Re8le( s$"e8i9ialis
%eAlek k3rnea : tidak dilakukan
%eAlek dinding /erut su/erAicialis : tidak dilakukan
%eAlek kremaster : tidak dilakukan
%eAlek anus su/erAicialis : tidak dilakukan
Re8le( "atl)is
%eAlek 2a)inski : 6 - ; - ,
8hadd3ck : 6 - ; - ,
-3rd3n : 6 - ; - ,
4//enheim : 6 - ; - ,
-3nda : 6 - ; - ,
chaeAer : 6 - ; - ,
53AAman tr3mmer : 6 - ; -,
F$n)si (eseim*an)an dan (!dinasi
Tes r3m)erg : tidak dilakukan
.isdiak3kinesia : tidak dilakukan
Telun#uk G hidung : tidak dilakukan
Jari #ari : tidak dilakukan
Tumit G lutut : tidak dilakukan
%e)3und /hen3men3n : tidak dilakukan
F$n)si 7e)etati8
Miksi : 6D, n3rmal
.eAekasi : 6D, n3rmal
F$n)si l$%$!
2ahasa : )aik
4rientasi : )aik
Mem3ri : )aik
Em3si : )aik
IV. Peme!i(saan Pen$n<an)
La*!at!i$m (,/ = >,= ,>+/#
5) : +70=gr;dl
5t : 7:0* H
Leuk3sit : <'**;mm
7
Tr3m)3sit : &':.***;mm
7
G$la da!a% se&a(t$ - ,// m)?dl
-4T : &+ U;l
-!T : 6= U;l
Ureum : &&
Kreatinin : +076
V. %esume
Laki-laki 46 tahun mengeluh /using se#ak + hari0 )er/utar0mual 6D,0 muntah
6D, ' kali0 ri"a1at trauma 6-,0 ri"a1at hi/ertensi 6D,
9ital sign
Te(anan da!a% - +:*;<* mm5g
Nadi - :=>;menit
Res"i!asi - && >;menit
S$%$ - 7=0&? 8
Stat$s Ne$!l)i-
/aralise N 9II /eriAer sinistra
/aralise N9III
/aralise N 9
Kekuatan 4t3t : InAeri3r '-;'
u/eri3r '-;'
VI. Dia)nsa
Dia)nsa Klinis - st!(e
Dia)nsa etil)i - st!(e e.9 in8a!(
DD? st!(e e.9 "e!da!a%an
Dia)nsa anatmis - in8a!( *atan) ta(
VII.Us$lan Peme!i(saan
8T-scan
VIII. Penatala(sanaan
Nn medi(amentsa
Tirah )aring
Edukasi : %u)ah /3la ga1a hidu/ : k3nsumsi sa1uran03lahraga
%encana untuk Aisi3tera/i
Medi(amentsa
I9(. %L &* tetes;menit
as/ilet &>+
8itic3lin '**mg &>+ am/
%anitidin &>+ am/
Aml3di/in +> ' mg
I:. P!)nsis
@$ ad 7itam - d$*ia ad malam
@$ ad 8$n9tinam - d$*ia ad malam