FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

YAYASAN AIDS INDONESIA

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ________________________________________________________________

Nama Panggilan

: ________________________________________________________________

Jenis Kelamian

: ________________________________________________________________

Tempat /tanggal lahir

: ________________________________________________________________

Agama

: ________________________________________________________________

Pendidikan

: _____________________ Universitas : ________________Semester: ________

Pekerjaan

: ________________________________________________________________

Alamat Tinggal

: ________________________________________________________________
Rt/Rw: _______________________ Kelurahan: _________________________
Kecamatan: ___________________ kota: ______________________________
Telpon Rumah :___________________________________________________
Hand phone

: ___________________________________________________

E-mail

: ___________________________________________________

DATA KELUARGA
Status Marital

: Belum menikah/ Menikah/Janda/Duda *)

Jumlah Anak

: _________ orang

Nama Istri / Suami*)

: ________________________________________________________________

Dalam keadaan darurat dapat menghubungi :

Nama : ________________________ Hubungan : ____________________________________
Alamat : _________________________ No telpon : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

Isilah Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini, untuk pertanyaan dengan beberapa pilihan jawaban berilah
tanda ( V ) pada kotak didepan pilihan jawaban yang anda pilih
1. Apa yang membuat anda tertarik untuk bergabung sebagai relawan Yayasan AIDS Indonesia ?
Ingin berpartisipasi dalam upaya pencegahan dan penanggulangan HIV&AIDS
Ingintahu lebih dalam mengenai HIV&AIDS
Mengisi waktu luang
Diajak teman
Iseng
Lain-lain _______________________________________________________________________
2. Apa tujuan Anda bergabung sebagai relawan Yayasan AIDS Indonesia?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Untuk melaksanakan tujuan Anda tersebut, apa rencana Anda?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Dalam pelaksanaan rencana tersebut, berapa banyak waktu yang akan Anda luangkan?
Diatas 3 kali dalam seminggu
Dua sampai tiga kali dalam satu minggu
Satu kali dalam satu minggu
Satu kali dalam dua minggu
Satu kali dalam satu bulan
Lain-lain _______________________________________________________________________
5. Darimana Anda mengetahui tentang relawan Yayasan AIDS Indonesia?
__________________________________________________________________________________
6. Sebutkan kesibukan anda diluar kegiatan rutin Anda sehari-hari (kegiatan rutin misalnya : Kuliah
atau Kerja)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________