Anda di halaman 1dari 12

1

2.1 IDENTITAS PENDERITA


Nama :
TTL :
Usia :
Jenis kelamin :
Status :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Suku :
Nama orng tua :
Usia suami :
Pekerjaan :
Tanggal periksa :
Nomor RM :

2.2 ANAMNESA
Keluhan utama :
mulai kapan:
lokasi keluhan:
rasa keluhan :
distribusi :
memperberat dan memperingan:
mendadak atau tidak:
Harapan :
Kekhawatiran :
Riwayat penyakit sekarang :.


Riwayat penyakit Dahulu :

2

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat kebiasaan
Riwayat olahraga :
Riwayat pengisian waktu luang :

Riwayat Pengobatan

Riyawat Mentruasi:


Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat gizi


Keadaan lingkungan

2.3 ANAMNESA SISTEM
1. Kulit : kulit gatal (-),bintik merah di kulit (-)
2. Kepala : rambut beruban, rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)
3. Mata : merah (-/-)
4. Hidung : tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)
5. Telinga : cairan (-/-), nyeri (-/-)
6. Mulut : sariawan (-)
7. Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-)
9. Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
10. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun, nyeri perut,
BAB
11. Genitourinaria : BAK (normal)
12. Neurologic : Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)
13. Muskuluskeletal : Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
3

14. Ekstremitas :
a. Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-)
b. Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-)
c. Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-)
d. Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), hangat (-), pucat (-), luka (-)

2.4 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status
gizi kesan normal batas atas
2. Atropometri
BB :
TB :
3. BMI : BB/TB
2
=
4. Tanda Vital
Tensi :
Nadi :
RR :
Suhu :
5. Rambut : distribusi pertumbuhan rambut rata tetapi tidak terlalu lebat, rambut beruban.
6. Kepala dan wajah: bentuk kepala mesocephal, wajah simetris, luka (-), warna kulit kuning,
pucat (-)
7. Mata : conjungtiva anemis (-/-), radang (-/-), eksoftalmus (-), mata cekung (+)
8. Hidung : rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-)
9. Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), bibir kering (-/-)
10. Telinga : otorrhea (-/-), kedua cuping telinga normal
11. Leher : lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
12. Thorax : normochest, simetris
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
4

Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : + + - - - -
suara dasar vesikuler + wheezing - ronkhi basah & kering -
+ + - - - -
13. Satus Lokalis (Abdomen) :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
14. Sistem Collumna Vertebralis :
Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
15. Ekstremitas : palmar eritem (-)
Akral hangat Oedem



L : deformitas (-), luka (-)
F : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
M: normal
16. Pemeriksaan neurologik :
Kesadaran : GCS 456 composmentis
Fungsi sensorik









+ +
+ +
- -
- -


5

Fungsi motorik

Kekuatan Tonus Ref.Fisiologis Ref.Patologis

2.5 DIAGNOSIS AWAL
WDX :
DDx :

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Darah lengkap : normal
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hb
HCT
Leukosit
Trombosit
Eritrosit



g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

12,0-16,0
35-47
3,8-10,6
150-440
3,6-5,8
Index
MCV
MCH
MCHC

Fl
Pg
%

80-100
26-34
32-36
Differential
Basofil
Eosinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil

%
%
%
%
%

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70


o Kimia Darah : normal
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
GDS
Cholesterol tot.
TG
Chol. HDL direct
Chol. LDL direct
Ureum/urea
<105
123-240
30-150
35-60
<160
15-39








6

Creatinin
Uric acid
SGOT
SGPT
Troponin I
<1,3
2,6-7,2
<40
<41
Negatif

o Faal Hemostasis: normal
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Waktu perdarahan (mikrokapiler) 1-3 Menit
Waktu pembekuan (mikrokapiler) 2-6 Menit


2.6. DIAGNOSA HOLISTIK
1. Diagnosis dari segi biologis :

2. Diagnosis dari segi psikologis :


3. Diagnosis dari segi sosial dan ekonomi :

















7


LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

5.1 IDENTIFIKASI KELUARGA
5.1.1 Profil Keluarga
A. Karakteristik Demografi Keluarga
Tanggal kunjungan pertama kali :
Nama kepala keluarga :
Alamat :
Bentuk Keluarga :
Struktur Komposisi Keluarga :
Tabel 6. Daftar anggota keluarga
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien
klinik
Ket.
1
2
3
4
5
6
7

B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
Lingkungan tempat tinggal
Tabel 7. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas tanah :
Jumlah penghuni dalam satu rumah :
Jarak antar rumah :
Rumah :
Lantai rumah:
Dinding rumah:
Jamban keluarga :
Kamar mandi :
Dapur :
8

Tempat bermain : teras depan rumah
Penerangan listrik :
Pencahayaan :
Ketersediaan air bersih :
Kondisi umum rumah :
Tempat pembuangan sampah :

Denah rumah keluarga Ny.S :



























9

Kepemilikan barang-barang berharga :
- sepeda
- sepeda motor
- handphone
- set sofa/meja kursi tamu

C. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Jenis tempat berobat : RSI UM
Asuransi / jaminan kesehatan :
Jarak layanan kesehatan tempat berobat :
Sarana Pelayanan Kesehatan
Tabel 8. Pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Jalan kaki
Angkot
Kendaraan pribadi
Ny.S dibawa ke RS
menggunakan mobil
saudaranya
Tarif pelayanan kesehatan Sangat mahal
Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Tarif pelayanan kesehatan
dan biaya operasi termasuk
mahal karena tanpa asuransi
tetapi masih dapat dijangkau
Kualitas pelayanan kesehatan Sangat Memuaskan
Memuaskan
Cukup Memuaskan
Tidak memuaskan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:

b. Penerapan pola gizi seimbang:

Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Ny.S dan keluarga selalu menyempatkan diri untuk berkumpul dan berbagi cerita.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Ny.S dan keluarga merasa tidak ada hambatan dalam terselesaikannya masalah,
tetapi saat keluarga menghadapi permasalahan yang cukup berat, kondisi kesehatan
Tn.K (suami Ny.S) sering terganggu (gula darah naik).

10

5.1.2 Identifikasi Fungsi-Fungsi dalam Keluarga
A. Fungsi Holistik
1. Fungsi biologis
2. Fungsi Psikologis
3. Fungsi Sosial dan Ekonomi



















11

B. Fungsi Fisiologis dengan APGAR Score

Tabel. APGAR score
APGAR Tn.K terhadap keluarga 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga bila menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama


Penilaian :
o Hampir selalu : 2 poin
o Kadang kadang : 1 poin
o Hampir tak pernah : 0 poin





12

1.2 IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
1.2.1 Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga
1.2.1.1 Faktor Perilaku Keluarga
a. Pengetahuan

b. Sikap


c. Tindakan

1.2.1.2 Faktor Non Perilaku
a. Lingkungan

b. Pelayanan kesehatan

c. Keturunan dan Jenis Kelamin