Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Serumen umumnya dapat ditemukan di kanalis akustikus eksternus. Serumen merupakan
campuran dari material sebaseus dan hasil sekresi apokrin dari glandula seruminosa yang
berkombinasi dengan epitel deskuamasi dan rambut.
(1)

Dalam keadaan normal serumen terdapat di sepertiga luar liang telinga karena kelenjar
tersebut hanya ditemukan didaerah ini. Jika lama tidak dibersihkan serumen akan menimbulkan
sumbatan pada kanalis akustikus eksternus. Keadaan ini disebut serumen obturans (serumen
yang menutupi kanalis akustikus eksternus). Sumbatan serumen kemudian dapat menimbulkan
gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu.
Serumen dapat dibersihkan sesuai dengan konsistensinya. Serumen yang lembek
dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan
dengan pengait atau kuret. Apabila dengan cara ini serumen tidak dapat dikeluarkan maka
serumen harus dilunakkan lebih dahulu dengan tetes karbogliserin 10% selama 3 hari.
(6)

Sumbatan serumen ini dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi antara lain
dermatitis kronik liang telinga luar, liang telinga sempit, produksi serumen yang banyak dan
kental, adanya benda asing di liang telinga, eksostosis di liang telinga, terdorongnya serumen
oleh jari tangan atau ujung handuk setelah mandi, dan kebiasaan mengorek telinga.
Bila terjadi pada kedua telinga maka serumen obturans ini menjadi salah satu penyebab
ketulian pada penderita. Suara dari luar tak dapat masuk ke dalam telinga dan dengan demikian
suara tidak dapat menggetarkan oleh membran timpani.

1.2. Rumusan Masalah
1. Dapatkah memberikan gangguan pada seseorang ?
2. Bagaimana cara mengeluarkannya ?
3. Bagaimana bila disertai edema liang telinga ?

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TELINGA LUAR











Gambar 2.1 Anatomi Telinga
Secara anatomi telinga luar dapat dibagi menjadi aurikula (pinna) dan liang telinga
(canalis acusticus eksternus/CAE). Telinga luar dipisahkan dengan telinga dalam oleh membran
timpani. aurikula dan 1/3 lateral liang telinga tediri dari kartilago elastis yang secara embrional
berasal dari mesoderm dan sejumlah kecil jaringan subkutan yang ditutupi oleh kulit dan
adneksanya. Hanya lobulus pinna yang tidak memiliki kartilago dan terdapat lemak
. (2)









Gambar 2.2 Perkembangan Aurikula
Aurikula berasal dari enam tonjolan mesenkim, tiga tonjolan dari arkus brankial pertama
dan lainnya dari arkus brankial kedua. Pada kehamilan yang normal tonjolan mesenkim
kartilaginosa bersatu membentuk aurikula. Aurikula akan berpindah posisi menjadi lebih tinggi
yaitu dari posisi semula dekat comissura lateralis oris ke area temporal dengan pertumbuhan
selektif dari mandibula.
(2)

Kanalis akustikus eksterna merupakan derivat dari celah brankial pertama
ektodermantara mandibula (I) dan lengkung hyoid (II). Epitel yang melapisi celah ini bertemu
dengan endoderm dari lengkung faringeal pertama yang kemudian membentuk membran timpani
dan menjadi batas medial dari kanalis akustikus eksterna. Jaringan ikat yang berasal dari
mesoderm ditemukan antara ektoderm dan endoderm dan kemudian menjadi lapisan fibrosa
membran timpani. Karena embriologinya yang berasal dari ektoderm, kanalis akustikus
eksternus, termasuk permukaan lateral membran timpani, dilapisi oleh epitel skuamosa.
(2)














Gambar 2.3 Embriologi Aurikula dan Kanalis Akustikus Eksternus

Proses kanalisasi lengkap terjadi pada minggu ke-12 kehamilan, pada saat itu kanalis
akustikus eksternus telah dilapisi oleh jaringan epitel. Kemudian akan terjadi rekanalisasi pada
minggu ke-28 kehamilan.
(2)

Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari kartilago yang dilapisi kulit. Bentuk
kartilago ini unik dan harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini karena dapat
menjaga telinga luar dari trauma.
(1)
Kulit pada permukaan luar daun telinga melekat erat pada
kartilago di bawahnya beserta jaringan ikat dari dermis yang padat membentuk perikondrium.
Sebaliknya, kulit permukaan belakang daun telinga mempunyai lapisan subkutan sejati. Keadaan
daun telinga serta posisi daun telinga yang terbuka merupakan penyebab timbulnya sebagian
besar masalah klinis yang mengenai daun telinga yaitu trauma, kontak langsung dengan cuaca,
dan infeksi.
Pengumpulan cairan akibat proses-proses tersebut seperti adanya pus dan hematom
mengakibatkan terpisahnya perikondrium dari kartilago. Bila proses ini tidak segera diatasi maka
akan terjadi nekrosis kartilago karena terganggunya perfusi nutrisi dari pembuluh darah
perikondrium.
(3)














Gambar 2.4 Liang Telinga. a. bagian kartilaginosa. b. bagian osseus

Kanalis akustikus eksternus dapat dibagi menjadi 2 bagian. Bagian luar, 40% dari CAE,
adalah bagian kartilaginosa dan terdapat lapisan tipis jaringan subkutan diantara kulit dan
kartilago.
(2)
Kulit yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal dari bagian tulang, selain itu
juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi tiap individu namun ikut membantu
menciptakan suatu sawar dalam liang telinga.
(1)
Bagian dalam, 60% dari CAE, adalah bagian
osseus terutama dibentuk oleh timpanic ring dan terdapat jaringan lunak yang sangat tipis antara
kulit, periosteum dan tulang.
(2)

Anatomi bagian ini sangat unik karena merupakan satu-satunya tempat dalam tubuh
dengan kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian
daerah ini sangat peka dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang
untuk ekspansi.
(1)
Terdapat penyempitan pada petemuan bagian kartilaginosa dan bagian osseus
kanalis akustikus eksternus yang disebut isthmus.
(2)
Panjang kanalis akustikus eksternus pada
orang dewasa rata-rata 2,5 cm. Karena posisi membran timpani yang miring, maka bagian
posterosuperior kanalis akustikus eksternus lebih pendek 6 mm dari bagian anteroinferior.
Kanalis akustikus eksternus membentuk kurva seperti huruf S arah superior dan posterior dari
lateral ke medial. Kanalis akustikus eksternus juga mengarah ke hidung sehingga pada
pemeriksaannya aurikula perlu ditarik ke superior, lateral dan posterior untuk meluruskan kanalis
akustikus eksternus.
(2)

Bagian lateral kanalis akustikus eksternus dibatasi oleh meatus. Bagian medial dibatasi
oleh membran tympani dan bagian squamosa tulang temporal yang menjadi barier yang baik
terhadap penyebaran infeksi bila membran tersebut utuh. Bila terjadi perforasi membran tympani
infeksi dapat menyebar kembali dan terus menyebar dari telinga tengah ke kanalis akustikus
eksternus. Tympanic ring yang berbentuk seperti tapal kuda dan bagian squamosa tulang
temporal memisahkan kanalis akustikus eksternus dengan fossa cranial media, yang jarang
terjadi penyebaran infeksi secara langsung ke intracranial.
(2)

Batas posterior kanalis akustikus eksternus adalah kavum mastoid. Beberapa pembuluh
darah masuk ke kanalis akustikus eksternus, khususnya sepanjang sutura tympanomastoid.
Infeksi dapat menyebar secara hematogen melalui segmen mastoid ini. Dari posterior ke bagian
kartilaginosa kanalis akustikus eksternus terdapat jaringan ikat tebal mastoid yang dapat
menyebabkan infeksi sekunder.
Batas superior kanalis akustikus eksternus adalah fossa infratemporal dan basis
kranii.infek yang meluas sampai ke atap kanalis akustikus eksternus dapat meluas ke strukturr
ini. Batas anteriornya adalah kelenjar parotis dan temporomandibular junction.
(2)

Pada kanalis akustikus eksternus terdapat tiga mekanisme pertahanan pelindung yaitu
tragus dan antitragus, kulit degan lapisan serumen, dan isthmus. Tragus dan antitragus
membentuk barier parsial terhadap benda asing makroskopik. Kulit pada bagian kartilaginosa
memiliki banyak sel rambut dan kelenjar apokrin seperti halnya kelenjar seruminosa. Ketiga
struktur adeneksa ini bersama-sama memberikan fungsi proteksi dan biasa disebut unit
apopilosebaseous.
(2)
Eksfoliasi sel-sel epitel skuamosa ikut berperan dalam pembentukan materi
sebagai lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. Gabungan berbagai bahan ini
membentuk suasana asam dengan pH 6, yang berfungsi mencegah infeksi.migrasi sel epitel yang
terlepas juga membentuk suatu mekanisme pembersihan sendiri dari membran timpani ke arah
luar.
(1)


Gambar 2.5 Unit Apopilosebaseus pada Kanalis Akustikus Eksternus
(2)


Invaginasi epidermis membentuk dinding terluar dari folikel rambut dan tangkai rambut
membentuk dinding bagian dalam. Saluran folikularis merupakan ruangan antara kedua struktur
ini. Alveoli dari kelenjar sebasea dan apokrin kosong sampai dengan pendek, duktus ekskretorius
yang lurus, dan bemuara ke saluran folikularis. Sumbatan pada salah satu bagian dari salah satu
sistem kelenjar ini merupakan faktor predisposisi terhadap timbulnya infeksi.
(2)

Kanalis akustikus eksternus yang normal memiliki struktur proteksi dan pembersihan
sendiri. Lapisan serumen berangsur-angsur berjalan pada salurannya yaitu setelah bagian isthmus
ke bagian lateral kanalis akustikus eksternus dan kemudian keluar dari telinga. Pembersihan
kanalis akustikus eksternus yang berlebihan, baik karena alat maupun sebagai suatu tindakan,
dapat mengganggu barier pelindung primer dan dapat memicu terjadinya infeksi. Variasi
individu pada anatomi kanalis akustikus eksternus dan konsistensi produksi serumen dapat
menjadi predisposisi terjadinya penumpukan serumen pada beberapa orang.
(2)


2. 2. VASKULARISASI TELINGA LUAR
Aurikula dan kanalis akustikus eksternus menerima perdarahan dari arteri temporalis
superfisialis dan cabang aurikularis posterior yang merupakan cabang dari arteri karotis eksterna.
Sedangkan aliran vena dari aurikula dan meatus yaitu melalui vena temporalis superfisiali
dan vena aurikularis posterior kemudian bersatu membentuk vena retromandibular yang biasanya
terpisah dan keduanya bertemu di vena jugularis, pertemuan terakhir terdapat pada vena jugularis
eksterna namun demikian juga menuju ke sinus sigmoid melalui vena emissarius mastoid.

Tabel 2.1 Perdarahan Aurikula
Branch Parent Artery Region Supplied
- Superficial temporal
Artery
Roof & anterior portion of the canal
Deep
auricular
Maxillary artery Anterior meatal wall skin, epithelium of
the outer surface of the tympanic
membrane
Auricular Posterior auricular artery Posterior portion of the canal







2. 3. PERSARAFAN DAN ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR
2. 3. 1. PERSARAFAN DAUN TELINGA DAN KANALIS AKUSTIKUS EKSTERNUS
Persarafan sensoris ke aurikula dan canalis akustikus eksternus berasal dari persarafan
kranialis dan kutaneus dengan kontribusi dari cabang aurikulotemporal N. Trigeminus (V), N.
Fasialis (VII), dan N. Vagus (X)., dan juga N. Aurikularis magna dari pleksus servikalis
(C 2-3). Otot motorik ekstrinsik telinga, yaitu pada bagian anterior, superior, dan posterior
aurikula dipersarafi N. Fasialis (VII).

Tabel 2.2 Persarafan Aurikula

Gambar 2.6 Wilayah persarafan Aurikula







Nerve Derivation Region Supplied
Greater auricular Cervical plexus
C2.3
Permukaan medial dan permukaan
lateral bagian posterior
Lesser occipital Cervical plexus
C2.3
Bagian superior dari permukaan
Medial
Auricular Vagus Concha , antihelix, sebagian
eminentia concha (permukaan
medial)
Auriculotemporal Mandibular (N. V3) Tragus, crus of helix, perbatasan
Helix
Facial (N. VII) Kemungkinan menyuplai sebagian
kecil dari akar konka
2. 3. 2. ALIRAN LIMFATIK TELINGA LUAR













Gambar 2.7 Aliran Limfatik Kelenjar Getah Bening pada Kepala dan Leher
Aliran limfatik kanalis akustikus eksternus merupakan saluran yang penting pada
penyebaran infeksi. Bagian anterior dan posterior terdapat aliran limph dari kanalis akustikus
eksternus menuju ke limfatik pre-aurikular didalam kelenjar parotis dan kelenjar getah bening
leher profunda bagian superior.
Bagian inferior kanalis akustikus eksternus aliran limphnya menuju ke kelenjar getah
bening infra aurikular dekat angulus mandibularis. Sedangkan bagian posterior menuju ke
kelenjar getah bening post aurikular dan kelenjar getah bening leher profunda superior.

2.4. SERUMEN
Serumen biasanya ditemukan di kanalis akustikus eksternus yang merupakan pertahanan
penting dalam upaya mencegah terjadinya infeksi. Meskipun demikian, orang terkadang
mengabaikan pentingnya kebersihan telinga. Keadaan ini akan terus berlanjut dan menyebabkan
hilangnya pertahanan terhadap infeksi dan kemudian dapat pula mengakibatkan sumbatan oleh
serumen, yang menunjukkan gejala berupa gangguan pendengaan.
(11)


2. 5. DEFINISI SERUMEN
Serumen adalah suatu campuran dari material sebasea dan sekresi apokrin dari kelenjar
seruminosa yang bersatu dengan epitel deskuamasi dan rambut.
(5)
Kata serumen umumnya
disinonimkan dengan earwax (lilin telinga), namun ada pendapat yang mengatakan bahwa secara
teknis kedua kata ini berbeda.
Serumen ditujukan hanya pada hasil sekresi dari kelenjar seruminosa pada kanalis
akustikus eksternus, dan ini merupakan salah satu unsur yang membentuk earwax. Komponen
lainnya berupa lapisan besar hasil deskuamasi keratin skuamosa (sel-sel mati, penumpukan sel
pada lapisan luar kulit), keringat, sebum dan bermacam-macam substansi asing. Subtansi asing
ini dapat berupa zat-zat eksogen yang dapat masuk ke kanalis akustikus eksternus, contohnya
spray rambut (hair spray) sampo, krim untuk mencukur janggut, bath oil, kosmetik, kotoran dan
sejenisnya. Komponen utama earwax adalah keratin.
Namun, karena perbedaan serumen dan keratin tidak merupakan suatu hal yang mendasar
maka keduanya akan disebut sebagai serumen.
(11)

2. 6. KOMPOSISI DAN PRODUKSI SERUMEN
Kelenjar seruminosa terdapat di dinding superior dan bagian kartilaginosa kanalis
akustikus eksternus. Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar sebasea dari
bagian atas folikel rambut membentuk serumen.
Serumen membentuk lapisan pada kulit kanalis akustikus eksternus bergabung dengan
lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang
mempunyai sifat antibakteri.terdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi
serumen. Pada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung
terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga.
(3)


Gambar 2.4. Serumen pada cotton bud, tipe basah dan tipe kering
Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi
menjadi tipe lunak dan tipe keras.
(11)

Serumen tipe basah dan tipe kering
Pada ras Oriental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan dengan orang ras
non-Oriental. Serumen pada ras Oriental, dan hanya pada ras Oriental, memilki karakteristik
kering, berkeping-keping, berwarna kuning emas dan berkeratin skuamosa yang disebut rice-
brawn wax. Serumen pada ras non-Oriental berwarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi
lunak ataupun keras (Gambar 3.1). Perkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme
herediter, alel serumen kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Yang cukup menjadi
perhatian adalah bahwa rice-bran wax berhubungan dengan rendahnya insidensi kanker
payudara. Namun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar seruminosa dan
kelenjar pada payudara sama-sama merupakan kelenjar eksokrin.
(11)


Serumen tipe lunak dan tipe keras
Selain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan
serumen tipe kering :
Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih
sering pada orang dewasa.
Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan
bersisik.
Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada
serumen tipe keras.
Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling
sering kita temukan di tempat praktek.
(11)

Warna serumen bervariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan konsistensinya
dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras. Serumen yang berwarna hitam biasanya tidak
ditemukan pada anak-anak, namun bila dijumpai maka dapat menjadi tanda awal terjadinya
aklaptonuria.
(5)
Warna sebenarnya dari serumen tidak dapat diketahui hanya melalui mata telanjang
namun harus dilakukan apusan setipis-tipisnya dari sampel. Pigmen yang menjadi zat pemberi
warna pada semen masih belum dapat teridentifikasi.
(11)

Kanalis akstikus eksternus memiliki banyak struktur yang berperan dalam produksi
serumen. Yang terpenting adalah kelenjar seruminosa yang berjumlah 1000-2000 buah, kelenjar
keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat apokrin yang terdapat pada ketiak.
Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada
kanalis akustikus eksternus yang mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak
tersaturasi, alkohol, skualan, dan kolesterol.
(11)

Sel epidermal terdapat sepanjang telinga luar yang identik pada permukaan kulit.
Sehingga kita dapat memprediksi proses generasi dari kulit tersebut, dari migrasi hingga
pengeluarannya. Bila hal ini terjadi di kulit luar sel-sel dapat dengan mudah jatuh. Namun pada
telinga kecil kemungkinannya untuk tidak menumpuk. Sel-sel yang mengalami deskuamasi ini
terkumpul pada kanalis akustikus eksternus dalam bentuk lapisan, dan menjadi 60% dari berat
total serumen. Serumen juga terdiri atas lisosim, suatu enzim anti bakteri yang dapat merusak sel
dinding bakteri. Genetik mempengaruhi tipe serumen secara signifikan. Ras kaukasia dan afrika-
amerika memiliki serumen dengan warna terang sampai coklat gelap lengket dan basah. Ras asia
dan ras amerika latin memiliki serumen abu-abu atau coklat muda, mudah patah dan kering yang
berhubungan dengan jumlah lemak yang sedikit dan granula pigmen.
(11)

Serumen diproduksi di sepertiga luar bagian kartilaginosa kanalis akustikus eksternus.
Komponen utama dari serumen merupakan hasil akhir dari siklus HMG-KoA reduktase, bernama
skualan, lanosterol. Tipe serumen telah digunakan oleh antropologis untuk melihat pola migrasi
manusia. Perbedaan tipe serumen berkaitan dengan perubahan dasar tunggal (suatu polimorfisme
nukleotida tunggal/ single nucleotide poly morphism) pada gen yang dikenal gen C-11 rantai
yang berikatan dengan ATP (ATP- binding cassette C-11 gene). Selain mempengaruhi tipe
serumen, mutasi ini dapat jugamenurunkan produksi keringat. Penelitian ini bermanfaat pada ras
Asia Timur dan Amerika Latin yang tinggal di daerah beriklim dingin.
(11)

2.7. FISIOLOGI SERUMEN
Serumen memiliki banyak manfaat untuk telinga. Serumen menjaga kanalis akustikus
eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat lengketnya
yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacam-
macam organisme, polutan, dan serangga. Serumen juga mepunyai pH asam (sekitar 4-5). pH ini
tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada
kanalis akustikus eksternus.
(11)

Proses fisiologis meliputi kulit kanalis akustikus eksternus yang berbeda dari kulit pada
tempat lain. Pada tempat lain, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan.
Karena hal ini tidak mugkin terjadi dalam kanalis akustikus eksternus migrasi epitel squamosa
merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum
dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara
lateral sepanjang permukaan dalam kanalis akustikus eksternus. Sel berpindah terus ke lateral
sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilaginosa dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan
rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membrane basal halus memfasilitasi
pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam
kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam kanalis akustikus eksternus, dan bila
terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi.
(5)

Sejumlah kecil serumen ditemukan pada kanalis akustikus eksternus, bila tidak
ditemukan maka menjadi tanda patologis terjadinya otitis eksterna kronis. Serumen dapat
dikeluarkan dengan suction, kuret, dan dengan membersihkan seluruh canal profunda dan
seluruh membran timpani.
(5)

Beberapa pasien mungkin mengeluh tidak nyaman pada telinganya ketika ada sejumlah
serumen dan mungkin dibutuhkan pembersihan. Pembersihan dengan penyemprotan sebaiknya
dihindari pada pasien perforasi membrane timpani, pasien dengan riwayat perforasi yang sudah
lama sembuh, karena akan menyebabkan daerah perforasi menjadi lebih lemah dan mudah
rusak.
(5)

Serumen dapat membantu menurunkan resiko otitis eksterna akut difusa. Pada keadaan
ini pasien mengalami kerusakan epidermis pada kanalis akustikus eksternus, sering disebabkan
oleh cara pembersihan telinga yang tidak tepat seperti menggunakan tusuk gigi, pensil, dan
sebagainya. Bila tidak ada serumen yang menjaga dan melapisi robeknya epidermis organisme
dapat menginfeksi daerah tersebut. Organisme yang sering menginfeksi antara lain Pseudomonas
aeruginosa dan Staphylococci. Bila suhu dan kondisi tubuh kondusif untuk pertumbuhan,
kerusakan epidermis ini akan berkembang menjadi otitis eksterna akut, yang juga disebut
swimmwers ear. Bakteri lain yang dapat menginfeksi antara Candida albicans, Tturicella
otitidis, dan Alloiococcus otitis namun jumlahnya tidak banyak.
(10)

Fungsi Serumen
(11)

Membersihkan
Pembersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut
conveyor belt process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan seperti rahang (jaw
movement). Sel-sel terbentuk ditengah membran timpani yang bermigrasi kearah luar dari umbo
ke dinding kanalis akustikus eksternus dan bergerak keluar dari kanalis akustikus eksternus.
Serumen pada kanalis akustikus eksternus juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel
yang dapat ikut keluar. Jaw movement membantu proses ini dengan menempatkan kotoran yang
menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan meningkatkan harapan pengeluaran
kotoran.
Lubrikasi
Lubrikasi mensegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis akustikus
eksternus yang disebut asteatosis. Zat lubrikasi diperoleh dari kandungan lipid yang tinggi dari
produksi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung
kolesterol, skualan, dan asam lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alcohol.


Fungsi sebagai Antibakteri dan Antifungal
Fungsi antibacterial telah dipelajari sejak tahun 1960-an, dan banyak studi yang
menemukan bahwa serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain bakteri. Serumen
ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri antara lain haemophilus influenzae,
staphylococcus aureus dan escherichia colli. Pertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan
otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia. Kemampuan anti
mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya pH yang relative
rendah pada serumen (biasanya 6 pada manusia normal).
Dulu dikatakan bahwa serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi bakteri dan
fungi. Beberapa penulis mengatakan bahwa serumen yang tertahan dapat menjadi barier untuk
membantu pertahanan tubuh melawan infeksi telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini
tampak cukup lemah.
(10)

Diduga serumen memainkan peranan penting dalam meningkatkan system pertahanan
tubuh dalam merespon infeksi. Mungkin paparan bakteri dapat menginduksi peningkatan
regulasi komponen anti bacterial pada serumen.
Meskipun demikian serumen pasien dengan otitis eksterna tampak tidak memiliki asam
lemak poli unsaturated anti bacterial. Namun alasan dari pernyataan ini tidak jelas. Secara
empiris serumen hanya berfungsi mengeluarkan keratin.
Studi imunohistokimia menduga terdapat reaksi imun yang dimediasi oleh antibodi yang
ada pada serumen dan menjaga kanalis akustikus eksternus dari infeksi. Epidermis dan dermis
memiliki kelenjar seruminosa dan sebasea dengan pilar folikel yang dengan cepat dapat
mengaktivasi reaksi imun lokal termasuk IgA dan IgG.
Serumen biasanya berkumpul di lantai kanalis akustikus eksternus namun terkadang
dapat berkumpul dan menyumbat meatus. Selama sisa keratin bersifat hidrofilik masuknya air
dapat bercampur dengan serumen dan menyebabkan sumbatan yang total, yang menyebabkan
ketulian atau perasaan penuh. Serumen yang tidak menyumbat secara sempurna kanalis
akustikus eksternus tidak akan menyebabkan ketulian. Ini dapat terjadi bila serumen benar-benar
menyumbat kanalis akustikus eksternus, sumbatan inijuga tejadi bila pasien mendorong
kumpulan serumen ke bagian dalam kanalis akustikus eksternus. Biasanya disebabkan oleh
cotton bud.
(5)

Ketika serumen terperangkap dalam kanalis akustikus eksternus dengan keadaan hampa
udara dapat melalui membran timpani dan pasien merasa telinganya tersumbat dan terjadi tuli
ringan. Jika serumen menekan membran timpani pergerakan serumen atau membran timpani
dapat menimbulkan nyeri. Serumen harus dikeluarkan dengan hati-hati sehingga tidak
menyebabkan trauma pada kanalis akustikus eksternus atau membrane timpani. Jika itu
memungkinkan maka sebaiknya serumen dikeluarkan dengan suction atau kuret. Irigasi dengan
air harus dihindari karena dapat memperburuk situasi jika ada perforasi membran timpani.
(4)

2.8. PENYEBAB AKUMULASI SERUMEN
Pemumpukan serumen mungkin disebabkan ketidakmampuan pemisahan korneosit.
Dermatologist melihat beberapa kondisi yang mereka sebut Gangguan Retensi Korneosit yang
memunjukkan adanya penumpukan serumen.
(11)

Keratosis Obturans
Beberapa pasien mendapati adanya benda yang putih seperti mutiara padatelinga mereka
dan terbentuk dari keratin skuamosa yang terkompresi. Jenis ini sangat sulit untuk dibersihkan.
Bila berlanjut lembar keratin akan berdeskuamasi sampai ke lumen kanalis akustikus eksternus
dan massa akan bertambah banyak. Tekanan dari massa ini akan menimbulkan erosi pada tulang
kanalis akustikus eksternus.
(11)

Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa impaksi serumen bukan karena
overproduksi dari kelenjar seruminosa, tetapi karena ketidakmampuan korneosit di stratum
korneum untuk terpisah-pisah. Pada orang normal, korneosit terpisah satu sama lain sejalan
dengan migrasi stratum korneum ke lateral dari bagian profunda ke jaringan ikat superfisial di
kanalis akustikus eksternus bagian dalam. Bila proses ini gagal, lembara keratin tidak mengalami
migrasi secara normal, sehingga terjadi akumulasi di kanal bagian dalam.
(11)

Ketidakmampuan korneosit ini dikarenakan adanya komponen yang hilang yaitu
keratinocyte attachment-destroying substance(KADS). Menurut teori KADS ini akan
membantu sel-sel terpecah dan menjadi bagian yang kecil dan terdeskuamasi. Bila tidak ada
KADS, sel tidak akan terpecah dan akan mencapai bagian superfisial namun dengan bentuk yang
utuh. Hasilnya akan terbentuk akumulasi dan bersatu dengan serumen yang membentuk massa
sumbatan.
(11)

Faktor lain yang mempengaruhi adalah steroid sulfatase yaitu enzim arylsulfatase-C yang
normalnya terdapat di sel epithelial, fibroblast, dan leukosit. Enzim ini diketahui dapat
membantu proses deskuamasi sel epidermal. Kohesi sel di stratum korneum dijaga oleh
kolesterol sulfat yang berfungsi sebagai perekat intraselular. Steroid sulfat diyakini menghambat
kerja kolesterol sulfat dan melepaskan ikatan antar sel. Pada orang normal, aktivitas steroid
sulfat lebih banyak di epithelium kanalis akustikus eksternus profunda daripada di kanalis
superfisial. Jadi, steroid sulfat bertanggung jawab terhadap pemisahan keratosit dan migrasinya
ke arah luar. Juga tehadap iktiosis resesif X-linked, keratin menjadi terakumulasi dan berwarna
coklat gelap.
(11)

2.9. PENANGANAN SERUMEN
Mengeluarkan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat-alat. Irigasi yang
merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus eksternus tetapi hanya boleh
dilakukan bila membran timpani pernah diperiksa sebelumnya.
Perforasi membran timpani memungkinan masuknya larutan yang terkontaminasi ke
telinga tengah dan dapat menyebabkan otitis media. Semprotan air yang terlalu keras kearah
membran timpani yang atrofi dapat menyebakan perforasi. Liang telinga dapat diirigasi dengan
alat suntik atau yang lebih mudah dengan botol irigasi yang diberi tekanan. Liang telinga
diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan langsung arus
air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus ekstenus sehingga arus yang kembali
mendorong serumen dari belakang. Air yang keluar ditampung dalam wadah yang dipegang erat
dibawah telinga dengan bantuan seorang asisten sangat membantu dalam mengerjakan prosedur
ini.
(3)









Gambar 3.2 Cara Membersihkan Kanalis Akustikus Eksternus
(3)

Alat-alat yang membantu dalam membersihkan kanalis akustikus eksternus adalah jerat
kawat, kuret cincin yang tumpul, cunam Hartmann yang halus. Yang penting pemeriksaan harus
dilakukan dengan sentuhan lembut karena liang telinga sangat sensitif terhadap alat-alat. Dinding
posterior dan superior kanalis akustikus eksternus kurang sensitif sehingga pelepasan paling baik
dilakukan disini. Kemudian serumen yang lepas dipegang dengan cunam dan ditarik keluar.
(3)












Gambar 3.3 Memasang kapas pada ujung aplikator dengan memutar aplikator
(1)


Pemeriksaan gendang telinga mungkin pembersihan lebih lanjut dengan irigasi.
Penghisapan digunakan untuk mengeluarkan serumen yang basah dan untuk mengeringkan liang
ini. Dapat juga digunakan aplikator logam berujung kapas. Massa serumen yang keras harus
lebih dahulu dilunakkan sebelum pengangkatan untuk menghindari trauma. Zat yang dapat
digunakan adalah gliserit peroksida dan dipakai 2-3 hari sebelum dibersihkan. Obat pengencer
serumen harus digunakan dengan hati-hati, karena enzim atau bahan kimianya sering dapat
mengiritasi liang telinga dan menyebabkan otitis eksterna.
(3)

Membersihkan serumen dari lubang telinga tergantung pada konsistensi serumen itu. Bila
serumen cair, maka dibersihkan dengan mempergunakan kapas yang dililitkan pada peilit kapas.
Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret, sedangkan apabila dengan cara in
sukar dikeluarkan, dapat diberikan karbon gliserin 10% dulu selam 3 hari untuk melunakkannya.
Atau dengan melakukan irigasi teinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Perlu
diperhatikan sebelum melakukan irigasi telinga, riwayat tentang adanya perforasi membran
timpani, oleh karena pada keadaan demikian irigasi telinga tidak diperbolehkan. Sumbatan
lubang telinga oleh pelepasan kulit sebaiknya dibersihkan secara manual dengan kapas yang
dililitkan pada pelilit kapas daripada dengan irigasi.

2.9.1. Zat serumenolisis
Adakalanya pasien dipulangkan dan diinstruksikan memakai tetes telinga waktu singkat.
Tetes telinga yang dapat digunakan antara lain minyak mineral, hydrogen peroksida, debrox, dan
cerumenex. Pemakaian preparat komersial untuk jangkan panjang atau tidak tepat dapat
menimbulkan iritasi kulit atau bahkan dermatitis kontak.
Pada serumen tipe basah biasanya diperlukan untuk melembutkan serumen sebelum
dikeluarkan. Proses ini digantikan oleh zat serumenolisis dan keadaan ini tercapai dengan
mengunakan lautan yang bersifat serumenolytik agen yang digunakan pada kanalis telinga
biasanya dipakai untuk pengobatan di rumah.
(11)

Terdapat 2 tipe seruminolitik yaitu aqueos dan organic.
(11)

Solutio aqueos tersusun atas air yang dapa dengan baik memperbaiki masalah sumbatan
serumen dengan melunakkannya, diantaranya :
10% Sodium bicarbonate B.P.C (sodium bicarbonate dan glycerine)
3% hidrogen peroksida
2% asam asetat
Kombinasi 0,5% aluminium asetat dan 0,03% benzetonium chloride.
Solusio organic dengan penyusun minyak hanya berfungsi sebagai lubrikan, dan tidak
berefek mengubah intergitas keratin skuamosa, antara lain :
Carbamide peroxide (6,5%) dan glycerine
Various organic liquids (propylene glycerol, almond oil, mineral oil, baby oil, olive oil)
Cerumol (arachis oil, turpentine, dan dichlobenzene)
Cerumenex (Triethanolamine, polypeptides, dan oleate-condensate)
Docusate, sebagai active ingredient ditentukan pada laxatives
Seruminolitik dalam hal ini khususnya solutio organic dapat menimbulkan reaksi
sensitivitas seperti dermatitis kontak. Dan pembersihan serumen yang tidak tuntas dapat
menyababkan superinfeksi jamur. Komplikasi lain yang mungkin adalah ototoksisitas yang dapat
terjadi bila terdapat perforasi. Zat serumenolitik ini biasanya digunakan 2-3 kali selama 3-5 hari
sebelum pengangkatan serumen
(11)

2. 9. 2. Penyemprotan telinga
Beberapa serumen bisa dilunakkan, ini bisa dikeluarkan dari kanalis telinga dengan cara
irigasi. Larutan irigasi dialirkan di canalis telinga yang sejajar dengan lantai, mengambil serumen
dan debris dengan larutan irigasi mengunakan air hangat (37oC), larutan sodium bicarbonate
atau larutan dan cuka untuk mencegah sekunder infeksi.
(11)










Gambar 3. 4 Cara Penyemprotan Telinga
(5)


3. 2. 3. Metode Kuretase
(3,11)














Gambar 3.5 Metode Kuretase untuk mengambil Serumen
(6)

Serumen biasanya diangkat dengan sebuah kuret dibawah pengamatan langsung. Perlu
ditekankan disini pentingnya pengamatan dan paparan yang memadai,. Umumnya kedua faktor
tersebut paling baik dicapai dengan penerangan cermin kepala dan suatu speculum sederhana.
Irigasi dengan air memakai spuit logam khusus juga sering dilakukan. Akhir- akhir ini sebagian
dokter lebih memilih suatu alat irigasi yang biasa digunakan pada kedokteran gigi. Sementara
aurikula ditarik ke atas elakang untuk meluruskan lubang telinga, air dengan suhu tubuh
dialirkan dengan arah posterosuperior agar dapat lewat diantara massa serumen dengan dinding
belakang lubang telinga. Namun pada sejumlah kasus, sekalipun irigasi telah beberapa kali
dilakukan, pasien masih saja mengeluhkan telinga yang tesumbat dan pada pemeriksaan masih
terdapat sumbat yang besar. Pada kasus demikian, kadang-kadang dilakukan pengisapan. Forsep
alligator tipe Hartmann juga berguna pada sumbat yag keras. Dalam melakukan irigasi perlu
berhati-hati agar tidak merusak membran timpani. Jika tidak dapat memastikan keutuhan
membran timpani, sebaiknya irigasi tidak dilakukan.












Gambar 3.6 Pengambilan Serumen dengan Suction

2.10. KELAINAN MENGENAI SERUMEN
HIPERSERUMINOSIS
(6)

Hiperseruminosis merupakan akumulasi abnormal dari serumen. Penyebabnya dapat
karena kerusakan saat memproduksi atau kerusakan pada saat pembersihan. Hasil produksi
serumen mungkin berhubungan dengan infeksi, walaupun kebanyakan etiolologinya tidak jelas.
Sumbatan yang terjadi pada pasien dengan efek serumen menunjukkan adanya lapisan keratin
berlebihan yang menyerupai stratum korneum kulit kanalis profunda. Pemisahan keratosit
abnormal mungkin karena aktivitas steroid sulfat rendah pada statum korneum kanalis profunda,
yang dicurigai sebagai penyebab terjadinya akumulasi serumen. Steroid sulfatase yang memicu
terjadinya pemisahan keratisid dengan cara deaktivasi kolesterol sulfat yang mengikat bersama
sel-sel dalam stratum korneum. Level steroid sulfatase di bagian osseus kanalis akustikus
eksternus menunjukkan lebih tinggi daripada level dibagian kartilagnosa.
Kekurangan steroid sulfat mungkin mencegah pemisahan keratinosit normal pada stratum
korneum bagian osseus dan menyebabkan akumulasi lapisan keratinosit. Akumulasi serumen
dapat disebabkan obstruksi kanalis akustikus eksternus. Saluran yang berbelit-belit dan isthmus
yang sempit dapat memblok migrasi alami stratum korneum dan bagian medial kanalis akustikus
eksternus. Pada lansia migrasi cenderung menurun dan aurikula, kadang dapat menyebabkan
oklusi parsial pada meatus eksternus dan mencegah eliminasi normal serumen. Stenosis kanalis
akustikus eksternus setelah trauma, infeksi kronis, atau pembedahan mungkin akan menghalangi
eliminasi serumen. Penyebab potensial obstruksi adalah benda asing dan tumor.
Sebelum serumen dikeluarkan pasien perlu ditanya mengenai riwayat perforasi membran
timpani, riwayat operasi, atau riwayat otitis media akut atau kronis. Tergantung konsistensi
serumen, jerat kawat, kuret cincin yang tumpul, atau suction mungkin digunakan untuk
membersihkan kanalis. Irigasi harus digunakan dengan hati-hati khususnya ketika kondisi
membran timpani tidak diketahui. Struktur ini mungkin rusak ketika ditipiskan, bagian tengah
telinga dalam yang datar mungkin rusak ketika gendang telinga tidak ada. Penerangan cahaya
yang sesuai dan magnifikasi binocular memfasilitasi pengeluaran serumen dan meminimalisir
trauma pada lapisan dasar epitel. Setelah semua debris dikeluarkan, hal penting memeriksa kanal
untuk beberapa kondisi patologis yang mungkin menjadi predisposisi hiper serumenosa dan
memeriksa keutuhan membran timpani.

SERUMINAL GLAND ADDENOMA (Ceruminoma, Hidradenoma)
(6)

Adenoma glandula seruminal adalah pertumbuhan lunak unit apilosebasea alam kanalis
akustikus eksternus. Seruminoma dapat menyerupai lesi agresif alinnya ( seruminal gland
carcinoma), oleh karena itu lebih baik disebut adenoma glandula seruminal. Tumor ini terjadi
pada usia 40-60 tahun dan pria disbanding wanita sama dengan 3:1. lesi biasanya asimptomatis
kecuali bila obstruksi kanalis akustikus ekstenus dan infeksi sekunder. Adenoma glandula
seruminal tampak non ulserasi, epithelial ditutupi nodul pada lateral dinding. Secara histologis
menunjukkan nodul tumor yang merah keabu-abuan, kistik, dan kapsul dengan batasan tidak
jelas. Komponen glandula mungkin bervariasi, rata dalam tumor yang sama tapi biasanya terdiri
dari selapis epitel kuboid atau sel berbentuk spidel yang mungkin mewakili kelenjar mioepitel
kelnjar normal. Sel memiliki fenotip yang lunak tanpa adanya invasi. Pengobatan meliputi
pemotongan local pada lesi dengan cangkok kulit selama waktu yang dibutuhkan. Rekuren bisa
terjadi apabila pemotongan tidak sempurna.

CERUMINAL GLAND ADENOCARCINOMA
(6)

Adenocarcinoma ini menyerang usia pertengahan dan orang yang lebih tua, lebih
dominan pada pria. Karsinoma ini merupakan keganasan dari adenoma glandula seruminal
lunak(benign). Gejalanya antara lain otalgia, kotoran telinga yang sering berdarah, dan tuli.
Pemeriksaan menunjukkan eritem dan ulserasi pada kanalis. Pemeriksaan secara histologist
menunjukkan arsitektur umum sebagai lesi lunak tetapi dengan aktivitas mitosis dan invasi.
Perawatan mirip dengan karsinoma adenoidcystic, terapi radiasi post operatif biasanya berperan
penting. Kekambuhan persentasenya 10-50%, ini bukanlah angka yang luar namun bila terjadi
metastase maka merupakan hal yang luar biasa.

CERUMINOMA
(6)

Lapisan dermal bagian kartilaginosa memiliki folikel rambut, kelenjar sebasea, dan
kelenjar seruminosa(modifikasi kelenjar keringat). Kelenjar seruminosa secara histologi mirip
dengan kelenjar apokrin pada aksila dan genital karena mempunyai dua lapisan struktur epitel
terdiri dari selapis oxyphyilic kolumnar dalam dan selapis mioepitel luar. Johnstone et al. (1957)
menjelaskan bahwa neoplasma kelenjar yang sulit dibedakan secara histologis dari tumor
kelenjar keringat dan terjadi pada tubuh dan berhubungan dengan hydradenoma. Oneill dan
Parker (1957) memberikan pendapat bahwa tumor kelenjar keringat berhubungan dengan
pendapat orang tersebut. Karena lokasi yang spesifik tumor ini yang asalnya dari modifikasi
kelenjar keringat, secara otology dapat berlanjut menjadi seruminoma. Karakteristik khas secara
klinik adalah massa di kanalis akustikus eksternus yang dilapisi epitel squamosa, asimptomatis
sampai menyebabkan obstruksi pada kanalis.
Pertumbuhannya berubah secara ekstrim tetapi biasanya lambat dan progresif sampai
terdapat pembengkakan. Secara histology tumor terdiri dari sel asidofilik yang mengelilingi
lumen atau disekitar korda dan dibatasi oleh sel mioepital yang tidak dikenal. Terdapat stroma
intraglandula yang berubah-ubah. Kadang-kadang histologisnya mirip dengan adenoma, mixed
tumor, dan adenoidcystic. Rekurensi terjadi bila karsinoma tidak diangkat semua. Pengobatannya
tergantung luasnya pemotongan tumor. Sifat agresif local atau invasif harus disamakan dengan
keganasan meskipun tidak ada kasus mengenai penyebaran seruminoma.













Gambar 3.7 Macam-macam Serumen
(14)















Figure 3. Cerumen removal sequence with Sullivan speculum loop for the video otoscope. Top
left: Cerumen in situ; top right: angulated loop entering ear canal; lower left: loop positioned
medial to site of cerumen; lower right: cerumen extracted

































BAB III
PEMBAHASAN

1. Dapatkah memberikan gangguan pada seseorang ?
Jawab :
Serumen plug dapat mengganggu seseorang dikarenakan gumpalan serumen yang
menumpuk di liang telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran berupa tuli konduktif.
Terutama bila telinga kemasukkan air (sewaktu mandi, berenang), serumen akan mengembang
sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran semakin dirasakan sangat
menganggu.

2. Bagaimana penatalaksanaannya :
Jawab :
Terdapat tiga cara yang digunakan sebagai terapi untuk sumbatan serumen yaitu kuretase
dengan instrumen, irigasi dan penyedotan.. Metode kuretase dan penyedotan mempunyai risiko
yang sedikit karena tidak menggunakan banyak air sehingga menurunkan risiko infeksi namun
kedua tindakan ini membutuhkan keterampilan khusus tenaga kesehatan. Metode irigasi lebih
mudah dikerjakan, memerlukan sedikit material dan tidak memungkinkan terjadinya kerusakan
pada membran timpani. Metode irigasi merupakan cara yang paling sering dipilih oleh kalangan
dokter untuk merawat pasien penderita sumbatan serumen.
5
Prosedur pengerjaan metode irigasi
8
A.Pra-tindakan
1. Indikasi
a.Terdapat bukti objektif adanya sumbatan serumen melalui pemerikasaan telinga
dengan menggunakan otoskop
b.Kecurigaan akan adanya sumbatan serumen berdasarkan gejala klinis.

2. Kontra indikasi
a.Pasien tidak kooperatif
b.Tuli kontra lateral
c.Infeksi pada telinga, riwayat atau sedang menderita perforasi membran timpani,
riwayat pembedahan telinga atau mastoid
d.beberapa tindakan terapi invasif sebelumnya gagal dan terdapat komplikasi akibat
tindakan sebelumnya termasuk infeksi dan perforasi
3.Peralatan
a.Visualisasi
Sumber cahaya yang adekuat (lampu kepala/ otoskop)
Spekulum telinga dengan atau tanpa kaca pembesar
b.Kacamata dan/atau pelindung muka
c.Seruminotitik (karbogli serin 10%)
d.Kuret telinga
e.Bahan irigasi
Jarum suntik ukuran 30-60ml
Cairan irigasi yang dihangatakan (biasanya digunakan air steril)
Handuk




Irigasi Telinga
B. Tindakan
Pengeluaran serumen harus dilakukan dengan penerangan yang jelas. Bila serumen
cair dibersihkan dengan menggunakan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. Serumen
yang keras dikeluarkan dengan pengait atau kuret. Bila sukar dapat diberikan
seruminolitik(tetes telinga karbogliserin 10 %) terlebih dahulu selama 3 hari untuk
melunakkkannya. Bila serumen terletak terlalu dalam sehingga mendekati membran
timpani, maka dilakukan irigasi telinga dengan air yang suhunya sesuai dengan suhu tubuh
agar tidak timbul vertigo.
C. Pasca tindakan
1. Periksa ulang liang telinga untuk mengkonfirmasi apakah serumen sudah keluar dan
untuk melihat tanda-tanda komplikasi
2. sarankan pasien untuk kontrol ulang jika prosedur mebutuhkan waktu beberapa hari
untuk dilaksanakan ,misalnya tindakan irigasi pertama gagal atau terdapat tanda-tanda
komplikasi
3. Berikan arahan perawatan telinga yang baik pada pasien termasuk menghindari kapas
pengorek telinga dan penggunaan seruminolitik

3. Bagaimana bila disertai edema liang telinga ?
Jawab :