Madya Jakarta Pusat

NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 0 7 3 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : $%. &&& &"ut' T"wr #t.3-17 Jl.Jnd. &udir(an )a*.+5
Jakarta 12,30
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) - ...
!ainnya.....
+ 1 1 1 2 8 + , , ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 7.3++.348 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : Tu.u' Juta Ti5a 2atus 6(3at Pulu' 6(3at 2i1u Ti5a 2atus 6na( Pulu' %la3an 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Pal(1an5 !lir Ti(ur
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 3 0 1 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : PT7 Mall 8l"k $ n".8A Jl.2.&uka(t"
Pal(1an5
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) .....
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 3 ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 2,.500 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : %ua Pulu' &(1ilan 2i1u #i(a 2atus 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Madya &ura1aya
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 4 3 1 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : $ra'a 8uk"3in &ura1aya #t.4-,
Jl.Pan5li(a &udir(an N".10-18 &ura1aya 40271
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) ...
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 3 ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 1+4.553.000 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : &ratus 6(3at Pulu' 6na( Juta #i(a 2atus #i(a Pulu' Ti5a 2i1u 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Madya &ura1aya
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 4 3 1 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : $ra'a 8uk"3in &ura1aya #t.4-,
Jl.Pan5li(a &udir(an N".10-18 &ura1aya 40271
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) .....
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 , ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 3.274.,33 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : Ti5a Juta %ua 2atus Tu.u' Pulu' 6na( 2i1u &(1ilan 2atus Ti5a Pulu' Ti5a 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Madya Makassar
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 8 1 2 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : Jl.&t.9asanuddin n".20 Makassar ,0111
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) .....
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 3 ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 5,.722.222 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : #i(a Pulu' &(1ilan Juta Tu.u' 2atus %ua Pulu' %ua 2i1u %ua 2atus %ua Pulu' %ua
2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Madya Makassar
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - 8 1 2 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : Jl.&t.9asanuddin n".20 Makassar ,0111
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) .....
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 , ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 3.3,+.,0, Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : Ti5a Juta Ti5a 2atus &(1ilan Pulu' 6(3at 2i1u &(1ilan 2atus &(1ilan 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
:
Madya 8andun5
NPWP : 0 1 . 3 8 2 . 5 1 5 . 3 - + + 1 . 0 0 1
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. Asuransi Jiwa Manulif !nd"nsia
A#AMAT : Jl.Asia Afrika n".1+2 8andun5 +0241
N-P
Ala(at -P

:

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
Uraian Pembayaran : PPh Final Pasal 4 ayat (2) .....
.......
+ 1 1 1 2 8 + 0 , ......
........
Masa Pa.ak
Ta'un Pa.ak
Jan Peb "ar A#r "ei Jun Jul A$s Se# %kt &o# 'es
2 ( ( )
/
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
&omor Keteta#an
*
0 0 0 0
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : !P, KPKB, KPKB!
Ju(la' P(1ayaran : 23 80.000 Diisi dengan rupiah penuh
Tr1ilan5 : %la3an Pulu' 2i1u 2u3ia'
%itri(a "l' )ant"r Pnri(a P(1ayaran
Tan55al .
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * ....
Wa.i1 Pa.ak0Pnyt"r
Jakarta+ Tan55al 4 Januari 2010
"ap dan tanda tangan
&ama Jelas * Ak'yarulla'
,-erima Kasih -elah "embayar Pajak . Pajak Untuk Pemban$unan /an$sa0
1uan$ 2alidasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.(.32.(4
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
: