Antiaritmicele

Generalitati:
Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora
Exista o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe
proprietatile lor electrofiziologice, dar si pe actiunile lor secundare
Actiunea lor antiaritmica este modulata deseori de:
osubstratul patologic al aritmiilor
odiselectrolitemie
oasocieri medicamentoase
Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan
Williams bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.
Clasificarea Vaughan Williams
CLASA I
I A: Chinidina, Procainamida, Disopiramida
I B: Xilin, Mexiletin, Fenitoin
I C: Propafenona, Flecainida, Encainida, Moricizina
CLASA II
Atenolol, Metoprol, Propranol, Esmolol
CLASA III
Amiodaron, Sotalol, Tosilat de Bretilin, Ibutilide, Dofetilide, Azimilide
CLASA IV
Diltiazem, Verapamil
Alte antiaritmice: Adenozina, Digoxin, Sulfat de Magneziu

Clasa I:
Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide de Na
+

I A:
o viteza maxima
o deprima moderat faza 0
o durata PA
o largesc QRS, alungesc QT
I B:
o deprima minim faza 0
o durata PA
o reduce minim viteza fazei 0
o nu modifica QRS
I C:
o reduce viteza fazei 0
o perioada refractara
o durata QRS
Clasa II:
Betablocante
durata PA
perioada refractara
antagonizeaza efectele simpato-adrenergice
Clasa III:
Blocante ale canalelor lente de K
+

durata PA marcat
perioada refractara
durata QRS si QT
durata repolarizarii
Clasa IV:
Blocante ale canalelor de Ca
2+

inhiba canalele pentru Ca
2+

conducerea
automatismul fazei durata PA
Efectele antiaritmicelor pe EKG
Clasa V-W PR QRS QT
IA
IB - -
IC
II - -
III
IV - -
Nivelul de actiune:
Antiaritmicele actioneaza la nivelul:
o NSA
o miocardului A
o jonctiunii AV
o miocardului V
o cailor accesorii
NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, BB, Amiodarona,
Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem
Jonctiunea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona,
BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin
Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + n mai mica
masura, BB
Caile accesorii: Propafenona, Amiodarona, Procainamida, Disopiramida
Chinidina
antiaritmic de clasa IA
dpdv farmacocinetic se leag de proteine plasmatice n proporie de 75%
se metabolizeaz hepatic
se elimina renal
timp de njumtire: ~ 8 h
Indicatii:
oConversia FiA + profilaxia recidivelor acesteia
oConversia FlA + profilaxia recidivelor
otratamentul ExA + ExV
RA:
oAlergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la cteva ore dup prima doz;
caracteristic: febr, hTA, rash, purpur
oC-v prin alungirea QT ceea ce favorizeaz torsada vrfurilor n primele 3-4 zile, bradicardie,
BSA, BAV; este de menionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic dup prima
doz care poate det. FlA cu conducere 1/1
oNeurologice: diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale,
confuzie
oAuditive: hipoacuzie, fosfene
oSanguine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic.
RA: potenate de hK.
Dozele de ncrcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi (8 tb/zi spaiate la 1-
2 ore). Prima doz trebuie administrat cu atenie datorit posibilelor reacii alergice. Nu se mai
utilizeaz dect rar ca tratament de ntreinere (600-800 mg/zi).
Xilina
antiaritmic de clasa IB
acioneaz doar pe etajul V
nu modific QT
efect inotrop (-) si proaritmogen slab
rapid metabolizat n ficat n comparaie cu alte medicamente
dup adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins n 2-5
Indicaii:
o tratamentul ExV clasa III-V Lown
o TV
o FiV, n special cea de cauz ischemic
Se administreaz doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4mg/minut
RA:
o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaie, halucinaii, convulsii
o disritmii n boala de nod sinusal i BAV de grad nalt, mai ales la cei cu
insuficien hepatic, doza trebuind s fie redus cu 50%.
Mexiletin
antiaritmic de clasa IB
analog structural al Lidocainei
este absorbit digestiv, atingnd concentraia plasmatic maxim la 2-4 ore
timp de njumtire: 7-9 ore
se metabolizeaz hepatic
se elimin renal
Indicaii:
o ExV
o TV
Dozele recomandate sunt:
1) oral: 600-800mg/zi, dup o ncrcare prealabil cu o prim doz de 400 mg
2) i.v.: 100-250 mg n 4-10 minute continuat cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.
CI:
o hTA
o boala de nod sinusal sau binodal
o insuficiena hepatic i renal sever
RA:
o neurologice ca i pentru Xilin
o digestive (grea, icter, hepatit toxic)
o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)
o trombocitopenie.
Propafenona
antiaritmic de clasa IC
acioneaz pe etajul A + V
are efect inotrop (-) semnificativ i potenial proaritmogen (ca i Flecainida i Encainida)
aciunea inotrop (-) se exercit i datorit efectului ei betablocant
metabolizat hepatic
eliminat digestiv + renal
Exista subieci care au un deficit genetic al citocromului CYP
2
D
6
care este implicat n
metabolizarea Propafenonei, la acetia drogul putnd avea efecte toxice chiar la doze mici
T 1/2: n medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normal; 17,2 ore la metabolizatorii leni
Indicaii:
o conversia i profilaxia FiA i FlA
o profilaxia i tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)
Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de ntreinere: 450-900 mg/zi (150
mg p.o. la 8 ore, doza putndu-se crete la 300 mg la 8 ore)
ca i Chinidina, pn la dublu concentraia Digoxinului la adm. concomitent
Efectele secundare: ameeala, cefaleea, uscciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaa,
constipaia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAV
efecte proaritmice la cei cu afeciuni cardiace severe
CI:
o IC manifest o astmul bronic
o BPOC o boala de nod sinusal
o BAV o bradicardia sinusal sever
o hTA o sarcina
Betablocantele
antiaritmice de clasa II
efect antiaritmic prin blocarea jonciunii, blocarea acunii proaritmice a catecolaminelor,
ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau ectopic dependent de catecolamine, avnd i un
efect stabilizator de membran
Indicaii:
o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice supraventriculare-TPSV)
o controlul frecvenei V n FiA, FlA, hipertiroidieni
o aritmiile V (mai ales cele de cauz ischemic, post IM), dar i la cei cu prolaps de valv
Mt i HTA
o sindromul de QT lung
RA:
o bradicardie
o BAV
o bronhospasm
o vasoconstricie periferic
o pot masca hipoglicemia
o pot agrava IC
Dozele uzuale:
o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 15-10 mg i.v.
o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oral de 100 mg/zi
o Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi p.o., n medie,
putndu-se ajunge la 320-400 mg/zi, funcie de tolerabilitate i efect
o Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., avnd efect de scurt durat 10-30
de la ncetarea adm.
Amiodarona (1)
antiaritmic de clasa III
prelungeste intervalele QT i PR
are efect antianginos prin blocarea receptorilor + coronarieni
Indicaii:
o f. eficient pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)
Proprietati:
timp de njumtire: pana la 100 zile
se leag de esuturi
se depoziteaz n esutul gras
are o eliminare total n 10 luni de la stoparea tratamentului
nu deprim funcia sistolic a VS, deprim focarele de automatism ectopic (A + V)
absorbia digestiv: lent i variabil
n circulaie, este n cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice, realiznd concentraii
mari n miocard i foarte mari n ficat, pulmon i esut gras
metabolizat hepatic
nu se elimin pe cale renal i nu poate fi ndeprtat prin hemodializ
Dozele utilizate oral pentru ncrcare: 7-10 g n 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile),
continundu-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sptmn, doza de ntreinere.
Amiodarona (2)
urmrirea tratamentului necesit efectuarea EKG repetate
QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% fa de QT iniial conduce la indicaia de a
dozei sau de ntrerupere a tratamentului
adm. i.v. se realizeaz n trei faze pentru primele 24 de ore:
150 mg n 10 minute, apoi ~300 mg n urmtoarele 5-6 ore (1 mg/minut), continund cu 0,5
mg/minut pn la terminarea primelor 24 de ore.
tratamentul asociat creste concentratia de Digoxin, Clonidin, Procainamid, Disopiramid,
Mexiletin, Propafenon i accentueaz efectul anticoagulant al cumarinicelor
Efectele secundare:
1) cardiace: prelungirea QT (torsad); favorizarea bradicardiei, BSA i BAV, a hTA pn la
colaps
2) extracardiace: *distiroidii, hipo- i hipertiroidii, gu;
*oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade acuitatea vizual;
*pulmonare, fibroz;
*cutanate, fotosensibilitate, coloraie cenuie a zonei expuse la soare;
*hepatice, hepatite acute sau subacute
CI:
o bradicardia sinusal sever
o BAV
o distiroidiile
o sarcina
o bolile pulmonare severe
o hepatitele cronice
o ciroza.
Blocantele de Ca
antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem
principala aciune antiaritmic blocarea NAV, favoriznd conducerea pe cile accesorii
produc, de asemenea, vasodilataie periferic
Indicaii:
o tahicardiile SV prin reintrare
o controlul AV n aritmiile SV fr indicaie de conversie
o aritmiile SV nsoite de AP sau HTA
Efectele secundare:
1) cardiace: efect inotrop (-), AV, producerea de BAV
2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere
CI:
o BAV
o bradicardiile sinusale severe
o IC manifest (clasa III-IV NYHA)
Doze:
o Verapamil 5-10 mg i.v. i 120-360 mg/zi oral
o Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. n 2 i 180-360 mg/zi oral.
Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion)
o subst hiperpolarizant, blocant puternic al jonciunii AV
o utilizat pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare
o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)
o are aciune rapid i efect scurt
Digoxinul
o util ca antiaritmic prin efectul su blocant joncional
o se adm. pentru controlul AV n FiA, FlA (rar realizeaz conversie FiA la RS, uneori
putnd sa apara trecerea FlA n FiA)
o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutic, favoriznd apariia n acest context a
aritmiilor V
Sulfatul de magneziu
o tratamentul de elecie pentru torsada vrfurilor (n sindromul de QT lung)
o adm. 1-2 g i.v. n bolus, apoi n perfuzie lent (maximum 6 g/zi).
Asocieri de antiaritmice
Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesar asocierea
unor antiaritmice n tratamentul sau prevenia aritmiilor
Asocierile pot potenta RA importante
Astfel, asocierea n tratament a unor medicamente din clasele IA i IC sau IA i III poate
conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% fa de valoarea iniial, facilitnd
apariia torsadei vrfurilor
Este, de asemenea, de reinut c adm. concomitent a Digoxinului cu medicamente din
clasa IA, IC, III sau IV (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Verapamil) poate
digoxinemia pn la un nivel toxic, necesitnd reducerea dozelor de Digoxin cu pn la
50%
Prin asocierea BB i a blocantelor de canale de Ca, n special Verapamil, sau a BB cu
Propafenon se poteneaz efectele inotrop (-) i poate aprea bradicardie importanta/BAV

Antiaritmicele in sindroamele de preexcitatie
Antiaritmicele din clasa IA, IC i III blocheaz calea accesorie, dar pot bloca i
jonciunea AV
Indicate n aritmiile din WPW
- Meniune special pentru Chinidin care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA
cu conducere 1:1 i FiA cu AV f. rapid
Antiaritmicele din clasele II i IV blocheaz jonciunea fiind indicate n tahicardia
paroxistic SV din WPW; blocnd jonciunea pot lsa liber calea accesorie, deci pot
facilita indirect conducerea rapid a FiA sau FlA, cu risc de moarte subit
Digoxinul CI absoluta n aritmiile SV din sindromul WPW deoarece:
- blocheaza jonctiunea AV
- faciliteaz conducerea pe calea accesorie
Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate n terapia aritmiilor din sindromul de
preexcitaie
Aritmiile
Clasificare (1)
1. Aritmii prin tulburri n formarea impulsului la nivelul NSA
Tahicardie sinusal
Bradicardie sinusal
Wandering pacemaker
2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism
de reintrare:
a) Supraventriculare
Extrasistole atriale i joncionale
TPSV
Fibrilaie atrial
Flutter atrial
Ritmuri joncionale (de scpare)
Disociaia A-V
b) Ventriculare
Extrasistole ventriculare.
Tahicardii ventriculare
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular
Ritm idioventricular
Clasificare (2)
3. Tulburri de conducere
Blocuri sinoatriale
B.A.V. (blocuri atrio-ventriculare)
Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)
4. Sindroame particulare
Boala de nod sinusal
Sindroame de preexcitaie
Extrasistole supraventriculare
Definiie
Sunt bti precoce cu origine n
A: Ex. Atriale
Jonciunea A-V: Ex joncionale

Mecanism: focar ectopic n miocardul de lucru atrial/joncional
Etiologie
Frecvent la cei fr boal cardiac
Emoii, efort fizic intens
Alcool, cafea
Mese abundente
Medicamente:
Efedrin
Digoxin
Tiroxin
Tulburri hidroelectrolitice
Anemii
Boli cardiace:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
Miocardite, pericardite
HTA, insuficien cardiac
Clinic:
Manifestri nespecifice:
Palpitaii
Vertij
Anxietate, astenie
EKG
Und P precoce (P) cu morfologie diferit de P sinusal
QRS nguste
Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj
Pauza postextrasistolic este necompensatorie: P
1
-P-P
2
< 2PP
Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) i nu
modific ritmul de baz
n Ex:
Atriale: P precede QRS
Joncionale P(-) n D
II, III,
aVF (depolarizare atrial retrograd)
1. Superioare (P precede QRS, PR0,12s)
2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)
3. Inferioare (P urmeaz dup QRS)
Tipuri de Extrasistole SV
Bigeminism, trigeminism
Cuplete, triplete
Blocate; cu conducere ventricular aberant
Tratament
Pe cord normal: NU se trateaz; eventual sedative sau ndeprtarea factorilor
favorizani. Rareori este necesar tratament cu -blocante (cand sunt frecvente
i simptomatice)
La bolnavii cu boal cardiac organic se trateaza boala de baz
Cnd sunt frecvente i simptomatice pe cord patologic necesit tratament
antiaritmic:
-blocante
Blocante de Ca
2+

Propafenona, clasa Ia, III
Tahicardia paroxistic
supraventricular
Definiie
Este un ritm atrial regulat cu frecvena
depolarizrilor atriale cuprins ntre 160-240/min
Cel mai frecvent - conducerea A:V = 1:1
Mai rar BAV 2/1


Tipuri:
1. TPSV prin reintrare:
o n NAV (= cea mai frecvent situaie -
90%)
o Prin fascicul accesor

2. Tahicardie atriala automatic +/- bloc AV
3. Tahicardie haotic atrial (wandering pace-
maker)
Mecanisme
A. TPSV prin reintrare - cel mai frecvent (~90%):
o Reintrare n NAV
Forma comun - Bouveret (lent-rapid) iniiat de
Ex.SV
Forma necomun (rapid-lent) - iniiat de Ex.V
o Reintrare prin fascicul accesor
a. Cu conducere V-A TPSV ortodromic
b. Cu conducere A-V TPSV antidromic

B. TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)
EKG
AV=150-240/min, regulat
P: - Dupa QRS i negativ n DII, DIII, aVF
- TPSV prin reintrare
- nainte de QRS i pozitiv n DII, DIII, aVF
- T. atriale automatice
QRS nguste, cu excepia:
Bloc de ramur preexistent
Conducere ventricular aberant
TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV
antidromic)
Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:
Emoii, tutun, cofein
Efort fizic
Patologie cardiac:
Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemic
Tireotoxicoz, toxicitate digitalic
Clinic
Palpitaii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincop
Agravarea unei I.C.

Tratament
TPSV
Compensat
hemodinamic
Decompensare
hemodinamic
Compresie de sinus carotidian
SEE (100-200 J)
Adenozin 1-2 f i.v. (succesiv)
SEE
Verapamil 5 mg i.v. Amiodaron, -blocante,
Propafenona, Chinidina
Tahicardia haotic atrial
(wandering pacemaker)
Definiie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel puin 3
morfologii diferite de P
RR, PP- diferit.
Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

Etiologie
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC
Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil
Amiodarona
Rar, -B
Fibrilaia atrial
Definiie
Aritmie atrial complet
- frecvena atrial ~ 350-600/min,
- ritm neregulat,
- morfologie diferit a depolarizrilor atriale
- frecvena ventricular e neregulat (de obicei)
Aritmia atrial determin contracii atriale anarhice,
ineficiente.
Consecina: tromboza intraatrial cu posibile evenimente
embolice
Clasificare
A) - FiA paroxistic - debut sau durat total < 48h
- FiA persistent - durat sau debut de cel puin o sptmn
- FiA cronic, veche de luni-ani
B) - FiA recurent
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial
fibrillation
C) Dup frecvena ventricular:
- Fi.A. cu AV lent - AV< 60/min,
- Fi.A. cu AV medie - AV = 60-100/min,
- Fi.A. cu AV rapid AV > 100/min:
Fi.A. cu AV f. nalt (AV > 180/min) apare n:

- S. WPW risc de evoluie
- Hipertiroidie spre TV FiV,
- Feocromocitom necesar conversia
- Miocardit acut ct mai rapid

Etiologie
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii
Feocromocitom
Hipertiroidie
Diselectrolitemii
Pe cord normal (mai rar ca TPSV):
Exces de alcool, cafea, efort fizic
Mecanism
Microreintrare multipl la nivel
atrial
Mai rar, automatismul anormal este
responsabil de geneza Fi.A.

Patogenie:
FiA - boala emboligen dup convertirea precoce,
fr msuri de precauie, poate aprea embolie:
Cerebral
Mb. inferioare
Mezenteric
Renal
Coronarian
Trombii se dezvolt mai ales n urechiu (n special
stng) necesar echocardiografia (uneori i
transesofagian) preconversie

-Pericolul emboligen apare dup 48h de la debutul
Fi.A. (cu excepia St. Mt. n care riscul emboligen se
dezvolt chiar dup 12-24 h de la debut)

- Dup conversia la RS, activitatea electric atrial
se reia imediat, cea mecanic dup cteva zile
pericolul de staz i tromboz oblig la
anticoagulare prelungit (3-4 spt. nainte de
conversie i 3-4 spt. dup conversie)
EKG
Unde f cu frecven 350-600/min, neregulate,
cu amplitudini i morfologie diferite
FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile n special n: D
II, III,
aVF, V
1

QRS cu amplitudini diferite
Clinica
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamic (hTA, angor,
IC, sincop)
Zgomote cardiace inechidistante i inechipotente
Fi.A. cu AV regulat semnific:
Fi.A. cu BAV grad III
Ritm jonctional toxic de origine digitalic
Tratament (1)
Curativ
Conversia Fi.A. la RS
- Electric: SEES 200 (360) J, dupa sedare prealabil
- Chimic:
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida, Sotalol,
+/- Chinidina,
Digoxin se pare ca are eficien n conversie ~
cu placebo
Tratament (2)
Controlul frecvenei cardiace
- Atunci cnd nu este posibil/indicat conversia
fibrilaiei atriale

- Se face cu: - -blocante
- Ca-blocante
- Digitalice
Tratament (3)
Anticoagulant oral cronic (scor CHA2DS2-
VASC)
Profilactic
Profilaxia recidivelor
Amiodarona, 100-400mg/zi
Propafenona, 450-600 mg/zi
Sotalol, 80-320 mg/zi
Flecainida, 50-100 mg/zi,
Dronedarone (?) 400-800 mg/zi,
Chinidina, 200-600 mg/zi
Conversia
Se poate face:
Imediat, fr anticoagulare prealabil la FiA
paroxistic
Dup 3-4 spt. de anticoagulare pt. FiA persistent
(anticoagularea continund nc 4 spt. dup
conversie)
Rata de conversie:
dup SEE ~ 90%
dup conversia medicamentoas 50-70%
rata c. m. nalt - Flecainida, grevata ns de
efecte proaritmice pe termen lung)

Indicaie de conversie
Fi.A. paroxistic
Fi.A. prost tolerat hemodinamic
Contraindicaii de conversie
AS > 50 mm
Antecedente embolice
Fi.A. mai veche de 1 an
Evidena echografic de trombi intracavitari
Recidive ale Fi.A. sub tratament antiaritmic
Fi.A. din boala de nod sinusal
Fi.A. cu ritm ventricular spontan rar

Flutterul atrial
DEFI NI I E:

Fl.A. este un ritm tahicardic regulat, cu o
frecven atrial cuprins ntre 250-
350/minut, cu o transmisie ventricular de
2/1 sau 3-4/1 (prin bloc atrioventricular de
diferite grade).

Etiologie:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Foarte rar pe cord normal:
- Exces de alcool, cafea
- Pancreatit
- Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atrial
ECG: - unde F (depolarizri atriale) regulate, cu morfologie
identic i cu frecven de 250-350/minut
- conducere 1/1: - sugari
- cardiopatii congenitale
- dup Chinidin
- n feocromocitom, hipertiroidie

- bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian util pt. diagnostic: crete
brusc gradul de bloc (rrirea brusc a AV), urmat de revenirea
brusc la frecvena iniial dup ncetarea compresiei.
Clinic
- Palpitaii
- Angor
- hTA, sincop
- Insuficien cardiac
Tratament:
Curativ: - SEE (de elecie): 50-200 J
- chimic: Amiodarona, Propafenona,
Flecainida, Chinidina,

Profilactic: - Amiodarona, Propafenona, Flecainida,
Dronedarone +/-Chinidina

n flutterul atrial nu se pierde complet sistola atrial
Dei cu un risc de tromboz intraatrial mai mic dect n
FiA, ghidurile actuale recomand acelai protocol de
anticoagulare profilactic, nainte i dup conversie.
Extrasistole ventriculare
Definitie
Sunt depolarizri ectopice premature cu punct de
plecare ventricular
EKG:
QRS largi, neprecedate de und P
Aspect de:
BRS focar ectopic n VD
BRD focar ectopic n VS
Opoziie de faz terminal
Pauz compensatorie: R
1
R+RR
2
=2RR
Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS)

Clasificare
Monomorfe, polimorfe

Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

Bigeminism, trigeminism

Dublete, triplete (=TV)
Etiologie
Cardiopatia ischemic
Valvulopatii
HTA, CMD, CMH
Prolaps de valv mitral
Displazie aritmogen de VD
Iatrogenii:
Digital
Simpatomimetice
Teofilina
Pe cord sntos:
Exces de tutun, cafea
Stress, efort fizic
Tulburri hidroelectrolitice
Clasificarea Lown
Clasa 0 fara ExV
Clasa I sub 30 ExV / ora
Clasa II peste 30 ExV / ora
Clasa III a. ExV polimorfe
III b. ExV bigeminate
Clasa IV a. Dublete
IV b. Salve de TV nesustinut
Clasa V fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T
precedenta cu risc de degenerare in FiV)
Tratament
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza
ExV:
Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III
Din intoxicatia digitalica:
Oprirea digitalei
Fenitoina
Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant
Tahicardii ventriculare
Mecanisme generale ale aritmiilor
ventriculare
Automatism ectopic
Reintrare
Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiv
Clasificare:
- TV nesusinut durata total < 30
secunde

- TV susinut durat > 30 secunde
EKG:
a) AV = 120-250/minut

b) QRS largi (aspect de bloc de ramur)

c) Disociaie A-V - unde P regulate cu ritm propriu, vizibile
nainte/pe/dup QRS; complexe QRS regulate, cu un ritm
independent, mult mai rapid

d) Complexe de captur (= capturarea ventricular a unui
impuls atrial)

e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin
de origine SV i un QRS larg originar din V morfologie
intermediar)
Tipuri de tahicardie ventricular:
TV monomorf (cea mai frecvent)

TV polimorf (toxicitate digitalic)

TV bidirecional (toxicitate digitalic)

Torsada vrfurilor (QT lung congenital sau
dobndit)

Clinica
Decompensare cardiac sever:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincop
Stop cardiac
Tratament:
SEE 200 (360) J sau pumn n stern n
caz de TV fr puls (stop cardiac)

Amiodaron iv., Procainamid iv.,
-blocante iv - n cazul unei TV relativ
bine tolerate hemodinamic

Pacing transcateter

MgSO4 pentru torsada varfurilor
Tipuri de tahicardii cu complexe QRS largi
TV
TPSV cu bloc de ramur preexistent
Rspunde la: - Manevre vagale
- Adenozina
Nu exist disociaie A-V
TPSV cu conducere aberant ventricular
QRS < 0,14 s
Exist criterii de difereniere cu TV, dar nu totdeauna
suficiente pentru dg. diferenial
TPSV n sindroame de preexcitatie (f. accesor cu conducere
antidromic)
Frecven f. nalt
Nu exist disociaie A-V
Ritm idioventricular accelerat
Frecvena < 120/min
Flutterul ventricular
Aritmie ventricular malign
ECG: - Ritm ventricular regulat
- AV >250/minut
- Nu se distinge limita ntre
depolarizare i repolarizare
Frecvent trece (n secunde) n fibrilaie
ventricular
Clinica: sincop/stop cardiac
Tratament: SEE
Fibrilaia ventricular
Aritmie ventricular complet
Complexe ventriculare anarhice, neregulate, cu
frecven foarte mare i morfologie diferit, fr
legatur cu morfologia obinuit QRS

Se pierde funcia de pomp ventricular

n IMA: - FiV primar primele 24 de ore,
rspunde deseori la resuscitare

- FiV secundar dup 2-3 zile
(disfuncie sever VS), rspunde
rar la resuscitare

Clinica: stop cardiac

Tratament: - SEE, Adrenalin, pumn n stern,
masaj cardiac.
Blocuri atrioventriculare
Etiologie (1)
a. IMA:
o Bloc nodal n IMA inferior, mecanism vagal
rspuns bun la Atropin
o Bloc infranodal n IMA anterior, necesit pacemaker
(temporar/permanent), nu rspunde la Atropin
b. Infecii:
o EI pe valva Ao (abces septal indicaie
chirurgical)
o RAA
o Difterie
o Miocardite virale
c. Valvulopatii degenerative:
o St.Ao. calcificat cu prindere de vecintate a SIV
Etiologie (2)
d. Traumatisme/postoperator:
o Chirurgie pe valva Ao
o Canal A-V
o DSV
o n general, blocuri infranodale, regresie n cteva
sptmni sau inflamaie definitiv (lezare Hiss)
e. Degenerescen tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracic cu fibroza esutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoz, colagenoze)
h. Iatrogene:
o Bloc nodal: digital, betablocante, verapamil,
amiodaron
o Bloc infranodal: IA, IC, imipramine
i. Congenitale - n special la tineri
Clasificare (1)
1. BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS nguste)
1. BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioad Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiv a PR pn la apariia undei P
neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR i RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ngust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cnd n cnd, fr alungirea
prealabil a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR i RR = constante
o BAV infranodal n general (QRS largi de obicei)
Clasificare (2)
Clasificare (3)
2.3. BAV nalt
o Cnd sunt blocate mai multe bti dect cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioar sau ca o
form intermediar ntre BAV grad II i grad III
3. BAV gradul III = BAV total
o Disociaie AV total
P regulate, cu ritm propriu
QRS regulate, independente de P, cu ritm propriu mai lent
n general, QRS largi
AV este dat de ritmul de scpare
Joncional: 40-60/min (QRS ngust)
Ventricular: 25-40/min (QRS largi)
BRS - ritm din VD
BRD - ritm din VS
Tipuri de BAV:
Dup apariie:
- acute/cronice
Dup localizare:
- joncionale(nodale): QRS ngust
- infranodale
- hissiene: QRS ngust
- infrahissiene: QRS larg

Clinica:
BAV grad I i grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) n
general sunt asimptomatice
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) pot
produce:
- Sincop Adams Stokes
- HTA (cu diferenial mare)
- Decompensare hemodinamic:
- angor
- IC
- vertij etc.
Tratament:
BAV grad I i grad II Mobitz 1 n general nu necesit tratament (blocuri
benigne)
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) necesit tratament:
BAV acute:
- Atropin iv., Norepinefrin iv., Dopamin iv
- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate
BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.
BAV din IMA inferior prognostic bun, rspund la Atropin, des reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu rspund la Atropin, necesit
pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Boala de nod sinusal
= Disfuncie n formarea/transmiterea impulsului
electric de la NSA la atrii

Modaliti de manifestare:
- Bradicardie sinusal
- Oprire sinusal
- Bloc sinoatrial
- FiA cu AV lent
- Sindrom bradi-tahi (alternan de
bradicardie/tahicardie)
- BAV diverse grade cnd exist i afectare
de NAV (= boal binodal)
Etiologie:

- ischemie (c. m. frecvent)
- miocardit, endocardit
- degenerative (vrstnici)
- boli degenerative/boli metabolice
- chirugie cardiac
- idiopatice


Clinic:

- vertij, sincope
- palpitaii
- angor
- I.C.
- incapacitatea de a crete AV>
100/min.
- cretere < 30% a AV la efort
Diagnostic:

- Test la Atropin: (1-2 mg iv) AV
nu crete > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice:
hisiogram, msurare timp de
recuperare sino-atrial, timp de
conducere sinoatrial etc.
Tratament:

- medicamentos vagolitice - pentru cei
paucisimptomatici i cu rspuns la
Atropin

- intervenional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusal > 3 sec (Holter ECG)

Sindroame de preexcitaie
Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)
o Cu fascicul Kent ce realizeaz unt A-V
o EKG:
PR < 0,12 s
Und
QRS larg
Modificare ST-T
- PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii maligne
Clasificare WPW (1)
Dup tip
Tip A
o Aspect de BRD major
o (+) n V1 V5-6
Tip B
o Aspect de BRS
o (-) n V1
o (+) n V5-6
Tip C
o (-) n V1 V5-6
Clasificare WPW (2)
Dup localizare
QRS + unda n V1
(-) (fascicul acc. n VD)
(+) (fascicul acc. n VS)
ax QRS stg
ax QRS inf
(-)
n DII, III, aVF
(-)/izoelectric n
DI, aVL, V5, V6
Perete liber VD
Anteroseptal Posteroseptal Perete lateral VS
Tratamentul n sindroame de
preexcitaie
Medicamente care blocheaz conducerea pe calea
accesorie: Amiodaron, Propafenon

NU Digoxin (accelereaz conducerea pe calea
accesorie !)

Ablaia fasciculului accesor dup maping
endocavitar
Clasificare (2)
2. S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
o Cu fascicul James ce realizeaz untul atrio-hissian
o EKG:
PR < 0,12 s
Fr und
QRS ngust
Fr modificare ST-T
o Poate genera tahicardii paroxistice SV, dar mai puin
periculoase ca n S.WPW pentru c nu degenereaz n
Fl.V. sau Fi.V. cu moarte subit succesiv
o Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV
Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o Cu fascicul Mahaim ce leag NAV cu miocardul
ventricular apare preexcitaie intraventricular
o EKG:
PR = normal
Und
QRS larg
Modificri ST-T
Genereaz tahicardii ventriculare
Tratament antiaritmice eficiente pe etajul
ventricular (Amiodaron, Propafenon,
Sotalol)
Tratamentul in sindroame de
preexcitatie
Medicamente care blocheaza conducerea pe
calea accesorie: Amiodaron, Propafenona
NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea
acesorie !)
Ablatia fasciculului accesor dupa maping
endocavitar