BED SI TE TEACHI NG

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 43 tahun
Suku/bangsa : Melayu / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.09 Tanjung Katung

Nama Suami : Tn. M
Umur : 50 tahun
Suku/bangsa : Melayu / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT.09 Tanjung Katung
Datang ke ruang VK bagian Obstetri dan Gynekologi RSUD Raden Mattaher,
Tanggal 3 Juli 2014, Pukul 13.45 WIB

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Os datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak malam tadi SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :
Os datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak malam tadi SMRS,
sakit perut tidak menjalar ke pinggang, keluar air air sedikit 6 jam SMRS,
keluar lendir bercampur darah (-).
Os juga mengeluh keluar darah dari vagina 1 bulan yang lalu, darah yang
keluar sedikit, berwarna merah segar.

III. DATA KEBIDANAN
1. Haid
Manarche Umur : 13 tahun
Haid : Teratur
Lama Haid : 7 hari
Siklus : 28 hari
Dismenorrhea : Tidak
Warna : Merah Kehitaman dan Merah Segar
Bentuk Perdarahan/Haid : Encer dan Bergumpal
Bau Haid : Anyir
Fluor Albus : Sesudah
Banyaknya : Sedikit

2. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Kawin
Jika Kawin : Berapa kali : 2 kali, lamanya 14 tahun, Usia : 20 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
Tahun
partus
Umur
kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong

Penyulit
Anak
Ket.
JK BBL
1. 2001 Aterm Normal Bidan Lk 3200 gr Hidup
2. 2005 Aterm SC Dokter Sungsang Pr 3200 gr Hidup
3. Ini





4. Riwayat Kehamilan Sekarang
GPA : G
3
P
2
A
0
gravida 36 37 minggu
HPHT : 18 10 2013
TP : 25 07 2014
ANC : Setiap bulan
Imunisasi TT : Ada (2 x)

5. Riwayat Kontrasepsi
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi aseptor KB : Pernah
Alat kontrasepsi yang telah dipakai : Pil

6. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan keluarga
Keturunan kembar : Ada (ibu)
Penyakit menular/keturunan
Hipertensi (-)
DM (-)
TB (-)
Hepatitis (-)
Penyakit jantung koroner (-)

Lain lain : (-)
2. Perilaku Kesehatan yang lalu
Hipertensi (-)
DM (-)
TB (-)
Hepatitis (-)
Penyakit jantung koroner (-)
Tiroid
Lain lain : (-)

IV. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Temperatur : 36,5
o
C
Pernafasan : 20 x/menit, teratur
BB sebelum hamil : 55 Kg
BB saat hamil : 65 Kg
Tinggi badan : 157 Cm

V. Pemeriksaan Obsetri
1. Inspeksi
a. KEPALA
Wajah : pucat (-), sianosis (-)
Rambut : Kebersihan : cukup baik, tidak rontok
Cloasma Gravidarum : (-)
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih, ikterus (-), perdarahan (-)
Mulut dan Gigi : karies (-), Stomatitis (-), perdarahan gusi (-)
Lidah : bersih
Telinga : serumen (-), perdarahan (-)
b. LEHER
Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Pembesaran vena jugularis : (-)
c. DADA
Tarikan : ada
Bentuk : simetris
Mammae : radang (-), tidak ada benjolan
Putting susu : menonjol, bersih
Areola mammae : hiperpigmentasi areola / papilla
Colostrum : belum keluar
Pembesaran mammae : simetris
d. ABDOMEN
Pembesaran perut : simetris
Linea : nigra
Striae : albicans
Bekas luka operasi : ada
e. GENITALIA EKSTERNA
Labia mayora minora : simetris
Pembengkakan kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran sekret vagina : tidak ada
f. EKSTREMITAS
Simetris, pitting edema pretibia (-/-), varises (-)
g. REFLEKS PATELLA
Kanan kiri (+/+)

2. Palpasi
TFU : 32 cm
Leopold I : teraba bagian lunak, tidak melenting
Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan, teraba
bagian kecil kecil disebelah kiri
Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan melenting
Leopold IV : U
TBJ : 3255 gram, His : -

3. Auskultasi
DJJ : (+)
Lokasi DJJ : punggung kanan
Frekuensi : 140 x / menit
Bising usus : (+) Normal

4. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
- Portio : -
- Pendataran : -
- Pembukaan : -
- Ketuban : -
- Penunjuk : -
- Presentasi : -
- Penurunan : -
- Posisi : -

VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin, Urin rutin
2. Kimia darah lengkap
3. USG

VII. Diagnosis Kerja
G
3
P
2
A
0
gravida 36 37 minggu, belum inpartu, JTH intrauterine, Presentasi
kepala dengan Riwayat SC 9 tahun yang lalu

VIII. Penatalaksanaan
- Observasi KU, TTV, DJJ
- IVFD RL 20 gtt/i