SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Rahmi Yati
No. Induk Kependudukan (NIK) : 1171064305880001
Tempat/Tgl. Lahir : Mtg Kumbang, 03-05-1988
Perguruan Tinggi : Universitas Serambi Mekkah
Jurusan/Prog. Studi : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan, Pendidikan Bahasa Inggris
Semester : IX
Alamat di Aceh : Dsn. Tgk. Muda Desa Gampong Jawa Kec. Kutaraja
Kotamadya Banda Aceh
Alamat Sekarang : Dsn. Tgk. Muda Desa Gampong Jawa Kec. Kutaraja
Kotamadya Banda Aceh
No. HP : 082168319119
Email : rahmiyati_ali@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak sedang menerima beasiswa bantuan skripsi/thesis/disertasi dari sumber lain baik dalam maupun luar
negeri
2. Tidak sedang dan atau pernah menerima beasiswa dari pemerintah Aceh

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
ini tidak benar.

Banda Aceh, 23 September 2014.
Yang menyatakan,




Rahmi Yati