PTK/CR

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)
SISTEM SARAAN MALAYSIA
TAHUN 2010
MAKLUMAT CALON RABUN IAITU CALON YANG MEMPUNYAI PENGLIHATAN
YANG TIDAK DAPAT DIPERBETULKAN OLEH KANTA BIASA (CERMIN MATA)
(Memerl!"# !er$"% %&"l"# Ce$"!"# Be%"r)
A' M"!lm"$ C"l&#
1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan :
3. Nama dan Alamat Sekolah/Pejabat :
4. Gred Jawatan Hakk : !. Gred Jawatan "emangk#/Pnjaman/$#kar Sementara :
%. $aha& Ke'eka&an (ang )ambl :
*. Kod $aha& Ke'eka&an dan Kerta+ (ang )ambl :
B' M"!lm"$ Te#$"#( Ke$)*"!+",""# C"l&#
1. (a) Jen+ Ketdak#&a,aan &englhatan 'alon : ..........................
(b) Ke#&a,aan &englhatan 'alon mengk#t +kala/'arta Snellen-
./ tan&a mengg#nakan ka'a mata "ata Kr ................... "ata Kanan...............
./ ketka mengg#nakan ka'a mata .jka ada/ "ata Kr ................... "ata Kanan...............
.Sertakan la&oran a+al dar&ada Pegawa Per#batan ,ang menge+ahkan ketdak#&a,aan &englhatan
'alon./
2. Ke&anta+an 'alon men#l+ alah ....................... &erkataan &er 10 mnt. Jarak mata 'alon dar bahan
,ang dt#l+ alah ......................... 'm.
3. N,atakan &lhan 'alon dalam 'ara menjawab +oalan aneka &lhan
"enandakan jawa&an dalam borang jawa&an aneka &lhan
"en#l+ nombor +oalan dan &lhan jawa&an +ama ada A- 1- 2- ata# ) d ata+ kerta+ t#l+
4. Kelan'aran 'alon memba'a &etkan dar b#k# tek+ alah ........................... &erkataan &er 10 mnt.
Jarak mata 'alon dar b#k# ,ang dba'a alah .................................... 'm.
C' Pe#(e%"-"# Ke$" J"."$"#
Sa,a menge+ahkan bahawa makl#mat d ata+ adalah benar.
$andatangan : ............................................. $arkh : ...........................
Nama Ket#a Jabatan :
2a& Jabatan :
N&$" / 1orang n hendaklah d+ahkan oleh Ket#a Jabatan dan d+erahkan ber+ama borang &enda3taran ke&ada "P" melal#
JPN/PP). 4 JPN alah Sektor Khdmat Peng#r#+an dan Pembang#nan Jabatan Pelajaran Neger ,ang berkenaan +ahaja-
at# JP5P K#ala 6#m&#r- JP5P 6ab#an- JP5P P#traja,a dan JPN Perl+. PP) alah 7nt Penlaan dan Pe&erk+aan
Pejabat Pelajaran )aerah d +el#r#h "ala,+a.