II.

1 Definisi
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh
Salmonella typhii. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia
tnpa keterlibatan struktur edotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus mutiplikasi ke
dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch.
(1)
II.2 Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh oleh Salmonella enterica serevoar Typhi (S. Typhi),
bakteri gram-negatif. akteri ini merupakan famili !nteroba"teria"iae. akteri ini mempunyai
flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. akteri ini mempunyai
antigen somatik (#) yng terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen $d ($) yang terdiri dari
protein, dan envelope antigen %i (&) yang terdiri dari polisakarida. akteri ini mempunyai
makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari dinding sel dan
dinamakan endotoksin.
(1,')
eberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid yang se"ara
patologik maupun klinis adalah sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan.
Penyakit ini disebabkan oleh Salmonella paratyphi A dan jarang disebabkan oleh Salmonella
paratyphi B (Schotmulleri) dan Salmonella paratyphi C (Hirscfelii). (asio terjadinya penyakit
yang disebabkan oleh Salmonella thypi dan Salmonella parathypi adalah 1) *1, meskipun infeksi
Salmonella parathypi meningkat di beberapa bagian di dunia yang mana belum jelas alasannya.
(+)
,alah satu dari produk gen yang paling spesifik adalah kapsul polisakarida %i (virulensi),
yang selalu ada sekitar -). dari semua S. Thypi yang terisolasi dan memiliki efek proteksi
mela/an aksi bakterisidal dalam serum pasien yang terinfeksi. &apsul ini meupakan bahan untuk
pembuatan vaksin yang telah ada se"ara komersial.
(+,0)
II.3 Epidemiologi
Demam tifoid masih merupakan penyakit endemis di berbagai negara yang sedang
berkembang. Diperkirakan lebih dari '1,1 juta kasus tifoid dan lebih dari ')).))) kematian
terjadi, yang sebagian besar terjadi di 2sia. ,elain itu, diperkirakan 3,0 juta kasus disebabkan
oleh paratifoid terjadi per tahunnya. Di negara yang berkembang, angka kejadian tifoid
-))41)).))) per tahun. ,tudi berdasarkan populasi dari 2sia ,elatan menunjukkan bah/a
insidensi tifoid paling tinggi terjadi pada anak 53 tahun. ,edangkan umur penderita yang terkena
di 6ndonesia (daerah endemis) dilaporkan antara +-1- tahun men"apai -1..
(+)
Salmonella typhi dapat hidup dalam tubuh manusia. Penderita demam tifoid akan
didapatkan Salmonella typhi dalam sirkulasi darah dan sistem gastrointestinal yang dapat
dieksresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja. ,elain itu, ada sebagian orang yang
disebut karier (penderita tifoid yang telah sembuh namun tetap didapatkan bakteri dalam
tubuhnya) yang juga dapat mengeksresikannya dalam urin dan tinja. S. thypi hanya dapat hidup
kurang dari 1 minggu pada ra! se!age, dan mudah dimatikan dengan pasteurisasi dan klorinasi
(suhu 7+
o
8).
(1,3)
Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui makanan atau minuman
yang ter"emar oleh kuman yang berasal dari penderita, biasanya keluar bersama-sama dengan
tinja (melalui rute oral fekal). Di beberapa bagian negara, tiram dan kerang yang dibudidayakan
dalam air yang terkontaminasi oleh limbah juga merupakan salah satu penyabab penularan.
(1,+)
II.4 Patogenesis
Demam tifoid terjadi melalui masuknya Salmonella thypi bersama makanan atau
minuman ke dalam tubuh melalui mulut.
(1)
Dosis infeksi pada pe"obaan rela/an didapatkan sekitar 1)
3
- 1)
-
bakteri, dengan periode
inkubasi bervariasi dari 0 9 10 hari. Salmonella thypi harus mele/ati pertahanan asam lambung
untuk men"apai usus halus, suasana asam lambung (p$ 5 ') merupakan mekanisme pertahanan
yang penting. &eadaan-keadaan sepeti aklorhidiria karena faktor usia, gastrektomi, pengobatan
dengan antagonis reseptor $', penghambat pompa proton, antasida dalam jumlah yang besar,
akan mengurangi dosis infeksi.
(1,+)
akteri yang masih hdup akan men"apai usus halus. Di usus halus, bila respon imunitas
humoral mukosa 6g 2 usus kurang baik, maka bakteri melekat pada mukosa dan kemudian
menginvasi mukosa usus halus. ,el :, sel epitel khusus yang melapisi Peyers patches,
merupakan tempat internalisasi dari Salmonella typhi. &emudian bakteri men"apai folikel limfe
usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar bening mesenterika, dan kemudian mele/ati sirkulasi
sistemik via limfatik yang mengakibatkan bakteremia pertama yang biasanya asimtomatik dan
hasil kultur darah biasanya negatif pada saat ini. akteri yang terdapat di pembuluh darah
menyebar ke seluruh tubuh dan berkolonisasi di jaringan sistem retikuloendotelial ((!,)
terutama di organ hati dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit
mononuklear (makrofag) di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati, dan limpa.
(1,+)
,etelah melalui periode /aktu tertentu (periode inkubasi), yang lamanya ditentukan oleh
banyak dan virulensi kuman, serta respon imun host maka Salmonella typhi akan keluar dari sel
fagosit dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik (bakteremia kedua)
dengan disertai tanda tanda infeksi sistemik, seperti demam, malaise, dan nyeri perut. :asa
inkubasi biasanya 1 sampai 10 hari. Pada saat bakteremia terjadi, Salmonella thypi dapat
menyebar ke seluruh organ. Tempat paling sering untuk infeksi sekunder adalah hari, limpa,
sumsum tulang, kandung empedu, dan Peyers pat"hes dari ileum terminal. 6nvasi kandung
empedu dapat terjadi se"ara langsung dari darah atau retrograde dari empedu. !kskresi
organisme dari empedu dapat mengnvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja.
(1,+)
II.5 Manifestasi Klinis
Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 3-0) hari dengan rata rata antara 1) 9 10
hari. :anifestasi klinis bervariasi dari gejala klinis ringan seperti demam yang tidak terlalu
tinggi, malaise, batuk kering sampai gejala klinis yang berat seperti nyeri perut dan berbagai
ma"am komplikasi. %ariasi gejala ini disebabkan oleh lamanya sakit sebelum mendapatkan terapi
yang baik, pilihan antimikroba, pajanan sebelumnya atau ri/ayat imunisasi, virulensi bakteri,
banyaknya bakteri yang tertelan, dan status imunologi host.
(1)
,emua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada a/al penyakit. Demam pada
demam tifoid biasanya naik perlahan lahan dan banyak orang tua yang melaporkan bah/a
demam lebih tinggi saat sore hari dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada
minggu kedua biasanya demam tinggi (+-
)
8 9 0)
)
8)Pada demam sudah tinggi, pada kasus
demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium
atau penurunan kesadaran sampai koma.
(1)
;ejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, mialgia, nyeri
perut, hepatosplenomegali, nausea, dan anoreksia. ;ejala gastrointestinal pun bervariasi. Pada
anak, diare dapat terjadi pada stadium a/al dan kemudian diikuti dengan konstipasi. Pada
sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan
(coate tongue). Pada anak 6ndonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan
splenomegali.
(1,+)
Pada '3. kasus, terdapat ruam makulopapular yang be/arna merah dengan ukuran 1- 3
mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstrimitas, dan punggung pada orang
kulit putih, namun tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak 6ndonesia. (uam ini mun"ul
pada hari ke 1 9 1) dan bertahan selama ' 9 + hari. radikardi reatif jarang dijumpai pada anak.
(+)
<ika tidak terjadi komplikasi, gejala klinis akan perlahan lahan menghilang dalam '
sampai 0 minggu.
(+,0)
Tabel 1. ;ejala &linis Demam Tifoid
II.6 Komplikasi
&omplikasi dapat terjadi pada pasien sekitar 1). - 13. dan biasaya terjadi pada pasien
yang sudah sakit lebih dari ' minggu. &omplikasi yang paling sering biasanya perdarahan
gastrointestinal, perforasi usus halus, dan ensefalopati tifoid.
(')
Common clinical features of thypoid fever in children
Feature Rate (%)
High grae fever -3
Coate tongue 17
2nore=ia 1)
:untah +-
$epatomegali +1
Diare +7
>yeri abdomen '-
,plenomegali 11
&onstipasi 1
>yeri kepala 0
Perdarahan gastrointestinal adalah yang paling sering, terjadi lebih dari 1).. Perdarahan
ini berasal dari erosi dari Peyers patch yang nekrosis yang menembus dinding pembuluhd arah
usus. Pada sebagian kasus, perdarahan minimal dan dapat diatasi tanpa pemberian transfusi
darah.
(1,')
Perforasi usus halus (biasanya ileum) merupakan komplikasi yang sangat serius, yang
terjadi pada ),3. - +. pasien. Pada perforasi usus halus ditandai dengan nyeri abdomen lokal
(biasanya pada kuadran kanan ba/ah). &emudian diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen,
efance muscular, dan mun"ulnya gejala peritonitis lain. &omplikasi komplikasi ini biasanya
didahului oleh peningkatan frekuensi nadi, penurunan tekanan darah, dan suhu. Peningkatan dari
hitung jenis leukosit (shift to left) dan adanya udara pada foto abdomen + posisi dapat ditemukan
pada perforasi usus halus.
(1,')
&omplikasi neuropsikiatri jarang didapatkan pada demam tifoid anak. ,ebagian besar
bermanifestasi gangguan kesadaran, disorientasi, delirium, stupor, bahkan koma. ,elain itu, bisa
juga bermanifestasi sebagai ata=ia "erebelar ata=ia, "horea, tuli, sindrom ;uillain-barre.
:eskipun pasien dengan komplikasi neuropsikiatri bisa berakibat fatal, namun jarang yang
dilaporkan adanya sekuele.
(1)
$epatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid ditandai
peningkatan kadar transaminase yang tidak men"olok. 6kterus dengan atau tanpa disertai
kenaikan kadar transaminase, maupun kolesistitis akut dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronik
yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya
penderita karier.
(+)
(elaps dapat terjadi pada 3-1). kasus demam tifoid, biasanya demam timbul kembali
dua sampai tiga minggu setelah masa resolusi. Pada umumnya, relaps lebih ringan dibandingkan
gejala demam tifoid sebelumnya dan lebih singkat.
(+)
,ebagian pasien dengan demam tifoid, masih dapat mengeluarkan bakteri Salmonella
thypi melalui urin pada saat sakit maupun sembuh. ila pasien sudah sembuh, hal ini disebut
pasien karier. >amun pada anak biasanya jarang terjadi.
(+)
TAB"# $. %&P'(TA)T C'&P"%CAT%')S
'* T+PH'%, *#-#(.
Abdominal
;astrointestinal perforation
;astrointestinal hemorrhage
$epatitis
8hole"ystitis (usually sub"lini"al)
Cadio!as"#la
2symptomati" ele"tro"ardiographi" "hanges
:yo"arditis
,ho"k
$e#ops%"&iati"
!n"ephalopathy
Delirium
Psy"hoti" states
:eningitis
6mpairment of "oordination
'espiato%
ron"hitis
Pneumonia (,almonella enteri"a serotype typhi,
,trepto"o""us pneumoniae)
(ematologi"
2nemia
Disseminated intravas"ular "oagulation
(usually sub"lini"al)
)t&e
?o"al abs"ess
Pharyngitis
:is"arriage
(elapse
8hroni" "arriage
Tabel '. &omplikasi Demam Tifoid
II.* Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal,
dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang
klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid. Diagnosis devinitif demam tifoid dapat
ditegakkan dengan isolasi S. typhi dari darah atau dari lesi anatomi lainnya. $asil dari kultur
darah positif pada 0)-7). kasus demam tifoid pada minggu a/al perjalanan penyakit, dan kultur
urin maupun feses positif setelah minggu pertama. >amun biakan yang dilakukan pada urin dan
fese, kemungkinan keberhasilan lebih ke"il. iakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum
tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil positid didapat pada -). kasus. 2kan tetapi
prosedur ini sangat invasif.
(1)
$asil dari laboratorium biasanya nonspesifik. <umlah leukosit biasanya rendah, namun
jarang diba/ah +)))4u@
+
. Trombositopeni sering dijumpai, kadang kadang berlangsung selama
beberapa minggu.
(1)
Aji serologi Bidal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap
antigen somatik (#), flagela ($) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid.
Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas dan spesifitas yang rendah bila di daerah endemis karena
dapat timbul positif palsu pada daerah endemis.. Di 6ndonesia pengambilan angka titer #
aglutinin C 140) dengan memakai uji Bidal menunjukkan nilai ramal positif -7.. anyak
tempat yang mengatakan jika titer # aglutinin sekali periksa C 14')) atau pada titer sepasang
teradi kenaikan 0 kali maka diaganosis demam tifoid dapat ditegakkan. 2glutinin $ banyak
dikaitkan dengan pas"a imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang %i aglutinin dipakai pada
deteksi pemba/a kuman S. typhi (karier).
(1)
II.+ Diagnosis ,anding
Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit dapat menjadi diagnosis bandingnya
yaitu influenDa, gastroenteritis akut, bronkitis, bronkopneumonia. eberapa penyakit yang
disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis, malaria, bruselosis, dan infeksi
virus seperti demam dengue, hepatitiss akut juga perlu dipikirkan.
(1,+)
II.- Penatalaksanaan
Pada area yang endemis, lebih dari 7)--). kasus demam tifoid dapat dira/at di rumah
dengan tirah baring dan antibiotik. ,edangkan untuk pasien yang dira/at di rumah sakit,
pemberian antibiotik yang baik, pemenuhan kebutuhan "airan, elektrolit, dan nutrisi yang "ukup
serta observasi kemungkinan timbulnya kompikasi perlu dilakukan. Pengobatan antibiotik
merupakan pengobatan utama karena pada dasarnya patogenesis infeksi Salmonella typhi
berhubungan dengan keadaan bakteremia.
(1)
&loramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demam
tifoid. Dosis yang diberikan adalah 1))mg4kg4hari dibagi dalam 0 kali pemberian selama 1) 9
10 hari atau sampai 3 -1 hari setelah demam turun, sedangkan pada kasus malnutrisi, pengobatan
dapat berlangsung hingga '1 hari. ,alah satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka
relaps dan karier.
(1)
2khir akhir ini "efi=ime oral 1) 9 13 mg4kg4hari selama 1) hari dpat diberikan
sebagai alternatif, terutama apabila jumlah leukosit 5 ')))4 ul atau dijjumpai resistensi terhadap
S.thypi.
(1)
Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium , obtundasi, stupor, koma, pemberian
deksametason intravena (+ mg4kg diberikan dalam +) menit untuk dosis a/al, dilanjutkand
engan 1 mg4kg tiap 7 jam sampai 0E jam) disamping antibiotik yang memadai, dapat
menurunkan angka mortalitias dari +3.- 33. menjadi 1)..
(1)
Demam tifoid dengan komplikasi perdarahan usus kadang kadang memerlukan transfusi
darah. @aparatomi harus segera dilakukan pada perforasi usus disertai penambahan metronidaDol
dapat memperbaiki prognosis. Transfusi trombosit dianjurkan untuk pengobatan trombositopenia
yang dianggap "ukup berat hingga menyebabkan perdarahan saluran "erna pada pasien pasien
yang masih dalam pertimbangan untuk dilakukan intervensi bedah.
(1)
2mpisilin atau amoksisilin dosis 0) mg4kg4hari dalam + dosis peroral ditambah
dengan probene"id +) mg4kg4hari dalam + dosis peroral atau T:P-,:F selama 0 9 7 minggu
memberikan angka kesembuhan E). pada karier tanpa penyakit saluran empedu. la terdapat
kolelitiasis, pemberian antibiotik saja jarang berhasil, kolesistektomi dianjurkan setelah
pemberian antibiotik (ampisilin '))mg4kg4hari dalam 0-7 dosis 6% selama 1 9 1) hari),
setelah kolesistektomi dilanjutkan dengan amoksisilin +) mg4kg4hari dalam + dosis peroral
selama +) hari.
(1)
II.1. Pognosis
Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan
sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara berkembang, angka mortalitasnya C1).
biasanya karena keterlambatan diagnosis, pera/atan, dan pengobatan. :un"ulnya kompikasi
mengakibatkan morboditas dan mortalitas yang tinggi.
(1,+)
Balaupun mendapat terapi yang sesuai, relaps dapat timbul beberapa kali pad '-0.
kasus. 6ndividu yang mengeluarkan Salmonella thypi C + bulan setelah infeksi umumnya menjadi
karier kronis. (isiko menjadi karier pada anak - anak rendah (5'. pada anak - anak yang
terinfeksi) dan meningkat sesuai usia. &arier urin kronis juga dapat terjadi pada individu dengan
skistosomiasis.
(+)