Anda di halaman 1dari 2

LAMPlRAN 2

SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendaat keterangan se!ukun"a dan men"adari man#aat serta resik$
enelitian tersebut di bawah ini "ang berjudul:
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PEMBERIAN KETAMIN
10 MG INTRAVENA DAN LIDOKAIN 30 MG INTRAVENA
DALAM MENGURANGI NYERI PENYUNTIKAN
PROPOFOL
%aka sa"a dengan sukarela men"etujui diikutsertakan dalam uji klinik di atas&
dengan !atatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk aaun berhak
membatalkan ersetujuan ini'
Palembang& ((('''''''''''''( )*++
Peneliti Yang memberi ern"ataan
,dr' -arma Putra Siteu. ,((((((((((''.