Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita Pekerjaan : Alamat : Setelah mendaat keterangan se!ukun"a dan men"adari man#aat serta resik$ enelitian tersebut di bawah ini "ang berjudul: PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PEMBERIAN KETAMIN 10 MG INTRAVENA DAN LIDOKAIN 30 MG INTRAVENA DALAM MENGURANGI NYERI PENYUNTIKAN PROPOFOL %aka sa"a dengan sukarela men"etujui diikutsertakan dalam uji klinik di atas& dengan !atatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk aaun berhak membatalkan ersetujuan ini' Palembang& ((('''''''''''''( )*++ Peneliti Yang memberi ern"ataan ,dr' -arma Putra Siteu. ,((((((((((''.