Anda di halaman 1dari 2

Dokumen ini merupakan lampiran dari artikel dgn alamat url:

http://dhony1st.com/cara-ganti-nama
CONTOH SURAT PERMOHONAN GANTI NAMA

Samarinda, 29 Nopember 2012

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Di
Jakarta


Perihal : Permohonan Penggantian Nama.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal :
Kebangsaan :
Agama :
Pekerjaan :
Dan selanjutnya disebut Sebagai -------------------------------------------- Pemohon.
Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri jakarta, dengan
alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di ........, pada tanggal ..................., anak Laki-laki dari .......... dan ............,
sebagaimana bukti dari Akta Lahir No. .......... tertanggal ........... dari kantor Catatan Sipil Jakarta (fotocopy
terlampir);
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan alasan agar nama menjadi sesuai dan
lazim dipakai oleh masyarakat Indonesia (ganti dgn alasan anda). Adapun nama yang Pemohon kehendaki dari
nama asal ............... diganti menjadi .............;

Dokumen ini merupakan lampiran dari artikel dgn alamat url:
http://dhony1st.com/cara-ganti-nama
3. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama kecil dari nama ............. diganti
menjadi .............. menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi
Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat
Pemohon.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri jakarta agar sudi
kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal .............. diganti menjadi
............. ;
3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota jakarta untuk mencatat tentang
penggantian nama Pemohon tersebut pada Akte Kelahiran nomor ..........., tanggal ............ dari semula tercatat
atas nama ............... diganti menjadi ................;
4. Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri jakarta. Diucapkan terimakasih.


Hormat saya,
Pemohon,

................................