11

TINJAUAN KASUS
KEPERAWATAN ANAK

Unit : Pediatrik
Rumah Sakit : RSU. Gunung Maria
Ruang/kamar : IV Bed 5
Tgl. Masuk RS : 1 Agustus 2014
Tanggal Pengkajian : 4 Agustus 2014
Waktu Pengkajian : 11.30 WITA
No. RM/REG : 304803/5725
Allo Anamnese : Orang Tua

1. IDENTIFIKASI
A. Klien
Nama Lengkap Anak : M.K
Nama Panggilan : M
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Tomohon, 23 Juni 2013(1 Tahun 1 Bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : Pertama
Agama/Suku : Katolik/Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat Rumah : Taratara Lk VII

B. Orangtua
Ayah Ibu
Nama
Umur
Agama/Suku
Kebangsaan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
:
:
Tn. R.K
29 Tahun
Katolik
Indonesia
SMA
Swasta
Taratara Lk VII
Ny. W.P
29 Tahun
Katolik
Indonesia
SMA
Swasta
Taratara Lk VII


12

C. GENOGRAM















Keterangan :
Pria Normal
Wanita Normal
Meninggal

Pasien

Orang terdekat

2. DATA MEDIK
A. Diagnosa Medik
- Saat Masuk : Gastroenteritis Akut
- Saat Pengkajian : Diare Akut
B. Riwayat Prenatal
- Ibu pasien umur sejak kehamilan bulan ke 2 mengalami muntah-muntah.
- Untuk ANC sebanyak 4 kali di poli kandungan RS. Gunung Maria Tomohon
dan Di Puskesmas
- Pasien mendapat suntikan TT 2 kali dan mendapat obat Vitamin
C. Riwayat Kelahiran
- Ibu Pasien tidak mengalami penyakit yang serius selama masa kehamilannya.
- Pasien lahir genap bulan, yaitu umur kehamilan 40 minggu.
- Jenis persalinan operasi.
- Dilakukan oleh dr Irene Masengi, SpOg di RSU Gunung Maria Tomohon.
- BB: 3000 gram dan PB: 47 cm
13

D. Riwayat Tumbuh Kembang
- Membalik badan : Umur 6 bulan
- Duduk : Umur 9 bulan
- Merangkak : Umur 9 bulan
- Berdiri : Umur 11 bulan
- Berjalan : Sampai sekarang pasien masih dibimbing.
- Makan sendiri : Pasien belum bisa makan sendiri
- Belajar bicara : Umur 9 bulan
E. Riwayat Penyakit dahulu
- Sejak lahir pasien belum pernah di rawat di rumah sakit. Pasien hanya
mengalami sakit ringan seperti batuk dan beringus dan berobat di Puskesmas.
F. Riwayat Alergi
- Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada alergi dengan makanan atau obat
tertentu dan situasi tertentu.
3. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan utama : BAB Cair
B. Riwayat keluhan utama :
- Ibu pasien mengatakan pasien BAB cair, bercampur lendir dan encer, berwarna
kuning. BAB cair 6 kali sehari, setiap kali makan atau minum susu baba cair.
C. Keluhan yang menyertai
- Ibu pasien mengatakan pasien panas.
- Ibu pasien mengatakan iritasi di sekitar anus.
- Ibu pasien mengatakan pasien semakin lemah.
- Ibu pasien mengatakan selera makan pasien berkurang
- Ibu pasien bertanya-tanya mengenai penyakit pasien
4. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak sakit sedang
- Alasan: karena pasien masih bisa makan walaupun hanya sedikit, pasien sering
mengantuk, dan tidak ingin bermain.
B. Tanda-tanda vital
- Kesadaran
Kualitatif
14

Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif
Skala Coma Glasgow (GCS)
- Respon Motorik : 6
- Respon Bicara : 5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh.
- Nadi : Frekuesnsi 122 kali/menit dan tidak teratur
- Pernapasan : Frekuensi 24 kali/menit, dan tidak teratur
- Suhu : 37,5
o
C, di ukur melalui axilla.
C. Kajian Pola-pola Fungsi Kesehatan
1.) Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
o Riwayat penyakit yang pernah dialami
- Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sejak pasien lahir, pasien
hanya mengalami sakit ringan seperti batuk dan beringus dan berobat di
puskesmas.
o Data Subjektif :
- Keadaan Sebelum sakit
Orang tua pasien mengatakan jika pasien atau keluarganya sakit
biasanya langsung dibawah ke petugas kesehatan.
Ibu pasien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit pasien
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan tidak tahu penyebab anaknya bab cair.
Pasien diberikan makanan seperti biasanya.
o Data Objektif
- Saat dikaji pasien tampak lemah, pasien suka tidur, dan pasien tampak
lemah, BAB cair.
- Ibu pasien bertanya-tanya mengenai penyakit yang dialami anaknya
o Pemeriksaan Fisik
- Kulit kepala dan rambut tampak bersih.
- Rongga mulut, dan telinga
- Rongga hidung tampak banyak sekret.
- Kulit dan kuku tampak bersih.
15

- Keadaan genitalia dan anus tampak bersih.
- Tanda Scar vaksinasi BCG ada.
2.) Kajian Pola Nutrisi Metabolik
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan makanan yang biasa dimakan oleh pasien
berupa bubur atau sereal.
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada alergi terhadap makanan atau
pun obat-obatan tertentu.
Ibu pasien mengatakan frekuensi makan pasien dalam sehari 3x kali
sehari. Selera makan baik.
Ibu pasien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi oleh pasien
adalah air putih dan susu SGM 3 kali sehari sebanyak 120 cc.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan makanan bubur dan sereal. Ibu pasien
mengatakan frekuensi makan pasien dalam sehari 3 kali tetapi sedikit
tidak dihabiskan. Ibu pasien mengatakan selera makan pasien semakin
berkurang.
Ibu pasien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi oleh pasien
adalah air putih dan susu SGM 2 kali sehari sebanyak 120 cc.
o Data objektif
- Pasien makan 3 kali sehari yang disediakan oleh Rumah sakit. Porsi
makan hanya 1-2 sendok. Selera makan pasien berkurang. Pasien minum
air putih dan susu SGM 2 kali sehari sebanyak 120cc.
o Pemeriksaan fisik
- BB 9 kg TB 78,5,5 cm
Kesimpulan: menurut pemeriksaan bahwa pasien ini tidak mengalami
kekurangan gizi.
- Hidrasi kulit masih baik
- Palpebra tidak tampak kehitaman.
- Konjungtiva tidak anemis
- Sclera tidak icterus
- Hidung tampak bersih
- Rongga mulut bersih
16

- Jumlah gigi sudah lengkap
- Pasien makan makanan lunak seperti bubur atau sereal.
- Keadaan lidah pasien baik.
- Pharing tidak tampak kemerahan dan bengkak
- Kelenjar parotis tidak terjadi pembengkakan
- Abdomen
Inspeksi:
Bentuk datar lemas
Bayangan vena tidak tampak
Tidak ada benjolan/masa
Auskultasi
Peristaltik usus ada, terdengar tiap 20 detik.
Palpasi:
Tidak ada nyeri disekitar perut
Hidrasi kulit masih baik
Perkusi
Terdengar suara timpani
- Tidak ada acites
3.) Kajian Pola Eliminasi
o Data Subjektif
- Keadaan Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan BAB 1-2 kali hari, konsistensi lembek,
warna kuning, tidak ada gangguan pada saat BAB.
Ibu pasien mengatakan frekuensi BAK memakai pampers. Tidak
ada gangguan saat BAK.
- Keadaan Sejak Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit BAB 7-8 kali sehari,
konsistensi cair.
Ibu pasien mengatakan untuk BAK pasien memakai pempers.
o Data Objektif
- Untuk BAB ada masalah dengan BAB cair sebanyak 6 kali sehari
- BAK pasien baik, tidak ada masalah. Warna urine kuning.
- Pasien tidak terpasang kateter.
o Pemeriksaan Fisik:
17

- Palpasi suprapubik kandung kemih kosong
- Nyeri ketuk ginjal tidak terkaji
- Genitalia eksterna tidak terpasang kateter
- Anus dan kulit sekitarnya terjadi peradangan
4.) Kajian Pola Aktivitas dan latihan
o Data Subjektif
- Keadaan Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan aktivitas pasien sehari-hari hanya bermain
dirumah, dan karena pasien belum bisa berjalan pasien hanya
bermain bersama teman-temannya dirumah, selesai itu pasien
tidur.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan pasien hanya ingin tidur dan tidak ingin
bermain.
o Data Objektif
- Pasien belum bisa berjalan sehingga masih digendong oleh orang
tuanya.
o Pemeriksaan fisik
- Pupil normal dan refleks cahaya ada.
- Perfusi pembuluh perifer kuku baik.
Thorax dan Pernapasan
- Inspeksi : Bentuk thorax normal
Stridor negatif
Frekuensi nafas 24x/m, teratur
Jenis pernapasan dada dan perut
Pasien tidak sianosis
- Palpasi : Fokal fremitus dada kanan dan kiri getaran sama
- Perkusi : Pekak
Batas paru hepar iga VI depan
- Auskultasi: Suara napas bronkovesikuler
Suara tambahan ronchi
J antung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill negatif
18

- Perkusi : Batas atas jantung ICS II
Batas bawah jantung ICS V
Batas kiri jantung ICS V mid klavikula sinistra
Batas kanan jantung ICS IV mid sternalis dekstra
- Auskultasi: HR: 122x/m
o Bunyi jantung II A: penutupan katup aorta, berbunyi
dub keras dan panjang, di ICS-2 linea sternalis
dekstra.
o Bunyi jantung II P: penutupan katup pulmonalis,
berbunyi dub lemah dan pendek, di ICS-3 Linea
sternalis sinistra.
o Bunyi jantung I T: penutupan katup trikuspidalis,
berbunyi lub keras dan panjang, di ICS- 4 linea
sternalis sinistra.
o Bunyi jantung I M: penutupan katup mitral, berbunyi
lub lemah dan pendek, di ICS-5 mid klavikula
sinistra.
Lengan dan Tungkai
- Atrofi otot negatif
- Retang gerak bebas
- Kaku sendi negatif
- Uji kekuatan otot tangan dan kaki.
5 5
3 3
Kesimpulan: kekuatan otot tangan sudah baik, tetapi untuk kaki masih
lemah sehingga pasien belum mampu berjalan.
- Clubing finger negatif
- Refleks patologik untuk babinski negatif
- Kolumna vertebralis
Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak kifosis, lordosisi, skoliosis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
N III-IV-VI : ketiga saraf yang mengatur bola mata ini mengalami
gangguan karena mata pasien ada strabismus/juling.
N IX : saraf yang mengatur
19

Aktivitas harian
- Makan dibantu oleh orang tua
- Mandi dibantu oleh orang tua
- Berpakaian dibantu oleh orang tua
- BAB dan BAK dibantu oleh orang tua
- Mobilisasi dibantu oleh orang tua
Laboratorium
- WBC : 11,7 10
3
/L
- RBC : 4,46 10
6
/L
- HGB : 10,9 g/dL
- MCV : 66,4 fL
- MCH : 24,4 pg
- MCHC : 36,8 g
3
/dL
- PLT : 492 10
3
/L
5.) Kajian Pola Tidur dan Istirahat
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan istirahat siang pasien selama 2 jam dari pukul
11.00-13.00 WITA; jumlah tidur malam 10 jam pasien dari pukul 20.00-
06.00 WITA. Ibu pasien mengatakan bangun tidur pasien langsung minta
minum susu.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidur dari pukul 19.00-05.00 WITA. Ibu
pasien mengatakan pasien sering terbangun pada saat suhu badan
meningkat dan pada saat BAB cair.
o Data objektif
Pasien istirahat siang tidak menentu karena pasien ingin tidur terus, dan
tidur malam pasien sering terbangun karena ganti popok.
o Pemeriksaan fisik
- Ekspresi wajah mengantuk positif
- Banyak menguap positif
- Palpebra inferior tidak berwarna gelap
6.) Kajian Pola Persepsi Kognitif
o Data subjektif
20

- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada kelainan yang berarti. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak mengalami gangguan pengecapan, penghiduan,
perabaan dan pendengaran.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada kelainan yang berarti. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak mengalami gangguan pengecapan, penghiduan,
perabaan dan pendengaran.
o Data objektif
Pasien tidak menggunakan alat bantu, kemampuan bicara pasien masih
kurang, orientasi terhadap orang dan tempat baik.
o Pemeriksaan fisik
Penglihatan
- Mata strabismus
- Pupil tidak berdilatasi
- Sklera tidak icterik
Pendengaran
- Fungsi pendengaran baik
- N I : saraf yang mengatur ransangan pembawa aroma/bau baik
- N II : saraf yang mengatur fungsi penglihatan baik
- N V : saraf yang mengatur pada bagian optalmikus maksilaris dan
mandibularis baik.
- N VII : fungsi pendengaran pasien baik
7.) Kajian Pola Persepsi dan Konsep Diri
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien belum dapat menyebutkan namanya
sendiri dengan jelas.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan pasien belum bisa mengatakan bahwa dia sakit.
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mampu mengenal dan menyebutkan
anggota-anggota tubuhnya.


21

o Data objektif
Pasien mampu mengenal dan menyebutkan anggota-anggota tubuhnya.
Pasien belum bisa mampu menyebutkan namanya sendiri dengan jelas.
o Pemeriksaan fisik
- Pasien tidak memiliki kelainan bawaan.
- Tidak ada lesi kulit
8.) Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien selalu bersama dengan neneknya seharian
karena orang tuanya bekerja diluar rumah. Ibu pasien mengatakan teman-
teman sebayanya datang bermain bersama dengan pasien di rumahnya.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan pasien hanya bermain bersama dengan neneknya
kadang orang tuanya di kamar, ketika orang tuanya tidak kerja.
o Data objektif
Pasien sangat senang jika orang tuanya menemaninya, pada saat bermain,
makan dan tidur.
o Pemeriksaan Fisik
- Kemampuan bicara pasien belum lancar
- Tidak ada gangguan pendengaran
9.) Kajian Pola Reproduksi dan Sexual
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mulai mengenal jenis kelaminnya.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anak kelaminnya.
o Data objektif
Jenis kelamin lakilaki. Pasien belum mengerti tentang jenis kelaminnya.
o Pemeriksaan fisik
- Payudara simetris, datar.
- Alat kelamin tidak ada kelainan.
- Tidak ada luka pada kelamin dan area sekitar kelamin.
- Tidak ada masalah dalam fungsinya.
22


10.) Kajian Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan jika pasien marah, pasien akan menangis dan
memukul orang yang berada di dekatnya. Ibu pasien mengatakan untuk
mengatasi pasien yang sedang marah, akan mengikuti keinginan
anaknya.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan jika pasien marah, pasien akan menangis dan
memukul orang yang berada di dekatnya. Ibu pasien mengatakan untuk
mengatasi pasien yang sedang marah, akan mengikuti keinginan
anaknya.
o Data objektif
Pada saat pasien marah, pasien akan menangis dan memukul.
o Pemeriksaan fisik
- Ekspresi wajah saat marah sedih dan menangis.
- Kulit berkeringat saat marah.
11.) Kajian Pola Nilai Kepercayaan
o Data subjektif
- Keadaan sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien sudah mulai tahu jika diajak berdoa. Ibu
pasien mengatakan pasien sering ke gereja bersama dengan orang tuanya.
- Keadaan sejak sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum makan dan tidur pasien diajak berdoa.
Ibu pasien mengatakan pasien sudah tahu jika diajak berdoa. Ibu pasien
mengatakan sejak sakit pasien serta kedua orang tuanya tidak pergi ke
gereja.
o Data objektif
Sebelum makan dan tidur pasien diajak berdoa oleh ibunya.
o Pemeriksaan fisik
- Pasien sudah tahu cara berdoa.

23

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Ibu pasien mengatakan pasien BAB cair
- Ibu pasien mengatakan suhu tubuh
meningkat
- Ibu pasien mengatakan pasien tidak ingin
makan
- Ibu pasien mengatakan pasien ingin tidur
terus
- Ibu pasien mengatakan ada iritasi di
sekitar anus.
- Ibu pasien mengatakan selera makan
pasien berkurang
- Ibu pasien mengatakan frekuensi makan
pasien dalam sehari 3 kali tetapi hanya 1-
2 sendok makan.
- Ibu pasien mengatakan tidak tahu
mengenai penyakit pasien

- Keadaan umum lemah
- Pasien BAB cair 6 kali
- Pasien tampak mengantuk
- Iritasi pada daerah anus
- Selera makan pasien berkurang
- Pasien makan 3 kali sehari, hanya
1-2 sendok makan
- Pasien minum air putih dan susu
SGM 2 kali sehari sebanyak 120
cc
- Ibu pasien bertanya-tanya
mengenai penyakit pasien
- TTV
N : 122 kali/menit
R : 24 kali/menit
SB : 37,5
o
C











24

PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

Masuknya virus, bakteri, toksin dan parasit

Masuk ke dalam usus melalui fekal/oral

Menginfeksi sel-sel usus

Memproduksi enterotoksin/cytotoxin

Merusak sel-sel yang melekat pada dinding usus

Gangguan absorbsi sekresi makanan dan cairan

Peningkatan tekanan osmotik dalam rongga usus

Isi rongga usus berlebihan dan sekresi air dan elektrolit meningkat

Diare

Output berlebihan

Ndx : Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit

Iritasi pada kulit
sekitar anus

Ndx : Gangguan
integritas kulit


25

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds:
- Ibu pasien mengatakan
pasien BAB cair
- Ibu pasien mengatakan suhu
tubuh meningkat
- Ibu pasien mengatakan
pasien tidak ada selera
makan

Do:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak mengantuk
- Pasien ingin tidur
- Pasien tidak menghabiskan
makanannya
- TTV
N : 122 kali/menit
R : 24 kali/menit
SB : 37,5
o
C


Masuknya virus, bakteri,
toksin,dan parasit


Masuk kedalam usus
melalui fekal/oral


Menginfeksi sel-sel usus


Memproduksi
enterotoksin/cytotoxin


Merusak sel-sel yg melekat
pada dinding usus.


Gangguan absorbsi sekresi
makanan dan cairan


Peningkatan tekanan
osmotik dalam rongga usus


Isi rongga usus berlebihan
dan sekresi air dan
elektrolik meningkat


Diare


Output berlebihan



Gangguan keseimbangan
cairan dan elektolit

Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektolit




26


NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds:
- Ibu pasien mengatakan ada
luka sekitar anus

Do:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak kemerahan
pada sekitar anus
- TTV
N : 122 kali/menit
R : 24 kali/menit
SB : 37,5
o
C



Diare


Iritasi pada kulit sekitar
anus

Gangguan integritas kulit


Gangguan
integritas kulit











27

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : An. M.K/1 Tahun 1 Bulan
RUMAH SAKIT : Gunung Maria Tomohon
RUANG/KAMAR : IV Bed 5
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d output yang
berlebihan
Ludwini Turambi
2. Gangguan integritas kulit b/d peningkatan frekuensi BAB
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan nutrisi b/d
output berlebihan dan intake yang kurang

4. Kurang pengetahauan b/d perubahan status kesehatan
5. Peningkatan suhu tubuh b/d infeksi sekunder terhadap diare