FISIOLOGI KEHAMILAN

1. EMBRIOLOGI MANUSIA
Ovum, Zigot, Dan Blastokista
Selama 2 minggu setelah ovulasi terjadi, fase-fase perkembangan berturut-turut sebagai
berikut :
1. Ovulasi
2. Fertilisasi ovum
3. Pembentukan Blastokista bebas
4. Implantasi Blastikista
Suatu proses yang di mulai pada akhir minggu pertama setelah konsepsi. Setelah implantasi,
vili korionik primitif mulai terbentuk.
Pembelahan zigot
Setelah dibuahi di tuba uterina ( tuba fallopii oviduktus ), ovum matang menjadi
sebuah zigot ( sel diploid dengan 46 kromosom ), yang kemudian mengalami segmentasi atau
pembelahan menjadi blastomer. Pembelaham mitotik pertama pada nukleus segmentasi zigot
menghasilkan pembentukan dua blastomer.
Didalam tuba uterina, ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan lambat selama 3
hari. Karena blastomer terus membelah, terbentuk sebuah bola sel mirip buah murbei yang
disebut morula. Morula masuk ke rongga uterus sekitar 3 hari setelah pembuahan ovum.
Penimbunan cairan secara bertahap diantara blastomer-blastomer dalam morula sehingga
menyebabkan terbentuknya blastokista ; disalah satu katubnya, terdapat sebuah masa padat
sel, yakni masa sel dalam ( inner sell mass ), yang akan menjadi mudigah, dan sebuah masa
sel luar yang akan menjadi trofoblas.
Implantasi
Sebelum implantasi, zona pelusida menghilang dan blastokista melekat ke permukaan
endometrium ( aposisi ). Setelah terjadi erosi pada epitel endometrium, blastokista terbenam
dan seluruhnya terbungkus didalam endometrium, yaitu blastokista terkubur seluruhnya di
endometrium. Pada saat ini tampak jelas dua lapisan trofoblas yang berbeda. Dengan
demikian, sintiotrofoblas bersambungan dengan desidua ibu ( kemudian, darah ibu ),
sedangkan sitotrofoblas merupakan lapisan terdalam ( sisi embrionik ). Pada akhirnya,
sitotrofoblas menjadi sel yang terletak paling dekat dengan ruang intravili, tempat kapiler-
kapiler janin berjalan sebagai satu saluran diplasenta dalam sistem komunikasi janin-ibu
Trofoblas Dini
Plasenta manusia bersifat hemokoriendotelial, yaitu darah ibu ( hemo ) membasahi
sinsitiotrofoblas ( korio ) yang pada gilirannya dipisahkan dari darah janin oleh dinding
kapiler ( endotel ) janin diruang intravili. Darah ibu membasahi sinsitiotrofoblas secara
langsung tetapi darah janin dipisahkan dari trofoblas oleh endotel kapiler janin diruang
intravili. Sewaktu lakuna bergabung terbentuk suatu labirin kompleks yang dipisahkan oleh
kolom-kolom trofoblastik padat, kumpulan saluran labirin yang dibatasi oleh trofoblas dan
kolom sel padat masing-masing membentuk ruang antarvili dan tangkai vili primer. Darah
ibu masuk ruang antar vili dari arteriola spiralis dalam letupan-letupan mirip air mancur;
dengan demikian, darah ibu mengaliri dan membasahi sinsitiotrofoblas secara langsung.
Permukaan maternal dari trofoblas-trofoblas ini terdiri dari struktur mikrovili yang kompleks.
Mudigah
Awal priode mudigah ditetapkan sebagai awal minggu ketiga setelah ovulasi ( pembuahan )
atau minggu kelima setelah hari pertama periode haid terakhir, bersamaan dengan perkiraan
waktu haid berikutnya. Sebagian besar uji kehamilan yang digunakan diklinik memberi hasil
positif pada saat ini.
Janin
Awal periode mudigah dan awal priode janin telah ditetapkan oleh sebagian besar ahli
embriologi terjadi pada 8 minggu setelah pembuahan atau 10 minggu setelah awitan priode
haid terakhir. Pada saat ini mudigah memiliki panjang hampir 4 cm. Tidak ada struktur utama
baru yang terbentuk sesudah ini.
2. Organisasi plasenta
Vili korionik
Pada plasenta manusia, vili dapat dikenali dengan mudah pertama kali pada
sekitar hari ke 12 setelah pembuahan. Saat trofoblas padat dipenuhi oleh korda
masenkim, yang diperkirakan berasal dari sitotrofoblas, terbentuklah vili sekunder,
setelah terjadi angiogenesis in situ dari korda mesenkim, vili yang terbentuk tersebut
disebut vili tersier. Sinus-sinus vena ibu terbuka lebih dini, tetapi darah arteri ibu baru
memenuhi ruang antarvili pada hari ke-14 atau ke-15 pasca fertilisasi. Pada sekitar
hari ke-17, pembuluh darah janin dan ibu sudah berfungsi, dan terbentuk sirkulasi
plasenta. Sirkulasi janin-plasenta menjadi lengkap saat pembuluh darah mudigah
terhubung dengan pembuluh darah korionik.
Vili yang berhubungan desidua basalis berproliferasi, membentuk korion
lembaran atau korion frondosum, yang merupakan plasenta bagian janin, sedangkan
vili yang berhubungan dengan desidua kapsularis berhenti tumbuh dan mengalami
degenerasi hampir sempurna; vili ini disebut korion leave. Bagian terbesar dari korion
yang tidak memiliki vili disebut korion yang licin, atau gundul, atau korion leave.
Sampai mendekati akhir bulan ke-3 korion leave tetap terpisah dari amnion oleh
rongga eksoselomik. Selain itu, amnion dan korion saling menempel. Pada manusia,
korion leave dan amnion membentuk suatu amniokorion avaskular yang merupakan
tempat penting untuk aktivitas transpor dan metabolik.
Kotiledon plasenta
Masing-masing vili batang utama dan percabangannya membentuk sebuah
kotiledon plasenta, yang merupakan pertemuan jaringan janin pada bagian plasenta
dari sistem komunikasi fetomaterna. Jumlah total kotiledon tetap sama selama masa
gestasi, tetapi masing-masing kotiledon terus tumbuh sampai matur, walaupun kurang
aktif pada minggu-minggu terakhir.
Septum plasenta
Struktur ini terdiri dari jaringan desidua tempat terbungkusnya unsur-unsur
trofoblastik sehingga mungkin memiliki asal ganda, yaitu dari janin dan ibu.
3. Desidua
Reaksi desidua
Desidua adalah endometrium kehamilan dan diberi nama demikian karena sebagian
besar desidua meluruh setelah persalinan. Reaksi desidua meliputi perubahan-
perubahan yang dimulai sebagai respons terhadap progesteron yang bermula setelah
ovulasi dan mempersiapkan endometrium untuk implantasi dan nutrisi blastokista.
Selama kehamilan, desidua menebal dan akhirnya mencapai kedalaman 5-10 mm.
Bagian desidua yang tepat berada di bawah tempat implantasi membentuk desidua
basalis; yang berada di atas ovum yang sedang bertumbuh dan memisahkannya dari
rongga uterus lainnya adalah desidua kapsularis. Bagian uterus lainnya dilapisi oleh
desidua parietalis dan desidua basalis masing-masing terdiri dari tiga lapisan :
permukaan atau zona kompak ; bagian tengah atau zona berongga ( zona spongiosa ),
yang memiliki kelenjar dan banyak pembuluh darah halus ; serta zona basalis. Zona
kompakta dan spongiosa bersama-sama membentuk zona fungsionalis. Zona basalis
menetap setelah persalinan dan menghasilkan endometrium baru.

4. Sirkulasi di plasenta yang matang
Sirkulasi janin
Darah janin mengalir ke plasenta melalui dua arteri umbilikalis, yang mengangkut
darah deoksigenasi. Darah dengan kandungan oksigen yang lebih tinggi kembali ke
janin dari plasenta melalui sebuah vena umbilikalis.

Sirkulasi ibu
Darah ibu memasuki ruang antarvili dalam semburan-semburan yang dihasilkan oleh
tekanan darah arteri ibu. Influks darah arteri yang terus-menerus menimbulkan
tekanan pada isi ruangan antarvili, mendorong darah kearah pintu keluar dilempeng
basal, tempat darah dialirkan melalui vena-vena uterus dan vena panggul lainnya.
Selama kontraksi uterus, baik aliran masuk maupun keluar berkurang. Namun,
volume darah diruang antarvili dipertahankan sehingga pertukaran tetap berlanjut
walaupun berkurang.

5. Amnion
Awalnya, amnion adalah sebuah vesikel kecil yang kemudian berkembang menjadi
sebuah kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah, seiring dengan
pembesarannya, struktur ini perlahan meliputi mudigah yang sedang tumbuh, yang jatuh
kedalam rongganya. Peregangan kantong amnion akhirnya menyebabkan amniom
bersinggungan dengan bagian interior korion, aposisi mesoblas korion dan amnion
mendekati akhir trimester pertama menyebabkan lenyapnya rongga selomik
ekstraembrionik.
Pada semua tahap perkembangan, tidak terdapat pembuluh darah atau saraf di amnion
dan, walaupun tampak adanya ruang-ruang dilapisan fibroblastik dan spongiosa, tidak
terdapat pembuluh limfe yang jelas.

Korda umbilikalis
Korda umbilikalis/tali pusat atau funis berjalan dari umbilikus janin ke permukaan
fetal plasenta. Bagian eksteriornya diliputi oleh amnion, tempat tiga pembuluh umbilikus
dapat terlihat.

6. Fisiologi janin

Sirkulasi janin
Darah kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika, yang dibagian distal dibagi
menjadi arteri umbilikalis. Setelah lahir, pembuluh-pembuluh umbilikus, duktus
arteriousus, foramen ovale, dan duktus venousus biasanya mengalami kontriksi atau
kolaps dan akibatnya, hemodinamika sirkulasi janin mengalami perubahan besar.
Penjepitan tali pusat dan pengembangan paru janin, baik melalui napas spontan maupun
nafas buatan, segera memicu berbagai perubahan hemodinamik pada domba dan mungkin
juga pada manusia. Tekanan arteri sistemik pada mulanya turun sedikit tampaknya
merupakan akibat pembalikan arah aliran darah di duktus arterious namun tekanan ini
segera naik kembali dan kemudian meningkat melebihi nilai kontrol.
Duktus secara fungsional tertutup 10-96 jam setelah lahir dan secara anatomis tertutup
setelah 2-3 minggu
Bagian arteri hipogastrika yang lebih distal yang berjalan di sepanjang dinding
abdomen setinggi kandung kemih ke cincin umbilikus dan kedalam tali pusat sebagai
arteri umbilikalis mengalami atrofi dan obliterasi dalam 3-4 hari setelah lahir dan menjadi
ligamentum umbilikalis; sisa-sisa vena umbilikalis intr-abdomen membentuk ligamentum
teres. Duktus venosus berkontriksi dan lumenya menutup, sehingga terbentuk ligamentum
venosum.




Darah janin
hematopoiesis
pada mudigah yang sangat muda, hematopoiesis dapat dijumpai pertama kali di sakus
vitelinus. Berikutnya, tempat utama untuk eritropoiesis adalah hati dan setelah itu
sumsum tulang. Kadar hemoglobin dalam darah janin meningkat hingga mencapai kadar
pria dewasa, yaitu sekitar 15 g per dl pada pertengahan kehamilan, dan pada akhir
kehamilan, kadar tersebut sedikit lebih tinggi sekitar 18 g per dl. Volume darah
fetoplasenta tampaknya sekitar 124 ml per kg janin.

Hemoglobin janin
Pada mudugah dan janin, gugus globin pada sebagian hemoglobin berbeda dengan
yang di jumpai pada orang dewasa normal. Pada mudigah, dapat ditemukan tiga bentuk
utama hemoglobin. Bentuk paling primitif adalah Gower-1 dan Gower-2. Bentuk ketiga
adalah hemoglobin portland. Hemoglobin F ( yang disebut sebagai hemoglobin janin atau
hemoglobin resisten-alkali ) adalah hemoglobin yang berikutnya muncul, dan hemoglobin
A, hemoglobin terakhir yang dibentuk oleh janin dan hemoglobin utama yang terbentuk
setelah kelahiran pada orang dewasa normal, dijumpai setelah usia gestasi minggu ke 11
dan secara progesif bertambah banyak banyak seiring dengan pematangan janin.
Pada setiap tekanan oksigen dan pada pH yang sama, eritrosit janin yang sebaggian
besar terdiri dari hemoglobin F mengikat lebih banyak oksigen dari pada eritrosit yang
hemoglobinnya hampir semuanya hemoglobin A. Penyebab utama adanya perbedaan ini
adalah karena hemoglobin mengikat 2,3 difosfogliserat yang terikat tersebut akan
menurunkan afinitas molekul hemoglobin terhadap oksigen. Peningkatan afinitas eritrosit
janin terhadap oksigen terjadi karena konsentrasi 2,3 difosfogliseratnya meningkat jika
dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Pada suhu yang lebih tinggi, afinitas darah
janin terhadap oksigen berkurang. Peningkatan suhu janin akibat hipertermia ibu dapat
secara bermakna memperparah efek hipoksia janin.
Faktor koagulasi Janin
Faktor-faktor koagulasi berikut memiliki kadar yang rendah di darah tali pusat : II, VII,
IX, X, XI, XII, XIII, dan fibrinogen. Tanpa vitamin K profilaktik, faktor-faktor
pembekuan yang dependen vitamin K biasanya semakin menurun selama beberapa hari
pertama setelah lahir, terutama pada bayi yang disusui, dan dapat menyebabkan
perdarahan pada bayi baru lahir.
Protein plasma janin
Konsentrasi rata-rata albumin plasma dan protein plasma total di darah ibu dan tali pusat
adalah sama. Rata-rata protein plasma total didarah ibu dan tali pusat, masing-masing
adalah 6,5 dan 5,9 g/dl dengan kadar albumin plasma di darah ibu dan tali pusat masing-
masing adalah 3,6 dan 3,6 g/dl.
Imunoglobulin G
Transfer IgG dari ibu ke janin bermula pada usia gestasi sekitar 16 minggu dan meningkat
seiring dengan usia kehamilan. Sebagian besar IgG diperoleh janin ( dari ibunya ) selama
4 minggu terakhir kehamilan
Imuniglobulin M
IgM tidak ditransfer dari ibu ke janin; dengan demikian, semua IgM di janin atau bayi
baru lahir dibentuk oleh janin itu sendiri.
Limfosit
Limfosit B dijumpai di hati pada minggu ke-9 dan terdapat didarah dan limpa pada
minggu ke-12 gestasi. Limfosit T mulai meninggalkan timus pada usia gestasi sekitar 14
minggu
Monosit
Monosit bayi baru lahir mampu mengolah dan menyajikan antigen jika diuji dengan sel-
sel T spesifik antigen ibunya.
Ontogeni respon imun
Bukti morfologi kompetensi imunologik pada janin manusia telah dilaporlkan sejak
permulaan usia gestasi 13 minggu. Selain itu, telah dibuktikan adanya sintesis
komplemen pada akhir trimester pertama oleh organ-organ janin.
Bayi baru lahir tidak memperoleh cukup imunitas pasif melalui penyerapan antibodi
humoral pada kolostrum yang ditelan. Meskipun demikian, IgA yang ditelan dari
kolostrum dapat memberi perlindungan terhadap infeksi saluran cerna karena antibodi ini
resisten terhadap proses pencernaan dan efektif pada permukaan mukosa.
Pada orang dewasa, pembentukan IgM sebagai respons terhadap antigen digantikan
terutama oleh pembentukan IgG setelah kurang lebih satu minggu. Sebaliknya, respons
IgM tetap menjadi respons dominan selama beberapa minggu hinga berbulan-bulan pada
janin dan bayi baru lahir. Pengukuran kadar IgM serum didarah tali pusat dan identifikasi
antibodi spesifik mungkin dapat membantu mendiagnosis infeksi intrauterine.