Anda di halaman 1dari 37

DAFTAR ISI

Standar Prosedur Operasional Sembilan Solusi Keselamatan Pasien........................................3


Standar Prosedur Operasional Pencatatan Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC.......................4
Standar Prosedur Operasional Pengisian Formulir Pelaporan Internal Insiden KTD, KNC,
KPC, dan KTC...........................................................................................................................6
Standar Prosedur Operasional Analisis Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC Dengan Analisis
Risk Grading Matrix.................................................................................................................23
Standar Prosedur Operasional Penyebaran Informasi Hasil Analisi dan Rekomendasi Insiden
KTD dan KNC ke Unit-Unit....................................................................................................27
Standar Prosedur Operasional Tata Cara Analisis Insiden KTD dan KNC dengan Metode
Root Cause Analysis.................................................................................................................28
Standar Prosedur Operasional Tata Cara Identifikasi Pasien..................................................34
Standar Prosedur Operasional Peningkatan Efektifitas Komunikasi Secara Lisan.................35
Standar Prosedur Operasional Verifikasi Ketepatan Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien
Operasi.....................................................................................................................................36



RSKB RING ROAD
SELATAN
PROSEDUR TETAP
SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman:

SPO
Tanggal Terbit:

Ditetapkan Oleh
Direktur,




dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
PENGERTIAN Adalah sembilan langkah solusi atau intervensi untuk mencegah /
mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.
TUJUAN Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1.Perhatikan Nama Obat,Rupa dan Ucapan Mirip
2.Pastikan Indentitas Pasien
3.Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan Pasien
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9.Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
Nosokomial.
UNIT TERKAIT Seluruh Unit di Rumah Sakit
Seluruh SMF Rumah Sakit














PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
No. Dokumen:
35.02.02
No. Revisi:00 Halaman:1/2
SPO
Tanggal Terbit:
7 Juli 2012
Disahkan Oleh:

Pengertian Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke
dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Tujuan 1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan
insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu
pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah
sakit.
Kebijakan 1. Bahwa setiap kejadian atau insiden yang melibatkan pasien
dan termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera dan Kejadian Tidak Cedera harus dicatat,
dilaporkan, untuk kemudian dianalisis dan dibuat
rekomendasinya untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Bahwa setiap personil rumah sakit yang melihat atau
mengetahui setiap ada insiden KTD, KNC, dan KTC wajib
melaporkan kepada champion unit yang ditunjuk atau
koordinator shift unit tersebut pada saat kejadian, untuk
melakukan pencatatan insiden di formulir yang telah
ditetapkan.
3. Champion patient safety di tiap unit, atau koordinator shift
berkewajiban melakukan pencatatan insiden KTD, KNC dan
KTC yang diketahui sendiri, ataupun dilaporkan oleh personil
lainnya.
4. Pencatatan insiden KTD, KNC, dan KTC dilakukan di
formulir yang telah ditetapkan.
Prosedur 1. Personil, Koordinator, atau champion unit mengetahui
terjadinya KTD, KNC, atau KTC.
2. Personil melaporkan KTD, KNC, maupun KTC yang terjadi
ke personil yang berwenang melakukan pencatatan, yaitu
koordinator shift, atau champion unit. Apabila unit tersebut
tidak memiliki koordinator shift, maka laporan langsung
ditujukan kepada champion unit.






Tanggal Terbit:
7 Juli 2012

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
No. Dokumen:
35.02.02
No. Revisi:00 Halaman:2/2
3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KNC, maupun KTC,
membuat catatan laporan sementara insiden yang terjadi dengan
minimal memuat data sebagai berikut:
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. No RM :
d. Ruangan/Lokasi Kejadian :
e. Jam dan tanggal terjadinya kejadian :
f. Kronologi Kejadian :
g. Dilaporkan oleh:
4. Koordinator shift, maupun champion unit menindaklanjuti laporan
dan personil yang melaporkan insiden dengan langsung mengisi
Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam sejak insiden terjadi.
5. Apabila coordinator shift, maupun champion unit dengan
sendirinya mengetahui adanya insiden, maka wajib langsung
membuat laporan di Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah
Sakit yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam setelah
insiden terjadi.
6. Setelah berkas formulir dilengkapi oleh koordinator shift, atau
champion unit, dalam kurun waktu 2x24 jam harus sudah
diserahkan kepada Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS.
Unit Terkait 1. Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS
2. Champion Unit- Unit
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kebidanan
5. Unit IGD
6. Unit Rawat Jalan
7. Unit Farmasi
8. Unit Kesling
9. Unit Radilogi
10. Unit Laboratorium
11. Unit Administrasi
12. Unit Rekam Medis
13. Unit Kamtib










RSKB RING ROAD
SELATAN
PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:1/6
SPO
Tanggal Terbit:
20 Agustus 2013
Ditetapkan Oleh:
Direktur,




dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.
PENGERTIAN Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke
dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) di dalam format
Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan.
TUJUAN 1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan
insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit.
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu
pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah
sakit.


KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RSKB Ring Road Selatan No.
225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Koordinator shift atau champion unit mengetahui adanya KTD,
KNC, ataupun KTC, baik oleh diri sendiri maupun dari laporan
oleh personil lainnya.
2. Koordinator shift maupun champion unit segera mengisi Formulir
Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah disediakan.
3. Formulir diisi lengkap, bisa diketik, maupun ditulis tangan dengan
huruf kapital.




RSKB RING ROAD
SELATAN PENGISIAN FORMULIR INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:2/6
4. Tata cara pengisian formulir adalah sebagai berikut:

I. Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus
THT,RS khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta
menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS
Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke
KKp-RS.

II. Data Pasien
1. Data pasien :
Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan
Internal
2. Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)
3. No MR : (jelas)
4. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.
ruangan Jannah kamar 301
5. Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl
masuk RS dan jam diisi di form laporan internal dan Eksternal
(Lihat lampiran Form Laporan IKP)
6. Umur : Umur Pilih Salah satu (jelas)
7. Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
8. Penanggung Jawab : Pilih salah satu (jelas)
9. Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)





RSKB RING ROAD
SELATAN PENGISIAN FORMULIR INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:3/6
III. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden
tidak lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau
pada akhir jam kerja/shift.

2. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian
obat,salah dosis obat, salah bagian yang dioperasikan,dll.

3. Kronologi Insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian
sampai terjadinya insiden
Kronologi harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat asumsi pelapor

4. Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD,
KNC, KTC

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan
terjadinya insiden
Mis : petugas / keluarga psien dll.

6. Kejadian terjadi pada :
Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
Jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga
pasien/pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS

7. Insiden menyakut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien
UGD

8. Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat
jalan,UGD.




RSKB RING ROAD
SELATAN
PENGISIAN FORMULIR INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:4/6
9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah
satu yang menyebabkan insiden
Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul
ke Bedah dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy
terjadi insiden, tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab
kasus adalah : Bedah
Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum

10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya
insiden

Misanya :

a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa
laboratprium, ternyata hasilnya salah
interpretasi
Insiden : salah hasil lab pasien
DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat /Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : laboratorium

b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan
resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian
obat oleh petugas farmasi. Hasil ini
diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien
datang kembali ke farmasi untuk
menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat
untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat lLokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit Penyebab : Farmasi




RSKB RING ROAD
SELATAN
PENGISIAN FORMULIR INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:5/6
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi
ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini
terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasikan oleh
petugas kamar operasi.
Insiden : salah bagian yang
dioperasikan : telinga kiri
seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit Penyebab : Intalasi Bedah

11. Akibat Insiden

- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)
Kematian : Jenis
Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau
psikologis secara permanen.
Mis : Lumpuh,cacad
Cedera reversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau
psikologis tidak permanen
Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus di rawat
mis : Luka lecet
Tidak ada cedera, tidak ada luka

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar
Insiden yang sama tidak terulang lagi.








RSKB RING ROAD
SELATAN

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013
No. Revisi:00 Halaman:6/6
13. Tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu :
Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya
terdiri dari siapa saja
Mis Dokter,perawat
Bila dilakukan petugas lain : sebutkan
mis : Analis,asisten
apoteker,radiologi,Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan
dibawah yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun
Tindakan yang telah dilakukan pada Unit
Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan

UNIT TERKAIT Seluruh Instalasi
















Lampiran 1/2



FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT


Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam


LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ........................................................................................................
No MR : ...................................... Ruangan : ................................................
Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahu
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 ta
> 65 tahun


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta


ASKES Pemerintah Perusahan
JAMKESMAS

Tanggal Masuk :


II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
2. Insiden :
3. Kronologi Insiden :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................
4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera/KTC
Kejadian Potensial Cedera/KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :


Pasien
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THTdan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)


11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :
....................................................................................................................
..................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................


Pembuat Laporan ..................................... Pembuat
Laporan
.......................................
Paraf ..................................... Paraf .......................................


Tgl Terima ..................................... Tgl Laporan .......................................


Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH


Nb = Pilih satu jawaban




















Lampiran 2/2
Tipe Insiden
Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :

NO. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1 Administrasi Klinik








a. Proses i. Serah Terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/Antrian
iv. Rujukan /Konsultan
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of
care)
viii.Indetifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pebagian tugas
xi. Respons terhadap
kegawatdaruratan

b. Masalah i. Tidak Performance ketika
dibutuhkan/
Indikasi
ii. Tidak lengkap/Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pelayanan
2 Proses/Prosedur Klinis a. Proses i. Skrening/Pencegahan/Medical
check up
ii. Diagnosis/Assessment
iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
iv. General care /Management
v. Test/Investigasi
vi. Spesimen/Hasil
vii Belum dipulangkan
(Detention/Restraint)
b.Masalah i. Tidak performance ketika
dibutuhkan
Indikasi
ii. Tidak lengkap /Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pengobatan
/prosedur
vi. Salah bagian tubuh /sisi


3. Dokumentasi a.Dokumen
yang terkait
i. Order /Permintaan
ii. Chart/Rekam Medik/Assessment
iii. Check List
iv. Form /sertifikat
v. Intruksi
/informasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/sticker/Indentifikasi
Bands kartu
vii. Surat /E-mai/Rekam
Komunikasi
viii. Laporan/Hasil/Image
b.Masalah i. Dokumen Hilang /tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen /salah orang
iv. Tidak
jelas/Membingungkan/Illegible/infor
masi
Informasi dalam dokumen tidak
Lengkap
4. Infeksi Nosokomial
(HospitalAssosiated
Infection)
a.Tipe Organisme i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang
Infeksius)
viii.Organisme tidak terindentifikasi
b.Tipe/Bagian infeksi I. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasikan
iii Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain/tube urin
viii.Jaringan lunak.
5. Medikasi/Cairan infus a.Medikasi/
cairan infus yang
terkait

i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infuse
b.Proses penggunaan
medikasi/cairan infus
i. Persiapan
ii. Persiapan/Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply/pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring


c.Masalah i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis/kekuatan/frekensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kuantitas
vii. salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadarluasa
xii. Adverse drug reaction(reaksi
efek samping
obat)
6. Transfusi darah/Produk
darah
a.Transfusi darah/
produk darah terkait
i. Produk seluler
ii. Faktor pembekuan (cloting)
iii. Albumin /plasma protein
iv. Imunoglobulin
b.Proses Transfusi
darah/Produk darah
terkait
i. Test pre transfuse
ii. Peresepan
iii. Persiapan/Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii Presentasi/Pemaketan
ix. Suply/pesan
C.Masalah








i. Salah pasien
ii. Salah Darah/Produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. salh jumlah
v. Salah label dispensing/Intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadarluasa
x. Efek samping (Adverse effect)
7. Nutrisi a.Nutrisi yang terkait

i. Diet Umm
ii. Diet khusus
b.Proses nutrisi

i. Peresepan
ii. Persiapan/manufactur/proses
memasak
iii. Suply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
c.Masalah i. Salah pasien








ii. Salah diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
8. Oksigen/gas a.Oksigen/gas terkait i. Daftar oksigen / gas terkait
b. Proses penggunan
oksigen/gas

i. Label cylinder/warna kode/index
pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply/order
vi. Penyimpanan
c.Masalah





i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsetrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontraminasi
9. Alat medis/ alat
kesehatan/equitment
property








a.Tipe alat medis/alat
kesehatan/equitment
property
Daftar alat medis/alat
kesehatan/equitment property
b.Masalah i. Presentation/pemaketan tidak
baik
ii. Ketidaktersedian
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Disdgement/miskoneksi/removal
vii. User error
10. Pasien







a.Perilaku pasien i. tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
substansi/
abuse
v. Menggangu (Harrassement)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran,melarikan diri
viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh
diri
b.Aggression



i. Agresi Verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat




v. Ancaman nyawa
11. Jatuh a.Tipe Jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. kolaps
vi. hilang keseimbangan
b.Keterlibatan
saat jatuh

i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatanterapi
vii Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
12. Kecalakaan a.Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur,remuk
iv. Gesekan kasar
b.Serangan
tajam/tusukan
i. Cakaran,Sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan,sengatan
iv. Serangan tajam lainnya.
c.Kejadian mekanik
lain
i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin
d.Peristiwa mekanik
lain

e.Mekanisme Panas i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f.Ancaman pada
pernafasan
i. Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hamper
tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficent
Place
g.Paparan bahan kimia
atau substansi lainnya
i. Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
ii. Bahan kimia korosif
h.Mekanisme spesifik
yang lain menyebabkan
cedera
i. Paparan listrik/radiasi
ii. Paparan suara/getaran
iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i.Paparan karena
dampak cuaca,bencana
alam

13 Intrastruktur/Bangunan/b
enda lain yang terpasang
tetap
a.Ketertiban
Struktur/bangunan


i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Furtiture


b.Masalah i. Inadekuat
ii. Damaged/Faulty/Worn
14. Resource/Manajemen
organisasi
a.Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b.Ketersedian/
keadekuatan tempat
tidur/pelayanan
c.Sumber Daya
Manusia

d.Ketersedian/
kedekatan staf
e.Organisasi/Tim
f.Protocols/Kebijakan/
SOP Guideline
g.Ketersedian/
Adequacy


15. Laboratorium/Patologi a.Pengambilan/
Pick up


b.Transport
c.Sorting
d.Data entry
e.Prosesing
f.Vertifikasi/Validasi
g.Hasil




Contoh :
Insiden : salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe : Medikasi
Subtipe : Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : salah rute pemberian
Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe Insiden : Tipe jatuh : slip/terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : laboratorium
Subtipe Insiden : hasil





RSKB RING ROAD
SELATAN
ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
DENGAN ANALISIS RI SK GRADI NG MATRIX
No. Dokumen:
14.01.23.2013
No. Revisi:
00
Halaman:
1/4
SPO
Tanggal Terbit:
20 Agustus 2013
Ditetapkan,
Direktur



dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.
PENGERTIAN Merupakan proses analisis kejadian Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dengan menggunakan
metode Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari
insiden yang terjadi.
TUJUAN Untuk mendapatkan analisis dari data insiden KTD, KTC, KPC, dan
KNC yang telah dilaporkan.
KEBIJAKAN Kebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No.
225/RRS/SK/VIII/2013

PROSEDUR 1. Tim KPRS menerima laporan insiden berupa Formulir Laporan
Insiden Internal Di Rumah Sakit dari kepala instalasi selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah insiden terjadi.
2. Tim KPRS menganalisa dampak klinis/derajat
keparahan/consequencies dari insiden yang terjadi, berdasarkan
dari tabel dampak klinis di bawah ini.



















Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Insignificant/No Harm Tidak ada cedera
Kerugian keuangan kecil
2 Minor Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama
Kerugian keuangan sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi
morotik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara permanen,
yang tidak berhubungan dengan
penyakit.
Setiap kasus yang
memperpanjang lama perawatan.
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsi utama
permanen (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.
5 Severe/Catahastrophic/
Sentinel
Kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

3. Tim KPRS menganalisa frekuensi terjadinya kejadian insiden
tersebut, mengacu kepada table di frekuensi kejadian bawah ini:

Level Contoh Deskripsi
1 Jarang ( >5 tahun sekali)
2 Sesekali (2-5 tahun sekali)
3 Kadang kadang (1-2 tahun sekali)
4 Sering (beberapa kali dalam setahun)
5 Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)




RSKB RING
ROAD SELATAN
ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC
DENGAN RI SK GRADI NG MATRI X
No. Dokumen:
14.01.23.2013
No. Revisi
0
Halaman:
2/4


RSKB RING ROAD
SELATAN
ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC
DENGAN RI SK GRADI NG MATRI X
No. Dokumen:
14.01.23.2013
No. Revisi:00 Halaman:3/4
4. Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian
dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk menentukan
tingkat resiko dari insiden yang terjadi. Hasil dampak klinis ada
di kolom mendatar, dan hasil frekuensi kejadian ada di kolom
vertical.

Tabel Risk Grading Matrix:
Frekuensi
Dampak Klinis
Insignificant Minor Moderate Major Cathastrophic
Hampir
selalu
(Tiap
minggu/
bulan)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering
(Beberapa
kali dalam
setahun)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-
kadang (1-
2 tahun
sekali)
Low Moderate High Extreme Extreme
Sesekali
(2-5 tahun
sekali)
Low Low Moderate High Extreme
Jarang (>5
tahun
sekali)
Low Low Moderate High Extreme

5. Hasil dari analisis Risk Grading Matrix dan Formulir Laporan
Insiden Internal Di Rumah Sakitdirekap disebuah dokumen
rekapitulasi Insiden dengan format sebagai berikut

No Tanggal
Kejadian
Tipe Insiden Sub Tipe
Insiden
Jenis
Insi-den
(KTD/
KTC/KP
C/ KNC)
Unit
terkait
Spesia
li-sasi
terkait
Risk
Grading
Matrix













RSKB RING ROAD
SELATAN
ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC
DENGAN RI SK GRADI NG MATRI X
No. Dokumen:
14.01.23.2013
No. Revisi:00 Halaman:4/4
UNIT TERKAIT Seluruh Instalasi























RSKB RING ROAD
SELATAN

PENYEBARAN INFORMASI HASIL ANALISIS
DAN REKOMENDASI
INSIDEN KTD DAN KNC KE SATUAN KERJA (SATKER)
ATAU INSTALASI
No. Dokumen
14.01.22.2013
No. Revisi
0
Halaman
1/1
SPO
Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
Ditetapkan,
Direktur




dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
PENGERTIAN Merupakan sebuah bentuk penyampaian informasi dari analisis
insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) kepada Satker/Instalasi terkait agar kejadian tersebut
dapat diambil pembelajarannya dan mencegah terjadinya kejadian
serupa dikemudian hari

TUJUAN 1. Agar terciptanya proses pembelajaran terkait patient safety di
rumah sakit.
2. Agar setiap insiden KTD dan KNC dapat dijadikan umpan balik
kepada unit-unit terkait.
3. Agar setiap satker/instalasi terkait dapat menerima hasil
rekomendasi terkait insiden KTD atau KNC yang terjadi.
KEBIJAKAN Kebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No.
225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Ketua dan sekretaris KPRS menyerahkan hasil analisis dan
rekomendasi dari sebuah insiden KTD atau KNC yang terjadi
kepada direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menandatangani hasil analisis rekomendasi
insiden KTD atau KNC.
3. Hasil analisis dan rekomendasi diperbanyak sesuai dengan
jumlah unit yang terlibat dalam insiden tersebut.
4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan secara langsung
kepada kepala Instalasi terkait oleh sekretaris KPRS.
5. Kepala instalasi menandatangani bukti penyerahan analsis dan
rekomendasi insiden.

UNIT TERKAIT Seluruh Instalasi








RSKB RING ROAD
SELATAN

TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN METODE
ROOT CAUSE ANALYSI S
No. Dokumen
14.01.22.2013

No. Revisi
0
Halaman
1/6
SPO
Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
Ditetapkan,
Direktur



dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
PENGERTIAN Merupakan metode analisis untuk mencari akar permasalahan yang
sebenarnya dari suatu kejadian, teknik yang dapat digunakan adalah
5WHY atau Fish Bone Diagram (FBD).
TUJUAN 1. Agar setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dapat dianalisis dan dibuat rekomendasinya.
2. Agar unit-unit terkait mendapatkan umpan balik atas setiap kejadian
KTD atau KNC yang melibatkan unitnya tersebut.
3. Agar dapat proses pembelajaran terkait patient safety dapat berjalan
dengan baik.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RSKB Ring Road Selatan No.
225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Laporan insiden dan hasil analisa Risk Grading Matrix
diserahkan oleh satker/instalasi kepada tim KPRS paling lambat
2x24 jam sejak insiden terjadi.
2. Tim KPRS melakukan analisa insiden KTD atau KNC yang
dilaporkan dengan metode akar masalah dengan menggunakan
template yang sudah ditetapkan.
3. Langkah-langkah metode akar masalah adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden dan tentukan tim
INSIDEN :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

TIM :
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.






RSKB RING ROAD
SELATAN
TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen
14.01.22.2013
No. Revisi
0
Halaman
2/6
b. Kumpulkan data dan Informasi
- Observasi Langsung :
__________________________________

__________________________________
- Dokumentasi : 1.
2.
3. ....
4. (dst)
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5.

c. Membuat form Tabular Time Line
Waktu
/Kejadian

Kejadian
Informasi
tambahan

Good
Practice

Masalah
Pelayanan


Atau Membuat form Timeperson Grid
Waktu-
>
Orang










RSKB RING ROAD
SELATAN
TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen
14.01.22.2013
No. Revisi
0
Halaman
3/6
d. Identifikasi CMP - Membuat form masalah / Care
Management Problem
Masalah Instrumen/Tools
1
2
3
4

e. Analisis Informasi - Membuat form 5 Why/5 M
Masalah
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

f. Identifikasi penyimpangan dengan form analisis
perubahan


g. Identifikasi Penghalang yang Bisa Mencegah
Terjadinya Insiden Membuat form Analisis
Penghalang

Prosedur yang
Normal
Prosedur yang
Dilakukan Saat
Insiden
Apakah Terdapat
Bukti Perubahan
Dalam Proses




Apa Penghalang
pada Masalah
ini?
Apakah
Penghalang
Dilakukan?
Mengapa
Penghalang
Gagal? Apa
Dampaknya?







RSKB RING ROAD
SELATAN TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen:
14.01.22.2013
No. Revisi
0
Halaman:
4/6
h. Membuat Fish Bone Analysis dengan Fish Bone Diagram



1) Faktor Kontributor Eksternal
Komponen:
i. Regulator dan ekonomi
ii. Peraturan dan Kebijakan Depkes
iii. Peraturan nasional
iv. Hubungan dengan organisasi lain

2) Faktor Kontributor Internal (Organisasi dan Manajemen)
Komponen Sub Komponen
Organisasi & Manajemen

a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan

a. Tujuan & misi
b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & kebijakan




RSKB RING ROAD
SELATAN
TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen:
14.01.22.2013
No. Revisi:
00
Halaman:
5/6

h. Fasilitas dan perlengkapan
i. Manajemen resiko
j. Manajemen K3
k. Quality improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan ketrampilan staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training/pelatihan
3) Faktor Lingkungan Kerja
Desain dan Bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaian ergonomic
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan & maintenance peralatan
4) Faktor Kontributor Tim
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan
tanggung jawab
a. Kepemimpinan efektif
b. Job desc jelas
Respon terhadap insiden Dukungan pergrup setelah insiden
5) Faktor Kontributor Staf
Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan dan ketrampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental
c. Stressor fisik
6) Faktor Kontributor Tugas
Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan dan akurasi
hasil tes
a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara intepretasi hasil tes
Factor penunjang dalam
validasi alat medis
a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP






RSKB RING ROAD
SELATAN TATA CARA ANALISIS
INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen:
14.01.22.2013
No. Revisi:
00
Halaman:
6/6
7) Faktor Kontributor pasien
Kondisi Penyakit yang berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat pengobatan
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik
8) Faktor Kontributor Komunikasi
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi


i. Membuat Form Rekomendasi dan Rencana Tindakan
Akar
Masalah
Tindakan Tingkat
Rekomendasi
(Individu, Unit,
Direktorat,
Yayasan)
Penanggun
g Jawab
Waktu Sumber Daya
yang
Dibutuhkan
Bukti
Penyeles
aian
Paraf





UNIT
TERKAIT
Seluruh Instalasi







PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
TATA CARA IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen:
35.02.01
No. Revisi:00 Halaman:1/1
SPO
Tanggal Terbit:
7 Juli 2012

Pengertian Merupakan suatu mekanisme dan tata cara untuk mengidentifikasi
pasien sesuai identitasnya.
Tujuan 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien yang
berakibat pada kesalahan pemberian medikasi atau tindakan
medis kepada pasien di semua proses pelayanan di rumah
sakit
Kebijakan 1. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib
diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan
dalam pemberian medikasi dan tindakan medis.
2. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib
diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan
pasien tertukar.
3. Identifikasi pasien dilakukan minimal dengan tiga identifikasi
pasien dan tidak boleh dengan nomor kamar, nama kamar,
atau lokasi pasien.
Prosedur 1. Pasien diidentifikasi sebelum dilakukan:
a. Pemeriksaan pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik dan
lain-lain.
b. Pengambilan sampel laboratorium pasien, misalnya
spesimen darah, urin, dan lain-lain.
c. Pemberian pengobatan, tindakan atau prosedur medis.
d. Pemberian tranfusi dan produk darah.
e. Tindakan operasi.
2. Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas:
a. Nama lengkap pasien.
b. Alamat pasien sesuai KTP
c. Usia dan tanggal lahir pasien.
3. Semua petugas/karyawan rumah sakit melakukan identifikasi
pasien dengan cara mencocokkan data di lembar Rekam
Medis dengan hasil verifikasi identitas pasien yang didapat
dengan cara wawancara dengan pasien sebelum dilakukan
semua tindakan.
Unit Terkait Seluruh Unit-Unit Rumah Sakit
Seluruh SMF Rumah Sakit




PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PENINGKATAN EFEKTIFITAS
KOMUNIKASI SECARA LISAN
No. Dokumen:
35.02.08
Halaman:1/1
SPO
Tanggal Terbit:
7 Juli 2012

Pengertian Merupakan sebuah bentuk kegiatan untuk transfer informasi yang
fektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami baik
oleh petugas dan pasien dalam rangka menunjang pelayanan pasien
Tujuan 1. Agar proses transfer informasi berjalan dengan baik.
2. Agar meminimalkan kesalahan akibat tidak adekuatnya transfer
informasi.
3. Agar proses pelayanan kesehatan terhadap pasien berjalan dengan
lebih aman.
Kebijakan Setiap unit, karyawan/petugas rumah sakit At Turots Al Islamy harus
melakukan transfer informasi dengan baik, efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas dan mudah dipahami.
Prosedur 1. Pemberi informasi (perintah atau hasil pemeriksaan)
menghubungi petugas untuk menyampaikan informasi yang ingin
disampaikan secara lisan baik secara langsung maupun dengan
telepon.
2. Pemberi informasi menyampaikan perintah atau hasil
pemeriksaan kepada penerima informasi secara jelas dan tidak
tergesa-gesa.
3. Penerima informasi mencatat perintah atau hasil pemeriksaan
yang disampaikan oleh pemberi informasi secara lengkap.
4. Penerima informasi membacakan kembali perintah atau hasil
pemeriksaan yang telah disampaikan oleh pemberi informasi, dan
didengarkan secara teliti oleh pemberi informasi.
5. Pemberi informasi mengkonfirmasi perintah atau hasil
pemeriksaan yang telah dibacakan oleh penerima informasi, dan
mengkoreksi apabila terdapat kesalahan.
6. Apabila ada koreksi, maka prosedur diulang lagi dari nomor 2
hingga saat konfirmasi informasi oleh pemberi informasi sudah
tidak ada kesalahan lagi.
Unit terkait 1. Seluruh Unit di Rumah Sakit
2. Seluruh SMF di Rumah Sakit







PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
VERIFIKASI KETEPATAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
DAN TEPAT PASIEN OPERASI
No. Dokumen:
35.02.09
No. Revisi:00 Halaman:1/1
SPO
Tanggal Terbit:
7 Juli 2012

Pengertian Merupakan kegiatan memverifikasi ketepatan lokasi, prosedur dan
identitas pasien preoperasi untuk mencegah terjadinya kesalahan
pembedahan.
Tujuan 1. Meningkatkan keselamatan pasien yang dioperasi
2. Meningkatkan efektifitas operasi
Kebijakan 1. Bahwa setiap pasien pre operasi harus diverifikasi sebelum
dilakukan tindakan operasi.
2. Verifikasi meliputi ketepatan lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien.
Prosedur 1. Petugas perawat ruang operasi yang bertugas menerima tugas
akan adanya operasi yang akan dilakukan.
2. Perawat ruang operasi menanyakan kepada petugas perawat rawat
inap yang menangani pasien yang akan dioperasi mengenai
a. Identitas pasien (nama, alamat, umur dan tanggal lahir)
b. Diagnosis pasien, termasuk lokasi: dextra/sinistra,
superior/inferior, ventral/dorsal, lateral/medial, dan rujukan
lokasi lain yang digunakan.
3. Perawat ruang operasi bersama perawat rawat inap meninjau
pasien untuk memberi tanda berupa tanda yang dituliskan di
lokasi tubuh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
4. Tanda berupa tanda silang (x) di lokasi lesi yang akan di
operasi.Tanda dibuat dengan menggunakan spidol permanen
berwarna hitam. Tanda dibuat dengan melibatkan pasien untuk
sebagai verifikator lokasi lesi yang akan dioperasi.
5. Perawat ruang operasi memverifikasi lokasi operasi, prosedur
operasi dan identitas pasien dengan dokter operator yang akan
melakukan tindakan operasi.
Petugas 1. Perawat ruang operasi
2. Perawat ruang rawat inap
3. Dokter SMF Bedah
Unit Terkait Ruang Operasi
Rawat Inap
SMF Bedah





RSKB RING ROAD
SELATAN

KOMUNIKASI DENGAN MELIBATKAN PASIEN SPEAK UP
No. Dokumen
14.01.24.2013
No. Revisi
0
Halaman
1/1
SPO
Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
Ditetapkan,
Direktur




dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
PENGERTIAN Komunikasi dengan melibatkan pasien merupakan komunikasi yang
dilakukan pasie dengan petugas kesehatan secara akurat, lengkap,
dimengerti, tidak duplikasi dan tepat untuk mengurangi
kekhawatiran pasien dan menambah pengetahuan pasien

TUJUAN 1. Meningkatkan pengetahuan pasien
2. Menurunkan complain
3. Meningkatkan kepuasan pasien
KEBIJAKAN Kebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 167/RRS/SK/
VIII/2013 tentang Penerapan Sasaran keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Petugas menyampaikan salam dan menanyakan identitas
pasien
2. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
3. Petugas memberikan informasi tentang : diagnosis, kondisi
pasien saat ini, program perawatan yang akan dijalankan,
risiko tindakan yang dilakukan, prognosis penyakit dan
alternative tindakan yang dapat dipilih
4. Petugas memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
5. Pasien dan keluarga dapat berperan dalam pengambilan
segala keputusan
UNIT TERKAIT Seluruh Instalasi












RSKB RING ROAD
SELATAN


No. Dokumen
14.01.24.2013
No. Revisi
0
Halaman
1/1
SPO
Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
Ditetapkan,
Direktur




dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN Kebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 167/RRS/SK/
VIII/2013 tentang Penerapan Sasaran keselamatan Pasien

PROSEDUR
UNIT TERKAIT Seluruh Instalasi