Anda di halaman 1dari 4

CONTINUING MEDICAL EDUCATION CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI - 3 SKP


101
CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011 102
CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011
multiplikasi dan menyebabkan reaktivasi.
Gangguan lain adalah netralisasi fungsi TNF
yang menyebabkan sel-sel dalam granuloma
tidak lagi terikat secara kuat, sehingga terjadi
disregulasi molekul adhesi. Keadaan ini me-
nyebabkan disorganisasi granuloma sehingga
tidak mampu mengontrol infeksi.
(3)
Peranan Sel-Sel T dalam Tuberkulosis Laten
Interferon gamma (IFN-) adalah sitokin kunci
respons imun melawan M. tuberculosis. Sitokin
ini akan mengaktifkan makrofag untuk mem-
bunuh bakteri intraseluler. Interferon memi-
liki beberapa peran dalam mengontrol infeksi;
mencit yang telah direkayasa sehingga tidak
memproduksi IFN- menjadi lebih rentan ter-
hadap infeksi tuberkulosis.
(6,7)
Mutasi genetik
tertentu pada manusia juga menyebabkan keku-
rangan dalam sinyal interferon gamma sehingga
lebih rentan terhadap infeksi tuberkulosis.
(8)
Terdapat beberapa kemungkinan peranan
sel-sel T CD4 dalam mengontrol infeksi laten
tuberkulosis. Sel-sel CD4 ini dapat mempro-
mosikan proses apoptosis makrofag yang
terinfeksi di paru. Apoptosis ini dapat sangat
merugikan bagi M. tuberculosis yang hidup-
nya intra seluler.
(9)
Selain apoptosis sel-sel
CD4 akan memproduksi beberapa sitokin lain
yang di dalam granuloma berperan mengon-
trol infeksi, seperti IL-2 dan TNF. Sel-sel CD4
juga dapat menginduksi produksi sitokin
penting oleh sel-sel makrofag dan dendritik,
seperti IL-12, Il-10, dan IL-15. Sel-sel tersebut
dapat mengaktifkan makrofag melalui kontak
langsung secara bebas dengan NOS2.
(3)
Seluruh peran ini bertujuan untuk mengelimi-
nasi M. tuberculosis dari tubuh pejamu.
Strategi M. tuberculosis untuk bertahan hidup
Infeksi laten tuberkulosis menunjukkan suatu
infeksi yang persisten atau menetap yang me-
merlukan berbagai mekanisme menghindari
atau menekan imunitas tubuh yang bertujuan
mengeliminasi patogen tersebut. Dalam kasus
infeksi laten tuberkulosis, respons imun pejamu
hanya mampu melokalisasi mikobakterium
tetapi tidak mampu mengeliminasinya. Menu-
runnya sistem imun tubuh dapat menyebab-
kan reaktivasi patogen yang tinggal diam ter-
sebut. Kemampuan M. tuberculosis untuk ber-
tahan terhadap serangan respons imun yang
kuat, menunjukkan sebuah rangkaian meka-
nisme pengelakan oleh patogen tersebut.
Gambar 2 memperlihatkan beberapa meka-
nisme pengelakan M. tuberculosis terhadap
mekanisme imun tubuh. Proses pematangan
pagosom yang berisi M. tuberculosis tampak-
nya berhenti pada tahap dekat dengan akuisisi
GTPase Rab5. Berhentinya perkembangan bio-
logis pagosom ini mencegah penggabungan
pagosom dengan lisosom, yang mempunyai
aktivitas kuat sebagai anti mikrobial. Di dalam
pagosom, M. tuberculosis adalah subyek untuk
efek anti mikobakterial reactive nitrogen inter-
mediate (RNI) yang dihasilkan NOS2 makrofag.
Dengan kemampuannya menghentikan per-
kembangan pagosom, M. tuberculosis dapat
menghindari efek anti mikrobial RNI. Sebagai
tambahan, makrofag yang terinfeksi M. tuber-
culosis dapat menyebabkan penurunan regulasi
ekspresi dan presentasi MHC class II. sehingga
M. tuberculosis dapat menekan berbagai fungsi
anti mikobakterial makrofag.
(3)


Gambar 2. Strategi M. tuberculosis menghindari
sistem Imun: Interaksi dengan Makrofag
(3)

Makrofag yang terinfeksi M. tuberculosis men-
jadi kurang efektif terhadap rangsangan pro-
liferasi atau produksi sitokin oleh sel T CD4
yang spesifik terhadap mikobakteria.
(5)
Salah
satu studi terkini melaporkan bahwa makro-
fag yang terinfeksi M. tuberculosis menjadi
kebal terhadap efek IFN-.
(10)
M. tuberculosis
memodulasi makrofag melalui berbagai cara
untuk melindungi dirinya terhadap respons sel T
yang bertujuan untuk mengenali dan meng-
eliminasi patogen tersebut.
Efek lain M. tuberculosis yang ada di dalam
pagosom adalah menghambat proses fusi
pagosom dengan lisosom sehingga enzim-
enzim yang berfungsi mencerna dan memati-
kan M. tuberculosis tidak terbentuk.
(11)
Pagosom
tersebut juga akan mengalami gangguan pro-
ses pembentukan keasaman (acidification) se-
hingga tidak mampu mematikan M. tubercu-
losis yang ada di dalamnya.
(12)
DIAGNOSIS INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN
Tes Kulit Tuberkulin
Infeksi tuberkulosis laten umumnya didiagno-
sis melalui tes kulit tuberkulin positif. Sebuah
penelitian serial pada tahun 1950an yang me-
ngevaluasi tes kulit PPD (Purified Protein Deriva-
tive) M. tuberculosis menunjukkan reaksi silang
dengan tes kulit nontuberkulosis, sehingga
dibuat nilai standar ukuran positif untuk me-
ningkatkan sensitivitas tes dan mengurangi
kemungkinan reaksi positif palsu. Nilai standar
(cut-offs) ini bervariasi bergantung pada per-
kiraan insidens infeksi di suatu populasi yang
diteliti (tabel 1).
(1)
Tabel 1. Kriteria Tes Kulit Tuberkulin Positif.
(13)


Tes kulit tuberkulin positif palsu dapat terjadi
pada infeksi mikobakterium bukan tuberkulosis
(nontuberculous mycobacteria) dan vaksinasi
BCG (Bacille Calmette-Guerin). Hasil positif
palsu ini makin berkurang bila selang waktu
dari vaksinasi BCG lebih dari 15 tahun.
(14)

Sementara itu kondisi yang menekan sistem
imun penderita merupakan penyebab utama
hasil negatif palsu, di samping kesalahan
melakukan tes.
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Salah satu keunikan M. tuberculosis adalah
kemampuannya untuk tetap bertahan di dalam
tubuh pejamu. Pada saat seseorang terpapar
M. tuberculosis dan mengalami infeksi, infeksi
tersebut dapat terus berkembang menjadi
penyakit tuberkulosis aktif dengan gejala-
gejala kerusakan jaringan yang terserang, atau
tetap dalam keadaan subklinis tanpa gejala
yang dikenal sebagai infeksi tuberkulosis laten.
Sebagian infeksi laten tersebut dapat berkem-
bang menjadi penyakit tuberkulosis aktif; jangka
waktunya dalam beberapa bulan bahkan ber-
tahun-tahun. Kondisi mikrobiologi organisme
tersebut tidak jelas; mungkin berada dalam
kondisi yang benar-benar laten, dalam sebuah
kondisi metabolisme anaerob tetapi bukan
laten, atau dalam kondisi berganti-ganti antara
dorman dan replikasi. Jadi istilah infeksi laten
untuk penyakit tuberkulosis haruslah mengacu
pada kondisi klinis dan bukan mikrobiologi.
(1)
IMUNOPATOGENESIS INFEKSI LATEN
TUBERKULOSIS
Infeksi tuberkulosis awalnya terjadi di paru,
tetapi patogen tersebut dapat tinggal di ber-
bagai organ tubuh manusia lewat penyebaran
darah (hematogen). Beberapa kemungkinan
dapat terjadi pada seseorang yang terinfeksi
M. tuberculosis. Kemungkinan pertama, pato-
gen yang masuk ke paru tersebut dapat lang-
sung dihancurkan oleh respons awal pejamu
(innate immunity). Kemungkinan kedua, infeksi
M. tuberculosis akan berkembang menjadi
penyakit tuberkulosis aktif dalam jangka waktu
tertentu (umumnya satu sampai tiga tahun).
Kemungkinan ketiga, sebagian besar akan ber-
kembang menjadi infeksi laten; mereka ter-
infeksi dan tes kulit tuberkulin menjadi positif,
tetapi tidak muncul gejala klinis infeksi aktif
dan tidak menular ke individu lain.
(2)
Respons Imun Pejamu
Respons imun pejamu terhadap M. tuberculo-
sis sangat kompleks. Sel T adalah komponen
utama respons perlindungan. Interaksi sel T
dengan makrofag yang terinfeksi sangat pen-
ting untuk mengontrol infeksi. Respons imun
dimulai ketika M. tuberculosis sampai ke rongga
alveoli, kemudian bertemu dengan makrofag
alveoli yang akan memproduksi sitokin dan ke-
mokin inflamasi sebagai sinyal infeksi.
(3)
Bakteri
akan memasuki parenkim paru dan bereplikasi
di dalam makrofag alveoli atau makrofag paru.
Sinyal infeksi yang dihasilkan akan merang-
sang migrasi makrofag dan sel dendritik ke
arah lokasi infeksi di paru. Sel dendritik yang
menelan bakteri tersebut akan matang dan
bermigrasi ke kelenjar limfe regional.
(4, 5)
Sesampainya di sana, sel T CD4 dan CD8 akan
dipersiapkan melawan antigen mikobakterial.
Sel T akan berekspansi dan migrasi kembali ke
paru dan kemudian lewat jaringan paru me-
nuju ke fokus infeksi. Mekanisme ini mungkin
merupakan respons terhadap sinyal seperti
kemokin atau sebagai respons sel terinfeksi.
(3)

Gambar 1 menjelaskan migrasi makrofag dan
sel T (juga sel B) ke tempat infeksi akan ber-
akhir dengan pembentukan granuloma, yang
merupakan salah satu karakteristik tuberkulo-
sis. Sel T memproduksi IFN- yang akan meng-
aktifkan makrofag. Sel T CD8 dapat melisis
makrofag yang terinfeksi atau membunuh
bakteri intraseluler. Tumor Necrosis Factor
(TNF) diproduksi oleh makrofag dan sel T. Sel
dendritik juga ada di dalam granuloma. M.
tuberculosis berada di dalam makrofag dan
akan berada di ekstraseluler jika terjadi nekro-
sis. Apabila jumlah sel T CD4 menurun, granu-
loma tidak dapat berfungsi baik, produksi
IFN- berkurang dan makrofag kurang ter-
aktivasi; akibatnya, M. tuberculosis mulai ber-
Infeksi Laten Tuberkulosis :
Keseimbangan antara Sistem Imun Pejamu
dan Strategi Bertahan M. tuberculosis
J. Teguh Widjaja
Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, RS Immanuel, Bandung, Indonesia
ABSTRAK
Infeksi M. tuberculosis pada sebagian individu akan berkembang menjadi infeksi aktif, sebagian akan mampu mengeliminasi total kuman
tersebut sehingga tidak menjadi sakit, sedangkan sebagian besar dalam keadaan subklinis tanpa gejala apapun tetapi tetap mengandung
kuman tersebut dalam organ tubuhnya, keadaan ini yang disebut sebagai infeksi laten tuberkulosis.
Secara imunologis, infeksi laten merupakan keseimbangan antara virulensi M. tuberculosis dan sistem imunitas tubuh pejamu. Apabila
suatu saat terjadi penurunan atau gangguan pada sistem imunitas tubuh maka akan terjadi reaktivasi dan individu tersebut mengalami
infeksi aktif tuberkulosis.
Diagnosis infeksi laten tuberkulosis sampai saat ini masih menggunakan tes kulit tuberkulin; beberapa metode baru seperti Interferon-
Gamma Release Assays (IGRAs) dikembangkan untuk mengatasi kelemahan tes tuberkulin. Terapi infeksi laten tuberkulosis menggunakan
paket pengobatan yang mengandung Isoniazid atau Rifampicin atau keduanya.
Gambar 1. Mekanisme Imun Penting dalam Memper-
tahankan Tuberkulosis Laten
(3)

Kriteria Keterangan
> 5 mm Diketahui atau diduga
infeksi HIV, atau kondisi-kondisi lain yang
menurunkan imunitas tubuh
Kontak dekat yang baru terjadi dengan
individu yang menderita tuberkulosis aktif
Kelainan foto toraks sesuai dengan gambaran
tuberkulosis lama
> 10 mm Orang-orang yang lahir
di daerah dengan prevalensi tinggi TB
Pengguna injeksi obat-obatan terlarang
Populasi dengan resiko tinggi, sulit mendapat
pelayanan medis, penghasilan rendah
Penghuni fasilitas perawatan jangka panjang
(rumah perawatan, pusat rehabilitasi, penjara,
dan lain-lain)
Orang-orang dengan kondisi medis yang
meningkatkan resiko terinfeksi tuberkulosis
> 15 mm Semua selain kriteria
diatas
> 5 mm
Kriteria Keterangan
Diketahui atau diduga infeksi HIV,
atau kondisi-kondisi lain yang
menurunkan imunitas tubuh
Kontak dekat yang baru terjadi
dengan individu yang menderita
tuberkulosis aktif
Kelainan foto toraks sesuai dengan
gambaran tuberkulosis lama
Orang-orang yang lahir di daerah
dengan prevalensi tinggi TB
Pengguna injeksi obat-obatan
terlarang
Populasi dengan resiko tinggi, sulit
mendapat pelayanan medis,
penghasilan rendah
Penghuni fasilitas perawatan
jangka panjang (rumah perawatan,
pusat rehabilitasi, penjara, dan
lain-lain)
Orang-orang dengan kondisi medis
yang meningkatkan resiko terinfeksi
tuberkulosis
Semua selain kriteria diatas
> 10 mm
> 15 mm
TINJAUAN PUSTAKA
104
CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011
RISIKO REAKTIVASI TUBERKULOSIS DI
ANTARA INDIVIDU DENGAN INFEKSI LATEN
TUBERKULOSIS
Pada individu dengan infeksi laten tuberkulosis,
resiko tahunan (annual risk) reaktivasi tergan-
tung pada apakah individu tersebut baru saja
terpapar atau sudah terpapar bertahun-tahun
yang lalu. Risiko reaktivasi tuberkulosis dike-
lompokkan berdasarkan apakah infeksi terjadi
dalam dua tahun terakhir yang disebut kon-
versi baru (recent conversion), atau infeksi telah
terjadi lebih dari dua tahun yang disebut tanpa
konversi (nonconversion). Apabila saat terjadinya
infeksi tidak diketahui, diasumsikan terjadi lebih
dari dua tahun sebelumnya. Kemungkinan in-
feksi baru dalam dua tahun terakhir cenderung
berkurang dengan bertambahnya usia karena
rerata resiko infeksi tahunan berkurang dengan
bertambahnya usia dan karena periode dua
tahun hanyalah suatu masa yang pendek di-
bandingkan panjangnya usia yang bertambah.
Keterangan :
a) Risiko tahunan reaktivasi TB pada orang- orang yang terinfeksi lebih dari dua tahun.
b) Rata-rata risiko tahunan reaktivasi TB pada dekade pertama pada orang-orang yang terinfeksi kurang dari dua tahun atau
kontak dekat dengan penderita TB.
Angka-angka tersebut adalah jumlah kasus per jumlah orang per tahun.
Gambar 3. Diagram Skrining Tuberkulosis
(13)
Tabel 3. Risiko Tahunan Reaktivasi Tuberkulosis
(1)
Ukuran Tes Kelompok Usia (Tahun)
0 - 5 6 - 10 16 - 35 36 - 55 > 56
a) Resiko tahunan reaktivasi TB
5 - 9 mm 11/18644 27/34545 4/3243 4/5548 6/8279
10 - 14 mm 22/11815 37/48227 8/5390 9/9220 14/13759
> 15 mm 79/33179 149/105654 10/5390 11/9220 17/13759
b) Rata-rata risiko tahunan reaktivasi TB pada dekade pertama
5 - 9 mm 4/136 3/494 14/468 8/535 2/162
10 - 14 mm 8/217 6/519 28/751 16/569 4/259
> 15 mm 11/202 9/736 39/697 22/529 4/240
Ukuran Tes
Kelompok Usia (Tahun)
a) Resiko tahunan reaktivasi TB
b) Rata-rata risiko tahunan reaktivasi TB pada dekade pertama
5 - 9 mm
10 - 14 mm
> 15 mm
5 - 9 mm
10 - 14 mm
> 15 mm
11/18644
22/11815
79/33179
4/136
8/217
11/202
27/34545
37/48227
149/105654
4/3243
8/5390
10/5390
4/5548
9/9220
11/9220
6/8279
14/13759
17/13759
3/494
6/519
9/736
14/468
28/751
39/697
8/535
16/569
22/529
2/162
4/259
4/240
0 - 5 6 - 10 16 - 35 36 - 55 > 56
Tabel 2. Penyebab Potensial Tes Kulit Tuber- kulin
Negatif Palsu
(15)
Metode Interferon-Gamma Release Assays
(IGRAs)
Metode IGRAs lebih maju dibandingkan tes
kulit tuberkulin terutama pada subyek yang
pernah mendapat vaksinasi BCG, karena anti-
gen yang terdapat pada BCG maupun M.
tuberculosis telah disingkirkan. Karena IGRA
hanya mengukur rangsang imun yang baru
terjadi, mungkin metode ini hanya dapat men-
deteksi individu dengan periode infeksi aktif
yang masih baru. Subyek yang baru saja menga-
lami reaktivasi dari infeksi latennya dan sedang
berkembang menjadi infeksi aktif akan ter-
deteksi positif oleh tes IGRA, tetapi mereka
yang tetap dalam kondisi laten dan mungkin
baru akan reaktivasi di kemudian hari, tes IGRA
akan negatif. Karena spesifisitasnya yang tinggi,
IFN- assays mungkin akan berguna di daerah
dengan prevalensi tuberkulosis yang rendah
tetapi banyak sumber penularan, dimana reaksi
silang dengan BCG mempersulit interpretasi
tes kulit tuberkulin. Pada situasi tersebut IFN-
assays akan mengurangi kemungkinan positif
palsu sehingga meningkatkan efisiensi skrining
infeksi laten tuberkulosis dan efekstifitas terapi
infeksi laten.
(16)
Infeksi-infeksi yang terjadi bersamaan
- Human Immunodeficiency Virus (HIV)
- Infeksi virus lainnya (measles, mumps,
chickenpox)
- Penyakit-penyakit bakteri (typhoid fever,
brucellosis, typhus, leprosy, pertussis,
overwhelming tuberculosis)
- Vaksinasi virus hidup (measles, mumps, polio)
Penyakit-penyakit yang mempengaruhi organ-
organ limfoid
- (Hodgkin's disease, lymphoma, chronic
lymphocytic leukemia, sarcoidosis)
Obat-obat yang menekan imunitas (imunosupresif)
- (kortikosteroid dan lain-lain)
Usia (bayi baru lahir atau usia lanjut)
Kondisi-kondisi metabolik (gagal ginjal lanjut,
malnutrisi)
Sesudah operasi
Luka bakar
Hilangnya potensi antigen (pajanan dengan
panas atau cahaya)
Cara yang tidak benar (terlalu sedikit antigen
atau injeksi terlalu dalam)
Pembacaan hasil yang salah (pembaca kurang
pengalaman, bias, pencatatan salah)
Faktor-faktor yang berhubungan
dengan individu yang dites
Penyakit-penyakit yang mempengaruhi organ-
organ limfoid
- (Hodgkin's disease, lymphoma, chronic
lymphocytic leukemia, sarcoidosis)
Usia (bayi baru lahir atau usia lanjut)
Cara yang tidak benar (terlalu sedikit antigen
atau injeksi terlalu dalam)
Sesudah operasi
Faktor-faktor yang berhubungan
dengan prosedur tes
Clinical or epidemiologic
risk factor for tuberculosis
No
No
No tuberculin test Tuberculin test
Negative
High-risk exposure
within 3 mo
Treatment of
latent tuberculosis
not indicated
Chest radiography
clinical evaluation
Normal chest
radiograph
Symptoms (e.g., fever,
cough, weight loss)
or abnormal
chest radiograph
Evaluate for active
tuberculosis
Positive
Yes
Yes
Evaluate for treatment of
latent tuberculosis infection
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
105
CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011 106
CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit dengan
frekuensi cukup tinggi di negara berkembang
seperti Indonesia. Sebagian besar penduduk,
terutama di daerah-daerah endemis TB meru-
pakan pembawa bakteri TB walaupun tidak
menunjukkan gejala klinis
(1,2).
Peningkatan jumlah penderita TB sangat mungkin
dengan meningkatnya jumlah penderita HIV-
AIDS karena penurunan sistem pertahanan tubuh
penderita HIV-AIDS memudahkan penularan
bakteri Mycobacterium tuberculosis
(3-6)
.
Penderita TB dapat menunjukkan gejala klinis
di rongga mulut, walaupun sangat jarang dan
pada umumnya merupakan manifestasi sekun-
der dari TB paru.
(7,8,9)
Manifestasi TB di rongga mulut dapat berben-
tuk ulserasi di dorsum lidah, gingiva, dasar
mulut, mukosa bukal dan labial, palatum
molle, tersering ditemukan di lidah. Sedangkan
manifestasi HIV-AIDS di rongga mulut dapat
bermacam-macam, di antaranya juga dapat
berbentuk ulserasi.
(2,5,7,8,10)
Ulserasi TB dan HIV-AIDS klinis sulit dibedakan,
terutama apabila penderita HIV-AIDS juga
penderita TB. Perlu keahlian untuk mendiag-
nosis penderita TB, HIV-AIDS dan penderita
HIV-AIDS disertai TB.
(1)
TINJAUAN PUSTAKA
1. Tuberkulosis Rongga Mulut
Tuberkulosis rongga mulut (oral tuberculosis)
dapat primer, tetapi umumnya merupakan mani-
festasi sekunder tuberkulosis paru, (Eng, et al.,
1996, cit Von Arx, Husain, 2001). Pada umum-
nya lesi tuberkulosis terletak di lidah, kadang-
kadang juga di gusi, dasar mulut, palatum, bibir,
mukosa bukal. Di lidah dapat menyebabkan
makroglosia dan memberi kesan glossitis
(2)
.
Pada TB rongga mulut dijumpai pembesaran
kelenjar limfe daerah preaurikular, trismus, trak-
heitis dan laringitis
(2)
.Tipe lesi tuberkulosis rongga
mulut adalah granuloma, fissure, glossitis dan
ulkus
(2,8,9,10)
.
Gambaran klinis lesi ulkus TB rongga mulut
bervariasi (Gambar. 1); umumnya :
1. Tidak berbatas jelas
2. Terdapat granulasi pada dasar lesi.
3. Tidak selalu nyeri
Diagnosis banding ulkus TB rongga mulut
meliputi RAU (Recurrent Aphthous Ulceration),
traumatic ulcer, syphilitic ulcers dan keganasan
termasuk squamous cell carcinoma primer,
limfoma. Oleh karena itu biopsi/pemeriksaan
histopatologi sangat penting
(2,12)
.
Jika histopatologis berbentuk granulomatosa,
diagnosis banding adalah sarkoid, Crohns dise-
ase, reaksi benda asing, sifilis tersier, dan Sindrom
Melkersson-Rosenthal
(2)
.
Diperlukan juga pemeriksaan sputum untuk
mencari Mycobacterium tuberculosis dan pe-
meriksaan radiologi
(3)
.
2. Manifestasi HIV Rongga Mulut
A. Thrush
Candida oral biasa ditemukan pada penderita
HIV/AIDS, jarang pada penderita non-HIV/AIDS.
B. Leukoplakia
Hiperkeratinisasi dan infeksi virus Epstein Barr sering
menimbulkan hairy leukoplakia yang jarang di-
temukan pada penderita non-imunokompromis.
C. Gingivostomatitis
Kondisi rongga mulut penderita HIV-AIDS dapat
sangat buruk sehingga mudah terkena stomatitis.
Ulkus sangat sering terjadi pada penderita
HIV-AIDS, baik disebabkan infeksi atau trauma.
HIV-AIDS dan Tuberkulosis Rongga Mulut
Anitasari S
Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/PPDGS Bedah Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
Gambar 1: Manifestasi Tuberkulosis Rongga Mulut
(11)
TERAPI INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS
Sebuah serial penelitian klinik pembanding
plasebo (Placebo-Controlled Clinical Trial) yang
dilakukan oleh US Public Health Service (USPHS)
telah mengukuhkan efektivitas pemberian paket
pengobatan Isoniazid untuk mencegah reaktivasi
tuberkulosis di antara individu dengan infeksi
laten tuberkulosis.
(17)
Mekanisme kerja obat
ini diperkirakan untuk sterilisasi basili tuberkel
yang tidak aktif (quiescent tubercle bacilli) di
dalam granuloma. Hasil penelitian studi besar
di Eropa dan analisis penelitian USPHS men-
dapatkan bahwa 9 bulan terapi adalah durasi
yang optimal, sehingga masa durasi 9 bulan
ini menjadi rekomendasi durasi terapi infeksi
laten tuberkulosis. Terapi ini diharapkan dapat
mengurangi risiko reaktivasi penyakit sebesar
75-90%. Meskipun demikian durasi terapi 6
bulan juga dapat mengurangi risiko reaktivasi
sebesar 65%.
(18)
Oleh karena itu, baik 6 bulan
maupun 9 bulan keduanya direkomendasi-
kan, tetapi lebih dianjurkan paket 9 bulan.
Paket rekomendasi ke tiga adalah Rifampicin
selama 4 bulan, meskipun paket ini belum
secara langsung dievaluasi. Paket rifampicin
selama 3 bulan sama efektifnya dengan 6 bulan
isoniazid (INH) pada infeksi laten tuberkulosis
dan silikosis.
(19)
Tabel 5. Paket Terapi Infeksi laten Tuberkulosis untuk
Mencegah Reaktivasi Penyakit Tuberkulosis pada Orang
Dewasa.
(1)
Peranan program terapi infeksi laten tuberku-
losis untuk mengontrol tuberkulosis tergan-
tung pada prevalensi penyakit tuberkulosis di
suatu populasi. Jika prevalensi di populasi ter-
sebut tinggi maka fokus program Kontrol TB
harus berupa pencegahan peningkatan muncul-
nya infeksi laten tuberkulosis melalui identi-
fikasi dan terapi kasus-kasus aktif secara tepat.
Setelah hal ini telah tercapai maka fokus se-
lanjutnya dapat diarahkan untuk identifikasi
dan terapi individu dengan infeksi laten tuber-
kulosis. Mereka yang berisiko paling tinggi untuk
berkembangnya infeksi laten tuberkulosis menj-
adi penyakit aktif harus menjadi target terapi.
(1)

SIMPULAN
Infeksi laten M. tuberculosis menantang atau
menghambat usaha dunia untuk mengontrol
penyakit tuberkulosis. Kurangnya informasi
tentang kondisi basilus selama periode klinis
laten menyulitkan pembuatan model-model
penelitian di laboratorium. Model-model hewan
yang dapat merefleksikan kondisi tubuh manusia
juga sulit dibuat dan dipelajari. Meskipun
demikian sistem-sistem in vitro maupun in vivo
terus dikembangkan untuk memberikan kon-
tribusi pemahaman kita tentang proses tuber-
kulosis laten ini.
Respons pejamu yang penting dalam mengon-
trol infeksi laten antara lain: aktivasi makrofag,
mempertahankan struktur granuloma, sel-sel
T CD4 dan CD8, IFN-, dan TNF-. Meskipun
demikian perlu juga diteliti kontribusi sitokin-
sitokin atau kemokin-kemokin lain, termasuk
faktor-faktor imun pejamu lain dalam peranan-
nya untuk mengontrol infeksi laten tuberkulosis.
Di samping faktor-faktor penjamu, M. tuber-
culosis juga berperan menciptakan kondisi infeksi
laten tersebut melalui serangkaian mekanisme
atau strategi untuk menghindari eliminasi oleh
sistem imun pejamu. Mikobakterium dapat me-
nunggu turunnya sistem imun untuk kembali
menyebabkan infeksi aktif tuberkulosis.
Pertempuran konstan dan terus menerus antara
sistem imun pejamu dengan M. tuberculosis
umumnya terjadi di dalam granuloma. Keseim-
bangan dalam lingkungan imun lokal di granu-
loma ini akan menentukan apakah infeksi akan
tetap laten atau mengalami reaktivasi menjadi
infeksi aktif tuberkulosis. Penelitian-penelitian
lebih lanjut pada tingkat granuloma atau imu-
nologi seluler akan makin menjelaskan meka-
nisme interaksi yang sangat kompleks ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsburgh-Jr CR. Latent Tuberculosis Infection. In: Helden SHEKdPv, ed.
Handbook of Tuberculosis: Clinics, Diagnostics, Therapy and
Epidemiology. Weinheim: Wiley-VCH Verlag GmbH&Co; 2008.
2. Manabe YC, Bishai WR. Latent Mycobacterium tuberculosis-persis-
tence, patience, and winning by waiting. Nat Med. 2000;6(12).
3. Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberculosis: mechanisms of
host and bacillus that contribute to persistent infection. Lancet
Infect Dis. 2003 Sep;3(9):578-90.
4. Hertz CJ, Kiertscher SM, Godowski PJ. Microbial lipopeptides stimulates
dendritic cell maturation via Toll-like receptor 2. J Immunol. 2001;
166:2444-50.
5. Bodnar KA, Serbina NV, Flynn JL. Interaction of Mycobacterium tuber-
culosis with murine dendritic cells. Infect Immun. 2001;69:800-9.
6. Flynn JL, Chan J, Triebold KJ, Dalton DK, Stewart TA, Bloom BR. An
Essential Role for Interferon g in Resistance to Mycobacterium
tuberculosis Infection. J Exp Med.1993;178:2249-54.
7. Cooper AM, Dalton DK, Stewart TA, Griffen JP, Russell DG, Orme
IM. Disseminated tuberculosis in interferon gamma genedisrupted
mice. J Exp Med. 1993;178:2243-8.
8. Ottenhof TH, Kumararatne D, Cassanova JL. Novel human immuno-
deficiencies reveal the essential role of type-1 cytokines in immunity
to intracellular bacteria. Immunol Today. 1998;19:491-4.
9. Oddo M, Renno T, Attinger A, Bakker T, MacDonald HR, Meylan
PRA. Fas-ligand induced apoptosis of infected human macro-
phages reduces the viability of intracellular Mycobacterium
tuberculosis. J Immunol. 1998;160:5448-54.
10. Ting LM, Kim AC, Cattamanchi A, Ernst JD. Mycobacterium
tuberculosis inhibits IFN-gamma transcriptional responses without
inhibiting activation of STAT1. J Immunol. 1999;163(7):3898-906.
11. Maglione PJCJ. Killing mechanisms of the host against Mycoba-
cterium tuberculosis. In: Kaufmann SHEBW, editor. Handbook of
Tuberculosis. Weinheim: Wiley-VCH; 2008.
12. Sturgill-Koszycki S, Schlesinger PH, Chakraborty P, Haddix PL,
Collins HL, Fok AK, et al. Lack of acidication in Mycobacterium phago-
somes produced by exclusion of the vesicular proton- ATPase.
Science. 1994;263:678-81.
13. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell P. Latent tuberculosis infection.
N Engl J Med. 2002;347(23).
14. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A meta-
analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on
tuberculin skin test measurements. Thorax. 2002;57:804-9.
15. Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial
diseases. In: Murray, Nadel, Mason, Boushey, editors. Textbook of
Respiratory Medicine: W B Saunders Company; 2000.
16. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and
treatment of tuberculosis. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:103-10.
17. Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis.
Bibliotheca Tuberculosea. 1970;26:28-106.
18. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for
tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial: International
Union against Tuberculosis Committee on Prophylaxis1982.
19. Service HC, Centre TR. A double-blind placebo-controlled clinical
trial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens in
patients with silicosis in Hong Kong. Am Rev Respir Dis. 1992;145:36-41.
Sejumlah kondisi medis telah dihubungkan
dengan peningkatan risiko reaktivasi tuberku-
losis apabila tanpa terapi infeksi laten tuber-
kulosis. Tidak ada studi yang melaporkan per-
kiraan risiko relatif obat penekan sistem imun,
seperti prednison, tetapi diasumsikan risiko
penggunaan jangka panjang obat kortikos-
teroid dosis tinggi adalah sama dengan peng-
gunaan infliximab. Selain itu, tidak ada studi
yang memperkirakan derajat peningkatan
risiko pada penderita kanker baik dengan mau-
pun tanpa kemoterapi.
(1)
Tabel 4. Risiko Relatif Reaktivasi Tuberkulosis Individu
dengan Kondisi Medis yang Menurunkan Kontrol
Imunologi terhadap M. tuberculosis.
(1)
Infeksi HIV lanjut
Bekas TB yang telah sembuh
Gagal Ginjal Kronis
Terapi Infliximab
Diabetes Tidak terkontrol
Berat Badan Kurang (> 10%)
Gastrektomi
Semua kasus Diabetes
Silikosis
Kondisi Medis Risiko Relatif (95% CI)
9.8 (8.1 - 13)
5.2 (3.4 - 8.0)
2.4 (2.1 - 2.8)
2.0 (1.1 - 3.5)
1.7 (1.5 - 2.2)
1.6 (1.1 - 2.2)
1.3 (1.1 - 1.7)
1.3 (1.1 - 1.4)
1.3 (1.1 - 1.7)
Bekas TB yang telah sembuh
5.2 (3.4 - 8.0)
Terapi Infliximab
2.0 (1.1 - 3.5)
Berat Badan Kurang (> 10%)
1.6 (1.1 - 2.2)
Semua kasus Diabetes
1.3 (1.1 - 1.4)
Obat Dosis Interval dan Durasi
Isoniazid
Rifampicin
Isoniazid
300 mg per oral
600 mg per oral
600 mg per oral
Setiap hari
selama 6 - 9 bulan
Dua kali seminggu
selama 6 - 9 bulan
Setiap hari
selama 4 bulan

Anda mungkin juga menyukai