Anda di halaman 1dari 24

Referat Bedah Anak

Oleh : Saut Sutan Martua Raja Lumban Toruan


Senin, 29 Juli 20!
"ASTRO#SO$%A"#AL R#&L'( )*S#AS# + "#R) ,
$#-)A%'L'A-
Muntah merupakan kejadian yang sangat sering terjadi pada anak , muntah ini
sebagian besar akan hilang dengan sendirinya, namun sebagian tidak. Gastroesophageal
reflux (GER) adalah terjadinya aliran balik / reflux isi gaster ke dalam esophagus seara
involunter dapat atau tanpa disrtai muntah. !liran balik ini dapat terjadi beberapakali dalam
sehari, dengan isi gaster yang dapat menapai berbagai le"el dari esophagus, bahkan sampai
faring dan terjadi senda#a bahkan muntah $ekitar %&' bayi mengalaminya, dan (&' dari
kelompok ini setelah usia ) tahun, tidak didapatkan kembali keluhan ini. Muntah ini bersifat
fisiologis karena tidak disertai gangguan pertumbuhan dan keluhan lainnya, bisasanya disebut
* happy spitter baby+.
Gastroesophageal reflux disease (GER,) merupakan reflux isi gaster keesophagus
yang menimbulkan keluhan-keluhan dengan atau tanpa disertai komplikasi, diantaranya,
kegagalan pertumbuhan aspirasi berulang, infeksi saluran pernapasan, nyeri retrosternal, pada
anak yang lebih besar dapat terjadi stenosis dan .arrett Esophagus.
),/
!ngka kejadian GER,
di 0nggris &,(/)&&&, kemudian kejadian menapai punaknya pada usia )%-)1 tahun sebesar
/,/%/)&&& penduduk
/&
. 2roblematika dari kelaianan ini adalah bagaimana dokter dapat membedakan
kelainan muntah ini termasuk dalam kelompok GER yang ukup dilakukan obser"asi saja,
ataukah sudah termasuk GER, yang harus diberikan pengobatan medikamentosa, atau
bahkan sudah termasuk kelompok GER, yang tidak membutuhkan pengobatan
medikamentosa lagi, namun memerlukan tindakan operasi. $elain problem dignostik tersebut,
pilihan tindakan jenis operasi yang sesuai, mengingat banyak prosedur anti-reflux yang telah
dikembangkan, 3issen, 4hall, 4oupet, ,or, .oix-ohoa, 5ill.
A-ATOM* )A- &*S*OLO"*
.agian anatomi terpenting dari GER adalah Gastroesophageal junction yaitu suatu
sistem komplek yang memisahkan gaster yang memiliki tekanan tinggi, dengan esophagus
tekanan rendah, sistem ini bertanggung ja#ab untuk menegah terjadinya aliran balik seara
terus menerus dari gaster keesophagus. .eberapa mekanisme didalam tubuh berfungsi
menegah terjadinya reflux isi gaster ke esophagus, diantaranya 6
). 7o#er Esophageal $pingter
!natomi 6
7o#er Esophageal $phingter (7E$) merupakan bagian paling distal dari
esophagus, yang mengalami penebalan otot. 2enebalan ini menyebabkan
peningkatan tekanan. 2anjang normal 8 m (de#asa), ) m (anak). $isi medial
dinding esophagus bertemu dengan kur"atura minor gaster, sedangkan sisi lateral
esophagus akan membentuk sudut tajam ( sudut 50$ ) saat bertemu dengan
kur"atura mayor gaster. Muosal 9lutter adalah tonjolan mukosa yang akan
menekan sisi paling distal 7E$ seara pasif saat fundus gaster terisi
)
. :ontraksi
dipengaruhi oleh neurotrasmiter asetilkolin, dan 3; sebagai inhibitori kontraksi,
mekanisme ini melalui pengendalalian ner"us "agus
)
.
9isiologi 6
,alam ) tahun pertama kehidupan terjadi maturasi 7E$, sehingga seara fisiologis
akan terjadi GER pada usia &-8 bulan (<&'), =-% bulan (%1'), 1-> bulan (/)'),
)&-)/ bulan (<')
)<
. $eara normal 7E$ menutup pada saat istirahat, tekanan 7E$
)<-/< mm5g untuk tetap menjaga tidak terjadi refluk isi gaster keesophagus
),/
,
7E$ akan terbuka pada / keadaan 6 ()) pada saat proses menelan / adanya
peristalti esophagus , tekanan 7E$ menurun selama ).< -/ detik dan akan tetap
relatif rendah selama %-( detik. (/) pada saat tidak ada peristalti esophagus,
transient lo#er esophageal relaxation (47E$R), terjadi <-8& detik, bisanya terjadi
/ jam setelah makan , kejadian ini hampir tidak pernah diketahui, karena pada saat
terjadi 47E$R refluk hanya menapai bagian distal esophagus, kemudian kembali
lagi kegaster oleh karena peristaltik esophagus
)
. 47E$R seara fisiologis terjadi
sebagai mekanisme normal untuk mngalirkan isi gaster yang berlebihan
keesophagus
)%,

Gambar ). kanan !natomi 7o#er esophageal $phingter (7E$) sumber 6 G0 motility
online, kiri 6 muosal flutter, sumber 6 ?oran pediatri surgery 1 ed.
/. ,iafragma rura
!natomi 6
?rura dari diafragma mengelilingi esophagus distal pada arah ranio-"entral ke
audo-dorsal, dipersarafi oleh ?<-1.
)%
Membran esophagopreniko merupakan
yang berasal dari bagian tran"ersum diafragma akan mempertahankan posisi dari
7E$ tersebut, tersusun dari jaringan ikat longgar yang menghubungkan rus
diafragma dengan esophagus distal, jaringan ikat longgar ini berisi pembuluh
darah dan n."agus,.
9isiologi 6
?rura dari diafragma berfungsi mempertahankan posisi dari 7E$ dan sebagai
external pinchcock mechanism
1
, diafragma sphingter
16
dimana sistem ini akan
berkontraksi pada saat inspirasi, sehingga menekan 7E$. $elain itu rura dan
membrane ini berfungsi sebagai respiratory inversion point, yaitu bagian dari
esophagus dengan perbedaan tekanan esophagus sisi thorak dan esophagus sisi
abdomen
)
. Esophagopherinio membrane/ligamne ini sangat mobile, sehingga
memungkinkan 7E$ untuk bergerak kekranial sampai / m (de#asa) saat proses
menelan, dan bergerak ke ranial sejauh 8-= m (de#asa) pada saat
47E$R
),
kelainan pada bagian ini menyebabkan sliding hernia.
)%,)(

Gambar ). ?rura dari diafragma yang mengelilingi 7E$ sumber 6 #eb.uni-plo"di".bg
$elain itu juga terdapat mekanisme untuk menegah iritasi isi gaster pada dinding esophagus
yaitu 6 "olume learane ( Gerakan peristaltik esophagus ), dan aid learane ( sali"a ) , gaya
gra"itasi
$ATO&*S*OLO"* "#R)
:ejadian regurgitasi pada usia &-8 bulan (<&'), =-% bulan (%1'), 1-> bulan (/)'),
)&-)/ bulan (<')
,
dan yang terus berlanjut lebih dari )/ bulan hanya 8-<' saja, kelompok
inilah yang selanjutnya enderung akan berkembang menjadi GER yang patologis dimana
munul keluhan dan gambaran patologis dan disebut GER,.
)<
Refluk sedikitnya / kali dalam
sehari pada usia = bulan dikatan masih normal, seiring maturitas sistem anti refluk keluhan
ini akan berkurang dan hilang. :eluhan yang menetap sampai usia )( bulan dikatakan
merupakan hal yang patologi
)<
Mekanisme terjadinya GER patologis ada berbagai faktor 6
). :egagalan sistem anti reflux 6 7E$ ( penurunana tekanan 7E$, dan pendeknya
esophagus pars abdominalis) esophagophrenio membran, perubahan sudut 50$
/. :elainana motilitas esophagus 6 paska repair atresia esophagus, ahalasia
8. :elainan mekanisme pengosongan lambung 6 gangguan neurologik, obstruksi
mekanik
4ekanan normal 7E$ adalah /&-8&mm5g, bila tekanan menurun sampai diba#ah % mm5g
didapatkan (&' kejadian GER. 2enurunan tekanan 7E$ diba#ah % mm5g dan panjang dari
7E$ kurang dari / m dengan bagian esophagus pars abdominal kurang dari ) m,
menyebabkan GER yang patologis. 47$ER transient lo#er esophageal relaxation, merupakan
kondisi dimana 7E$ seara periodik mengalami relaksasi diluar mekanisme menelan,
), ))
.
2eran 47E$R pada akhir-akhir ini dianggap sebagai faktor yang sangat berperan dalam
kejadian GER,, banyak pasien dengan GER, memiliki tekanan 7E$ yang normal namun
memiliki espisode 47E$R lebih panjang dari normal
)
.
"#JALA .L*-*S
$ebagaimana disebutkan dalam definisi GER, pada pendahulaun, yang berarti
mengau kepada keluhan pasien, dan ini hanya bisa didapatkan pada pasien anak diatas (
tahun dimana pengetahuan dan kognitif anak sudah terbentuk, namun pada anak usia
diaba#ah ( tahun ini sangat sulit dan hanya mengandalkan pengamatan dari orangtua, atau
penjaga anak
Gejala klinis yang muul sangat ber"ariasi, namun hal penting yang harus
diperhatikan adalah kemampuan dokter dalam membedakan antara kasus GER dan GER,.
Gejala klinis dapat ber"ariasi mulai dari yang ringan hingga berat, pada de#asa gejala ini
terbatas pada keluhan esophagitis hingga komplikasinya berupa ulserasi dan striktur, pada
anak-anak gejala yang munul juga melibatkan organ pernapasan hingga terjadinya kematian
yang mendadak.
),/
Kelompok Infant muntah berulang, tidak mau makan, arhing, menagis setelah minum susu,
senda#a, terbatuk diantara makan, dan saat tidur. 2enurunan berat badan, gagal tumbuh,
infeksi saluran napas, pneumonia, reati"e air#ay disease, apneu / brdipneu (!74E),
)&
$uddent infant death syndrome ($0,$) biasanya pada usia /-% bulan
)<
.
1. Muntah
Gejala reflux isi gaster ke esophagus terjadi sebanyak <&' dari seluruh populasi
bayi, dan bersifat fisiologi, keluhan ini berkurang pada usia =-% bulan dan hampir
tidak ditemukan lagi pada usia )/ bulan saat mulai pemberian makanan padat
)
.
:ita menurigai muntah ini bersifat patologi bila 6 muntah menetap, muntah yang
sifatnya segera dan spontan (effortless vomit! setelah pemberian susu, muntah
diantara #aktu makan, dan muntah pada saat tidur ( ditandai dengan bantal yang
selalu basah), muntah dengan gangguan tumbuh kembang.
". #estless sleep seringnya terbangun seara tiba-tiba dan menangis mendandak
dengan alasan yang tidak diketahui
$. %ailure to thrive (kegagalan pertumbuhan) 6gangguan selama pemberian makan
atau minum susu bila terjadi sangat sering menimbulkan tidak terpenuhnya
kebutuhan kalori
&. 0nfeksi saluran napas 6 terjadi karena mikroaspirasi berulang akibat regurgitasi,
regurgitasi berulang pada hipofaring menyebabkan laryngitis, pseudopolip
laring, , pneumonia, reati"e air#ay disease
)&
.
'. $pell apneu 6 henti napas atau kesulitan bernapas mendadak, biasanya pada usia
/-% bulan, hal ini masih ontro"ersial, beberapa penelitian menghubungkannya
dengan GER,, namun penelitian lain menghubungkannya dengan imaturitas hind
brain dalam meregulasi sistem pernapasan. !ute life threatening e"ents (!74E)
ditandai dengan apneu, perubahan #arna kulit karena hipoksia, tonus otot yang
menurun, hoking, biasanya kejadian ini dihubungkan dengan GER,, namun
kejadian !74E yang disertai GER, hanya <'
)>

Kelompok $(1) tahun nyeri epigastrium, rasa terbakar di dada, rasa asam,
)&
atau kelompok
usia diatas ( tahun dimana penderita dapat meneritakan keluhan seara tepat, hal ini disebut
typical reflux syndrome
1*
.
:arena sangat ber"ariasinya keluhan ini, terutama pada kelompok usia infant hingga ( tahun
maka dibuatlah beberapa riteria untuk mempermudah diagnose dengan menggunakan
kuisioner
4abel ). ?riteria diagnosti regurgitasi pada infants berdaarkan klasifikasi Rome 000
4abel ). GER "s GER, pada infant, Modified ;renstein@s 0nfant GER Auestionnaire
)<

:riteria Rome 000 menetukkan klasifikasi regurgitasi pada infant berdasarkan klinis,
dan sistem soring dari ;renstein untuk membantu membedakan GER dan GER, seara
klinis, dengan )) poin pertanyaan, bila skor diatas 1 maka pasien tersebut didiagnosa GER,
dengan sensitifitas 1=', spesifistas >='.
)<
. 9aktor-faktor penetus terjadinya GER, pada
anak6 ;besitas, gangguan neurologik ( erebral palsy ) neuromusular disease 6 ongenital
myopathy. 4risomi /), paska repair atresia esophagus, ongenital hernia diafragmatika.
?hroni lung disease, isti fibrosis, esophageal austi injury, prematuritas, ri#ayat keluarga
GER,
)<
.
$elain itu juga pembagian gejala berdasarkan pembagian esophagus dan ekstra
esophagus. Esophagus 6 muntah berulang, nyeri retrosternal, rasa terbakar, sulit menelan dan
sebagianya. Ekstraesophagus 6 penurunan berat badan, indeksi saluran napas, otitis media,
sinusitis, reati"e pulmonary disease, dental erosion
)>
.
)*A"-OST*.
). Bpper Gastrointestinal $eries
2emeriksaan ini merupakan pemeriksaan inisial bertujuan untuk menilai anatomi
esopahagus - gaster ( hernia hiatal, striktur esophagus,) peristalti esophagus dan
gaster dan menilai distal obstruksi yang juga memberikan gambaran reflux
( obstruksi duodenum, antral #eb, malrotasi )
),/
2rosedur pemeriksaan dengan menelan kontras barium kemudian diikuti dengan
fluoroskopi hingga kontras menapai ligamentum treitC,
Keuggulan pemeriksaan ini dapat menilai kelaianan anatomi esophagus,
gaster, duodenum seara epat.
:elemahan 6 ()) penilaian ini berlangsung terlalu epat sehingga episode
relfuk sering tidak terekam dan sebaliknya bila ada episode refluk pada saat
pemeriksaan ini, tidak semua episode refluk ini bersifat patologik, maka
pemeriksaan ini angka false negati"e atupun positifnya besar
8
.(/) gambaran
refluk tidak menunjukkan tingkat keparahan GER, atau derajat inflamasi
mukosa esophagus
8
. !ngka akurasi kurang dari <&' ()&)
/. Monitor 2h - /= jam 6
Merupakan pemeriksaan Gold standart, namun tidak dikerjakan pada semua kasus
dengan keurigaan GER,, indikasi pemeriksaan ini, ()) .ayi yang dengan
keluhan pada pernapasan ( apnea, !74E), (/) .ayi dengan gambaran iritabilitas,
menangis dan anoreksia berkepanjangan, (8) !nak dengan reati"e air#ay disease
(asma) atau pneumonia berulang tanpa sebab, (=) !nak yang tidak respon pada
berbagai pemeriksaan medis dimana gambaran GER tidak spesifik. (<) 2ada
pasien paska operasi funduplikasi namun didapatkan keluhan kembali
?ara pemeriksaan dengan memasukkan elektroda pada esophagus pada kedalaman
/-8 m diatas gastroesophageal junction, dan dilakukan pengamatan selama /=
jam tanpa terputus, :riteria diagnostik untuk GER, adalah hasil pengamatan
persentase lama kadar 2h diba#ah = dalam /= jam, (lebih dari <,/' episode
refluk dalam /= jam))&. jumlah episode GER, lama episode GER. 2emeriksaan
ini tidak perlu dikerjakan pada 6 regurgitasi fungsional, terbukti adanya
esophagistis seara endoskopi, dan pada anak dengan keluhan heart burn atau
disfagia yang memang diurigai dari GER.
Keuunggulan 6 dapat seara sensiti"e menilai terjadinya GER,, sensitifitas
dan spesifisitas diatas >&' ()&)
Kelemahan hanya dapat menilai episode refluk yang bersifat asam, ( tidak
semua episode refluk berifat asam)
8
8. :ombinasi multiple impedant dan monitor 2h /= jam
2emeriksaan ini lebih spesifik dibandingkan dengan 2h monitor saja, karena juga
menilai kejadian regurgitasi pada keadaan 2h diatas =
),/
/ non-aidi fluid, selain
itu juga dapat menilai udara refluk
8
=. Manometrik 6 2emeriksaan ini tidak banyak berguna dalam menegakkan diagnosa,
karena pada GER,, tekanan 7E$ dapat dalam keadaan normal, menurun atau
meningkat pada saat pemeriksaan sesaat.
<. Endoskopi dan histologi
Menilai langsung adanya esopagitis, dan derajat inflamasi, dengan endoskopi
dapat menyingkirkan kelainan lain seperti esophageal #eb, antral #eb, hron
esophagitis, pepti uler, 2emeriksaan esophagoskopi tidak terlalu bermanfaat
pada anak dibandingkan de#asa, oleh karena kebanyakan kasus didapatkan
normal mukosa
)&
, dapat menapai %&-(&' kasus, kelainan ini disebut +on
,rrosive #efux -isease (3ER,)
)<
, namun sebaliknya gambaran normal dari
esophagus bukan berarti tidak ada esophagitis seara histologi
8
. 2emeriksaan
histologis diambil dengan ara biopsi pada dinding muosa esophagus / m
proksimal dari GED untuk melihat tanda a#al dari .arret esophagus
)(
. 4ujuan dari
endoskopi biopsy adalah menari tanda GER, yaitu esophagitis, erosi, eksudat,
ulkus, striktur, hiatus hernia, metaplasia, dan untuk menyingkirkan diagnose
banding sepreti eosonophili esophagitis, ?hron disease, infeksi
/&
. 0ndikasi 6
pasien dengan gagal terapi medikamentosa, pasien dengan GER dan penurunan
berat badan, anemia
0nterpertasi gambaran endoskopi berdasarkan klasifikasi 5etCed-,ent, $a"ary-
Miller dan 7os !ngels. ?riteria yang sering dipakai pada anak adalah yang
pertama dan kedua, sedangkan 7os !ngels banyak dipakai pada de#asa.
2roblematika pada ketiga sistem ini belum ada kesamaan interobes"er interpretasi,
terutama pada kasus proses healing. Bntuk mengatasi hal ini maka disepakai
digunakan riteria 7os !ngels terutama untuk e"aluasi proses healing pada anak
dan de#asa
/&
.
.abel 1 klasifikasi esophagitis berdasarkan /os 0ngels 1**&


Gambar ). Grading esophagitis, keterangan sesuai tabel )
%. Gastri emptying san 6
,engan menggunakan 4>>m yang ditelan, kemudian dinilai post prandial
kejadian refluk dan #aktu pengosongan lambung. $ha#n dkk, /&&1
menganjurkan pemeriksaan ini pada kasus reoperatif ke / atau ke 8, untuk
pertimbangan dilakukan piloroplasti
)&
:erugian 6 belum ada standarisasi teknik
pelaksanaan dan age(spesific normal value, ( tidak diajurkan seara rutin)
8 )&
.
1. Empiri trial of aid suppression 6 dilakukan pada kelompok typial reflux
syndrome, yaitu usia diatas usia ( tahun yang telah dapat meneritak keluhan
seara jelas, seperti heart burn, retrosternal pain, rasa asam di mulut. 2ada
kelompok ini langung diberikan 220 selama = minggu dan kemudian die"aluasi
ulang keluhannya, ,iagnosa GER, dapat ditegakkan bila keluhan menghilang
setelah pemberian 220.
/&
T#RA$*
.O-S#R/AT*&
). 2osisi 6 2asien diposisikan setengah duduk =< derajat
),/ )<
/. 2ola makanan 6 %&' pasien membaik dalam / tahun, perubahan pola makan,
"olume feeding diturunkan namun harus tetap memenuhi kebutuhan kalorinya,
pada anak lebih besar hindari makanan berlemak, oklat, teh dan kopi.
a. anak minum !$0 / brest feeding. :arena gambaran dari alergi protein
menunjukkan gambaran yang sama dengan GER, maka diet ibu dirubah
dengan tidak menkonsumsi susu dan telur selama /-= minggu
8
,
b. anak tidak minum !$0 / non-breast feeding. ,engan penggantian susu
formula menjadi hydrolyCed protein atau amino acid(based formula
$
sebuah penelitian menyebutkan kejadian GER turun sebanyak /<' dalam
/ minggu dengan menggunakan teknik ini dengan kombinasi pengentalan
susu (thikened formula) dengan menambahkan ) sendok beras sereal
kedalam susu, perubahan posisi, dan hindari eksposure asap rokok.
=
c. ;bat-obatan yang meningkatkan tekanan 7E$, peristalti esophagus dan gaster 6
isapride, metoklopramide, kedua obat tersebut pada saat ini tidak lagi
direkomendasikan, karena pada penelitian tidak didapatkan keuntungan yang
diharapkanm namun efek samping yang lebih besar
d. ;bat-obatan yang mempengaruhi keasaman lambung6
5istamine / Reeptor !ntagonist ( 5/R!), .ekerja epat dalam 8& menit,
namun short ating % jam, sehingga bisa dipakai untuk keadaan darurat,
obat yang digunakan Ranitidin dan 9amotidin. :elemahan golongan ini,
karena short ating, harus pemberian 8 kali perhari, dan ada efek
tahypilaksis bila lebih dari % minggu.
Muosal protetor, suralfat dapat digunakan, namun efektifitasnya lebih
rendah dari pada 5/R! dan 220, dan adanya efek samping yang ukup
banyak seperti keraunan alumunium ( osteopenia, riketsia, mikroistik
anemia, neuropathy)
2roton 2ump 0nhibitor (220), bekerja pada fase akhir sebelum asam
lambung disekresikan dengan memblok produksi proton, dengan
mengikat 5, : !42 ase, sehingga produksi asam lambung menurun hingga
o, dan sekaligus meningkatkan 2h. ?ontoh 6 omepraCole ansopraCole,
rabe-praCole, pantopraCole, esomepraCole.
)./
220 harus digunakan dalam
jangka panjang, minimal )/ minggu dan di tapering off dalam /-8 bulan,
karena penghentian mendadak menberikan efek rebound hyperacidity
)<
.
2enggunaan 8-)/ tahun dikatakan aman)<. ,osis. 2ada anak kurang dari
)& kg yaitu /./-< mg/kg/ hari ( omepraCole), ),= mg/kg/hari (lansopraCole)
diberikan 8& menit sebelum makan. Efek maksimum terapai setelah /-(
hari Efek samping ()=')yang bisa terjadi nyeri kepala, mual, diare. 220
yang sudah disetujui oleh 9,! /&&1 aman untuk infant yaitu omepraCole,
lanCopraCole dan esomepraCole
)<
2erbandingan angka kesembuhan erosi"e esophagitis menapai >&' dengan 220,
dan hanya %&'-1&' pada 5/R!.
)<
4erapi pada infant, tanpa gangguan neurologi 6
4anpa komplikasi 6 obser"asi, thikening formula
,engan komplikasi (penurunan berat badan) 6 / minggu trial susu formula
hydrolysed / amino aid based untuk menyingkirkan alergi susu sapi, meningkatkan
densitas kalori susu (thikening formula)
4erapi pada anak lebih besar ( typial reflux syndrome) 6 trial 220 / minggu, bila membaik
diteruskan selam 8 bulan dan tapering off, bila gagal diagnostik lanjut,
O$#RAT*&
4indakan operasi diindikasikan pada 6 kegagalan terapi konser"atif dengan obat-
obatan, ditandai dengan keluhan yang menetap, failure to thrive, ataupun terapi pembedahan
langsung, pada kasus, ()) anak dengan gangguan neurologial, (/) !74E spell dengan
penyebab GER, (8) terbukti adanya .arett esophagus, (=) striktur esophagus, (<) pasien
dengan hiatal hernia
/.)&
. $ha#n dkk /&&1 menyebutkan indikasi tersering pada infant 6 !74E,
pada anak 8-< tahun 6 kegagalan pertumbuhan dan anak diatas < tahun 6 kegagalan terapi
medikamentosa
)&
.erbagai teknik operasi dikembangkan untuk mengatasi problem GER, mulai dari
yang paling sederhana yaitu gastrostomi hingga paling akhir dikembangkan seperti prosedur
endoluminal.
&undu0lika1i 6 teknik ini melakukan lipatan fundus esophagus pada esophagus distal,
bai 8%& derajat atau kurang, Rudolp 3issen,)>>= menemukan teknik 3issen dengan
melipat fundus gaster sejauh 8%& derajat pada esophagus distal sepanjang =-< m,
teknik ini menjadi operasi standar terapi GER,, namun pada perkembangannya
teknik ini menimbulkan komplikasi disphagia yang berat, sehingga dikembangakan
modifikasi mobilisasi esophagus distal hanya ) m saja. $elanjutnya bermunulan
teknik funduplikasi lainnya.
o parsial funduplikasi dan anterior 6 .oix-;hoa, 4hall, ,orr
o 2arsial funduplikasi dan posterior 6 4oupet
o :omplit funduplikasi 6 3issen
Gambar ). ,or funduplikasi anterior #rap )(&-/&& derajat, pada uumnya digunakan
untuk ahalasia
2ada penelitian pada he#an tidak ada perbedaan bermakna hasil operasi anterior
maupun posterior. 5agerdon dkk tahun /&&8 menyimpulkan dalam penelitian R?4
nya bah#a tindakan parsial funduplikasi posterior lebih efisien dari pada parsial
funduplikasi anterior
))
.?eriati dkk tahun )>>( menyebutkan tindakan operasi parsial
anterior funduplikasi dan komplit funduplikasi tidak ada perbedaan bermakna pada
pasien GER, dengan gangguan neurologi
)/.
?ohen dkk, )>>> pada penelitiannya
menyebutkan .oix-;hoa lebih superior pada kelompok pasien dengan fungsi
neurologi normal, namun 3issen lebih superior pada kelompok sebaliknya
)8
. Esposito
dkk, /&&% melakukan penelitian membandingkan laparoskopi 3issen, 4hall, 4oupet,
dengan hasil tidak perbedaan kesuksesan operasi maupun morbiditas ketiga teknik
tersebut. !ngka morbiditas hanya dipengaruhi oleh jam terbang pada a#al a#al
tindakan. 2ada kesimpulannya disebutkan bah#a pemilihan teknik operasi tergantung
pada kemampuan operator
)=
3issen 9unduplikasi 64eknik operasi ( laparoskopi )
4eleskop < mm, =< derajat dimasukan supraumbilial, tekanan ?;/ )/-)< mm5g. =
1orking port. :emudian eksplorasi ka"um abdomen, dilanjutkan ligasi "asa gastra
bre"is, agar gaster dapat dengan mudah dimobilisasi, kemudian e"aluasi
gastroesophageal juntion, diseksi ligament gastrohepatika untuk dapat melihat sisi
kanan gastroesophageal juntion, lakukan flipp (lipat) gaster kearah kanan dan buat
tero#ongan retroesophageal dari sisi kanan, kemudian gaster ditarik kekanan dari sisi
retroesophagus untuk menapai komplit plikasi 3issen 8%& derajat. Eang perlu
diperhatikan jangan melakukan mobilisasi esophagus terlalu banyak karena akan
menyebabkan transmigrasi dari lipatan gaster tersebut.
/
2rinsip pada tindakan funduplikasi adalah melakukan #rap atau lipatan yang
ukurannya disesuaikan dengan diameter esophagus yang diharapkan dengan
menggunakan businasi
)&
.
4abel ). Bkuran rekomendasi busi dilator esophagus pada funduplikasi bayi berat
badan kurang dari )< kg,
)&

&undu0lika1i dan "a1tro1tomi : seringkali pasien gangguan neurologi mengalami
gangguan menelan sehingga dilakukan gastrostomi, dalam perjalanannya paska
operasi sering terjadi GER,, sehingga pada beberapa pasien dilakukan funduplikasi,
!danya gastrostomi lama sering mempersulit tindakan plikasi, sehingga banyak ahli
melakukan pelepasan gastrostomi lama, kemudian melakukan funduplikasi dan
diakhir prosedur dibuatkan gastrostomi baru
/)
.
&undu0lika1i den2an 0iloro0la1ti : pengosongan gaster yang terlambat sering
terjadi pada pasien GER, dengan gangguan neurologis, ataupun efek dari paska
operasi funduplikasi, beberapa ahli melakukan tindakan piloroplasti bersamaan
dengan funduplikasi, namun hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan
keluhan paska operasi dengan teknik 3issen dengan atau tanpa piloroplasti, namun
angka komplikasi dini paska operasi meningkat pada kelompok dengan piloroplasti
/)
.
Total #1o0ha2o2a1tri3 )i11o3aition : teknik ini dikembangkan oleh .ianhi, )>>1.
,iindikasikan pada kegagalan operasi funduplikasi berulang atau dengan gangguan
neurologial berat., tahapan operasi dengan melakukan total pemisahan gaster dan
esophagus, kemudian dilakukan anastomosis esophagojejunal (ED), dan anastomosisi
biliopankreati limb pada 8& m distal dari ED anastomosis
/)
Teknik #ndoluminal : 4eknik endoluminal 6 2erkembangan paling akhir adalah
penggunaan teknik endoliminal, yang terdiri dari 8 jenis endoscopic suturing devices,
endoscopic radiofre2uency, dan endoscopic implantation of inert material. EsophyF
system dengan approah melalui endoluminal dilakukan pembuatan muosal "al"e
untuk menegah refluk. 2rosedur $tretta yaitu dengan memasang = buah logam keil
pada gastroesophageal juntion, kemudia diberikan energy radiofrekuensi untuk
membuat lesi thermal
),/)
.
$#RA4ATA- $AS.A O$#RAS*
.eberapa jam paska operasi funduplikasi dapat segera diberikan minum duperoral
ataupun melalui gastrostomi ( bila ada), diet makanan lunak selama 8 minggu pertama karena
masih adanya odema pada lokasi funduplikasi, dan berangsur reda, kemudia seara bertahap
dimulai diet padat. E"aluasi selanjutnya pada / minggu, 8 bulan, % bulan dan ) tahun. 2ada
saat ) tahun paska operasi dilakukuan e"aluasi ulang upper G0 study untuk menge"aluasi
terjadinya transmigrasi 1rap atau kelainan lainnya
),/,)&,/)
.OM$L*.AS*

:omplikasi intraoperatif meliputi perdarahan, perforasi esophagus, gaster, edera


n."agus, edera usus dan pneumothorak.
/)

:omplikasi paska operasi dini 6 disphagia dan gas bloat syndrome, angka kejadian )-
/8' , terutama paska 3issen funduplikasi. 4erapi diet air-lunak selama 8 minggu.
/)

:omplikasi paska operasi lanjut 6 #rap failure, gas bloat syndrome, dumping
syndrome, paraesophageal hiatus hernia, small bo#el obstruksi.
Wrap failure
:egagalan dari funduplikasi dapat berupa6 ()) ,isrupted #rap. (/) $liding hiatal
hernia dengan #rap masih di abdomen. (8) *$lipped+ fundopliation ke bagian proksimal
gaster. (=) migrasi #rap ke intrathorak,
)1
(<) o"er tight #rap, (%) 4#isted #rap
/)
2asa operasi funduplikasi )&-)< ' terjadi kegagalan
>
, /' pada kelompok tanpa
gangguan neurologi, dan )/ ' pada kelompok dengan gannguan neurologi
/)
, keluhan
tersering yaitu heart burn, disphagia atau keduanya seara berulang, keluhan yang lebih
jarang mual, muntah, diare, kembung
(,>
. 5al ini terjadi karena transmigrasi dari lipatan gaster
yang diplikasikan ke arah ranial / a"um thorak. 4idak semua kasus migrasi mengalami
keluhan, pada kelompok ini ukup dilakukan obser"asi saja, 3amun komplikasi akut juga
bisa terjadi dimana gaster mengalami "ol"ulus dan inkarserata yang memerlukan tindakan
emergensi
.
Migrasi ini terjadi karena penutupan defek ruraesophagus tidak adekuat,
esophagus yang memendek, retching yang mendadak pada pasa operasi dini. 4erapi untuk
migrasi #rap bisa dengan refunduplikasi perlaparoskopi atau teknik open, beberapa ahli
melakukan pendekatan transthorakal, ataupun penggunaan tension free hiatoplasti dengan
menggunaka mesh, namun penggunaan mesh ini juga didapatkan ) buah kasus migrasi dari
mesh
>
. $t 2eter dkk tahun /&&1, seara retrospektif membandingkan teknik 3issen :lasik
dengan modifikasi tanpa melakukan diseksi esophagus dan melakukan jahitan tambahan pada
ruraesophagus dengan hasil turunnya migrasi #rap dari )/' menjadi <'
( )&
Gambar ). :iri 6 ()) ,isrupted #rap. (/) $liding hiatal hernia dengan #rap masih di
abdomen. (8) *$lipped+ fundopliation ke bagian proksimal gaster. (=) migrasi #rap ke
intrathorak
)1.
. kanan 6 4horak foto yang menunjukan transmigrasi dari #rap ke a"um
thorak
/)
Gambar ). 2enutupan defek dengan menggunakan mesh
)1
Gasbloat Syndrome : gas yang menumpuk didalam gaster, hal ini disebabkan karena #aktu
pengosongan lambung yang memanjang, yang bisanya didapatkan pada pasien usia diatas )
tahun saat operasi funduplikasi, edera pada n."agus, adanya gangguan neurologi
preoperati"e. 4erapi dilakukan operasi piloroplasty atau piloromiotomi
Dumping Syndrome 6 terjadi karena "olume gaster yang mengeil setelah dilakukan
funduplikasi, terapi diet makanan tanpa mengandung disakarida, pola makan sedikit tapi
sering, biasanya membaik dalam % bulan.
Paraesophageal Hiatal Hernia : sering terjadi pada teknik 3issen, malnutrisi, hroni lung
disease
Small Bowel Obstruksi: terjadi )' kasus, biasanya pada / tahun paska operasi
)(
.OM$L*.AS* "#R) :
BARR#T #SO$%A"'S +B#,
$uatu kondisi dimana sel epitel skuamus esophagus distal berubah menjadi sel
kolumnar epithelial dengan intestinal metaplasi (0M) yang merupakan lesi premaligna dari
Esophageal ?arinoma (E!?)
<,%
perubahan sel pada esophagus distal ini terdapat berbagai
derajat dysplasia, mulai tanpa dysplasia ( resiko E!? &,/-/,)'), high grade dysplasia (1&'
E!?) :ejadian .E =& kali lipat meningkatkan kejadian Esophagus arinoma (E!?), dan
harapan hidup pasien dengan E!? hanya )<' pada <ysr.
%
Gambar /. mekanisme terjadinya .E
,iagnostik .E masih belum seragam, !merian ?ollege of Gastroenterology 6 adanya
sel kolumnar pada esophagus ada 8 tipe 6 fundus, ardia, intestinal metaplasti (0M). 2ada
jenis 0M dengan adanya sel Goblet inilah yang beresiko premaligna
<
. $edangkan onsensus
0nggris tidak membatasi hanya 0M. .arret esophagus sangat berhubungan erat dengan refluk
asam lambung dan garam empedu seara terus menuerus sehingga menyebabkan inflamasi
kronik dan terjadi metaplasia sel skuamus menjadi kolumnar. )8 ' pasien GER, pada
de#asa menjadi .arret esophagus
%
, dan )/,<' pada anak-anak
)(
:ejadian .E pada anak
sangat jarang hanya &,&&/= pada penelitian $outh Eorkshire, El-$eraj dkk tahun /&&%
menemukan hanya &,/<' ()1 dari %18) pasien)
<
. Darangnya kejadian .E ini disebabkan
butuhnya proses yang sangat lama hingga puluhan tahun untuk terjadi dysplasia ini. .eberapa
penyebab yang berhubungan dengan kejadian .E ini adalah gangguan neurologi, repair
atresia esophagus, ashma, obesitas pada anak-anak. 2enatalaksanaan pasien dengan .E
adalah obser"asi ketat dengan endoskopi rutin. 2emeriksaan biomarker -methylayl-?o!
raemase (!M!?R), G-atenin, ylin ,), dan p<8 berguna untuk membedakan derajat
dysplasia dan membedakan dysplasia dengan reactive changes biasa
1

Gambar /. :iri 6 histologi intestinal metaplasia (0M) dengan sel Goblet (anak panah)
<
,
kanan 6 gambaran endosopik esophagus distal dengan .arret Esophagus
%
"#R) )A- "A-""'A- -#'ROLO"*
2ada pasien dengan gangguan neurologik sering didapatkan gangguan dari menelan,
kejadian GER, pada kelompok ini lebih tingggi daripada kelompok tanpa kelainan neulogi,
pada kelompok dengan gangguan neurologi pre"alensi menapai <&'. dan kejadian
esophagitis menapai 8&-1&', dibanding kelompok tanpa gangguan neurologi hanya <'. )<.
2ada kelompok ini sering dilakukan tindakan gastrostomi sering dilakukan. 2roblen
selanjutnya adslah paska tindakan gastrostomi ini sering diikuti insiden refluk yang tinggi,
sehingga beberapa ahli melakukan funduplikasi pprotekti"e pada saat gastrostomi,. Hillson
dkk mengatakan paska gastrostomi tidak banyak kasus yang memerlukan funduplikasi
meskipun tes 2h positif, mereka menganjurkan tindakan funduplikasi hanya pada pasien
dengan keluhan regurgitasi sebelum tindakan gastrostomi
))
"#R) )A- .#LA*-A- .O-"#-*TAL
3iatal hernia 6 5ernia hiatal merupakan salah satu penyebab GER,, dibagi menjadi
tipe aksial / sliding hernia, paraesophageal 5ernia, dan mixed form. 5ernia hiatal tipe
aksial <&' terjadi pada usia diatas <& tahun. :ebanyakan penderita tanpa keluhan
atau hanya keluhan non spesifik, kejadiaan hernia hiatal tipe aksial jarang pada anak,
sering ditemui pada kasus anak dengan gangguan neurologi dan paska operasi atresia
esophagus tipe long gap. ,iagnosis dengan radiologi, Bpper G0 study dan endoskopi
dengan teknik inversion of the scope. 4erapi dengan teknik funduplikasi. 5ernia
paraesophageal sering merupakan komplikasi operasi funduplikasi =.<' karena
kurangnya penjahitan pada rura.

Gambar ). 5ernia hiatal dan hernia paraesophageal
!tresia esophagus 6 GER sering terjadi paska operasi repair atresia esophagus
sebanyak %8', dan disphagia dan refluk esophagitis </', striktur =/', .arrett
esophagus ))'. :ejadina GER, ini terjadi karena penjahitan anastomosis yang
terlalu tension. 8&' pasien memerlukan tindakan funduplikasi, dengan teknik 4oupet
lebih baik daripada 3issen.
?ongenital 5ernia ,iafragmatika 6 <&' dari pasien paska operasi repair hernia ini
mengalami kejadian GER,, pada sebuah penelitian disebutkan kejadian GER, ini
tidak berhubungan dengan derajat keparahan defek atau jenis operasi.
,efek dinding abdomen, ?istik fibrosis
"#R) )A- RO-5%*AL ASTMA
:edua hal ni sangat berhubungan, 8&-<&' pasien dengan asma bronkial berat, juga
terdapat GER,. 3amun hingga saat ini belum jelas apakah GER, menyebabkan asma
bronkial, ataukah asma bronkial menyebabkan GER,. 2ada asma bronkial terjadi batuk yang
hebat, yang menyebabkan peningkatan tekanan abdomen dan menurunnya tekanan intra
thorakal, hal ini menyebabkan perubahan gradient tekanan antara gaster dan esophagus.
5iperinflasi paru menyebabkan gangguan relaksasi rus diafragma, penggunaan beta bloker
juga menurunkan tekanan 7E$.
)<
$ebaliknya pada GER, terjadi mikroaspirasi dan
bronkospasme, hal ini menetuskan reati"e pulmonary disease
)<
.
.
)A&TAR $'STA.A
). 5oll#arth ME. Gastroesophageal reflux disease. in 6 ?oran !G. Editors. 2ediatri
$urgery .1th ed. 2hiladelpia. Else"ier $aundersI/&)/
/. ;stlie ,D, 5olomb GH. Gastroesophageal reflux disease. 0n 6 5olomb GH,
Murphy 2. editors. !sraft@s pediatri surgery. 2hiladelpia. Else"ier $aundersI/&)&
8. 7ightdale DR, ,a"id !. Gastroesophageal Reflux6 Management Guidane for the
2editriian. 4ediatrics. /&)8I)8)6e)%(=-e)%><
=. 0solauri E, 4ah"anainen !, 2eltola 4, !r"ola 4..reast-feeding of allergi infants.5
4ediatr.)>>>I)8=())6/1-8/
<. ?ohen M?, Maltby E7. Reent ,e"elopments in Bnderstanding 2aediatri .arrettJs
;esophagus. .he 6pen 4athology 5ournal,/&)&, =, %&-%%
%. .hard#aj !,$tairs ,., Mani 5,MGarrity 4D. Re"ie# !rtile 6.arrettJs Esophagus6
Emerging :no#ledge and Management $trategies. 4athology #esearch
International./&)/./&
1. .ooth ?7, 4hompson :$. .arrettJs esophagus6 ! re"ie# of diagnosti riteria,
linial sur"eillane praties and ne# de"elopments. 5 Gastrointest 6ncol. /&)/I
8(8)6 /8/-/=/.
(. Garey ?, 7aituri ?, 5olom GH ed. Bsing the E"idene in 2ediatri $urgery
Gastroesophageal Reflux. /&))I) 4he !merian 2ediatri $urgial !ssoiation
>. Maheshkumar G $, Dani :, Madhankumar M K, and 2alani"elu ?. 7aparosopi
redo fundopliation for intrathorai migration of #rap. 5 7inim 0ccess 8urg. /&&1
Dul-$epI 8(8)6 )))-))8
)&. $ha#n ,, 2eter, George H, 5olomb. Gastroesophageal Reflux ,isease and
9undopliation in 0nfants and ?hildren. 0nnals of 4ediatric 8urgery, 8I ), /&&1 .)-)&
)). 5agedorn ?, Donson ?, 7onroth 5, et al6 Effiay of an anterior as ompared #ith a
posterior laparosopi partial fundopliation6 results of a randomiCed ontrolled
linial trial. 0nn 8urg. /8(6)(>-)>%, /&&8.
)/. ?eriati E, Guarino 3, Laara !, et al6 Gastroesophageal reflux in neurologially
impaired hildren6 partial or total fundopliationM. 7angenbeks 0rch 8urg. 8(868)1-
8)>, )>>(,
)8. ?ohen L, 9ishman $, Eule"ih !, et al6 3issen fundopliation and .oix-;hoa
antireflux proedure6 omparison bet#een t#o surgial tehniNues in the treatment of
gastroesophageal reflux in hildren. ,ur 5 4ediatr 8urg. >6/(>-/>8, )>>>.
)=. Esposito ?, Montupet 2, "an ,er Lee ,, et al6 7ong-term outome of laparosopi
3issen, 4oupet, and 4hal antireflux proedures for neurologially normal hildren
#ith gastroesophageal reflux disease. 8urg ,ndosc. /&6(<<-(<(,
)<. 2oddar B. ,iagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux ,isease
(GER,)60n Indian 4erspective. Inpediatric, /&&%I<&)>/-/%
)%. Goyal, $haker. $phinter mehanisms at the lo#er end of the esophagusG0 Motility
online (/&&%). !"ailable at 6 http6//###.nature.om/gimo/
ontents/pt)/full/gimo)=.html
)1. 3athaniel D. $oper, Eri $. 5ungness. 7aparosopi !ntireflux $urgery in 6 9isherJs
Mastery of $urgery, %e. a"ailable at6 http6//###.surgialore.org/popup/)()8(= ,
)(. Doley $G. Gastroesophageal reflux disease. in 6 Liegler MM. editor. 6perative
pediatric surgery. Mgre# 5ill 0nternasionatal editon./&&8I818-=&
)>. .har#ani $. Gastroesophageal Reflux ,isease (GER,) in ?hildren6 9rom0nfany to
!dolesene. 5ournal of 7edical 8ciences. /&))I =())6 /<-8
/&. 9ornari 9. Managing gastroesophageal reflux disease in hildren6 4he role of
endosopy. 9orld 5 Gastrointest ,ndosc /&)/I =(()6 88>-8=%
/). Dakson 54, :ane 4,. $urgial Management of 2ediatri GastroesophagealReflux
,isease. Gastroenterology Researh and 2ratie. /&)8.

Beri Nilai