1310221073
PRESENTASI KASUS
Nama : Tn. Tiyoso Pardi
Jenis kelamin : Laki Laki
Tanggal Lahir : 31/12/1932
Usia : 82 tahun
Alamat : Lodosewu, RT 02 RW 08,
Tegosari, Ngablak, Magelang
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 16 September 2014 pukul
09.05 WIB
Identitas Pasien
Keluhan utama: Nyeri pinggang dan kaki
Keluhan tambahan: sulit berjalan, nafsu makan menurun
Pasien mengalami keluhan nyeri seperti panas yang menjalar dari pinggang ke kedua kaki. Nyeri
sudah dirasakan sekitar sejak setengah bulan yang lalu. Nyeri terutama dirasakan saat bangun
duduk, dan berjalan. Pasien berjalan menjadi pincang sehingga menggunakan tongkat. Nyeri terasa
berkurang bila pasien berbaring. Pasien sudah beberapa kali berobat ke mantri namun keluhan
tidak membaik.
Keluhan muncul sejak pasien mencangkul di sawah.
Nafsu makan pasien menurun. BAB + tanpa keluhan, BAK + tanpa keluhan. Mual dan muntah -.
Riwayat penyakit sekarang:
Hipertensi : +
DM : disangkal
Jantung : disangkal
Trauma : disangkal
Operasi : disangkal
Riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi : +
DM : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran/GCS : E
4
V
5
M
6
Tekanan darah : 160/100mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 36,2 C
Pernafasan : 20 kali/menit
Vital Sign :
Tidak terlihat ikterik pada kedua sklera kanan dan kiri
Tidak ada tanda-tanda anemia pada konjungtiva
Pupil bulat, isokor
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Kepala/Leher:
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas jantung melebar
Auskultasi : BJ II > BJ I regular, tidak terdapat gallop dan murmur
Paru :
Inspeksi : Simetris, terdapat jejas pada dada kanan
Palpasi : Fremitus taktil kanan < kiri
Perkusi : Redup pada paru kanan, Sonor pada paru kiri
Auskultasi : Nafas vesikuler (+/+), rhonki (+/-), wheezing (-/-).
Thoraks:
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : Bising usus normal terdengar di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : soefl, tidak terdapat ascites, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Abdomen:
Tidak ada edema
Tidak terdapat sianosis
Akral hangat
Ekstremitas:
Status
Interna
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : GCS
E2V2M5
Nervus kranialis :
Tidak terdapat kelainan
STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan motorik :
o Observasi :dbn
o Palpasi : dbn, konsistensi
kenyal
o Perkusi : dbn
o Tonus : dbn
Ekstremitas atas :
M. deltoid : tdn
M. biceps brakii :
tdn
M. tricep : tdn
M. brakhioradialis : tdn
M. pronator teres : tdn
Genggaman tangan : tdn
Ekstremitas bawah :
M. illiopsoas : SDE
M. kwadriceps
femoris : SDE
M. hamstring : SDE
M. tibialis anterior :
SDE
M. gastrocnemius :
SDE
M. soleus : SDE
STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks
fisiologis:
o Refleks superficial :
Dinding perut : dbn
Cremaster : tidak
dilakukan
Gluteal : tidak
dilakukan
o Refleks tendon/
periosteum :
Refleks biceps (BPR)
: +/+
Refleks triceps
(TPR): +/+
Refleks patella
(KPR): +/+
Refleks Achilles
(APR): +/+
STATUS NEUROLOGI
Superior Inferior
Gerak + +
Kekuatan
Motorik
555/555 555/555
Trofi Eu Eu
Reflek
Fisiologis
++/++ ++/++
Reflek
Patologis
-/- -/-
Tonus Normal Normal
Klonus
Sensibilitas normal
STATUS NEUROLOGI
SAAT DATANG
Tes sendi sakroiliaka:
Patricks = +/+
Contra-patricks = +/+
Tes provokasi N.Ischiadicus:
Laseque = +/+
Reverse Laseque = +/+
Sicards
Bragards
Minors
Neris
Door bell sign = +/+
Kemp test
SAAT PULANG
Tes sendi sakroiliaka:
Patricks = -/-
Contra-patricks = +/+
Tes provokasi N.Ischiadicus
Laseque = +/+
Reverse Laseque = +/+
Sicards = -/-
Bragards = -/-
Minors = -/-
Neris = -/-
Door bell sign = -/-
Kemp test = -/-
Klinis : Nyeri radikuler
Topis : lesi pada radiks vertebralis setinggi sekitar
L4S1
Etiologi : susp. HNP Lumbosakral
ASSESMENT
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi
Foto Lumbosacral.
Spine MRI maupun spine CT
Myelogram
PLANNING
Nilai normal
Glucose 119 H 70-110
Cholesterol 237 H 0-200
Triglyceride 100 0-150
Urea 19 8-50
Creatinine 0,9 0-1,3
Uric Acid 7,4 2,3-8,2
SGOT 26 3-35
SGPT 29 8-41
Px. Serum Darah
Asering + Tarontal 300 mg 14 tpm
Inj. Ketesse 3 x 1 amp dlm pz 100 cc dlm 20 menit
Inj. Norages 3 x 1
Inj. Lapibal 2 x 1
Inj. Extrace 500 mg 2 x 1
Inj. Ondancentron 2 x 1 kalau mual
Tonicard 3 x 1
Neofer 3 x 1
Provelyn 2 x 1
Diazepam 2 mg 3 x 1
PENATALAKSANAAN
Perubahan gaya hidup
Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
Menurunkan berat badan
Konservatif
Tirah baring
Traksi
Diatermi
latihan secara bertahap.
korset lumbal
Suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada
diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis
(protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata
yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus
pulposus yang menekan anulus fibrosus yang
menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama
banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal
sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi
(nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan
degeneratif pada proses penuaan.
Pendahuluan
Anatomi Vertebrae
Lumbar Vertebrae
Discus Intervertebralis
Diantara tulang vertebra
discus intervertebralis
shock-absorbing pad.
Setiap discus : annulus
fibrosus + nucleus pulposus.
Serabut saraf keluar dari
spinal canal melalui celah
antara vertebra dan discus.
Nyeri discus yang
abnormal menekan spinal
canal maupun serabut saraf.
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya
nukleus pulposus dari discus melalui robekan
annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.
HNP : lumbalis (70-90 %) L 4-5 dan L5-S1,
servikalis 10%, thorax 1%.
Definisi
Insiden HNP : merata diseluruh dunia, tidak
tergantung ras, Usia <40 tahun jarang
menimbulkan keluhan, dan usia >40 tahun
degenerative disk disease.
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dan
lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat.
Epidemiologi
Degenerasi Discus intervertebralis
Truma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat
Etiologi
Patogenesis
HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun
perlahan-lahan.
degenerasi discus: perubahan kimia
yang terkait dengan usia
menyebabkan discus menjadi
lemah.
Prolapse: bentuk ataupun posisi
dari diskus dapat berubah yang
ditunjukkan dengan adanya
menonjolan ke spinal canal. Hal ini
sering pula disebut dengan bulge
atau protrusion.
Extrusion: nucleus pulposus keluar
melalui robekan dari annulus
fibrosus.
Sequestration atau Sequestered
Disc: nucleus pulposus keluar dari
annulus fibrosus dan menempati
sisi luar dari discus yaitu pada
spinal canal
Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis
yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari
nucleus pulposus:
arah anterior: nyeri.
arah dorsal medial: penekanan medulla spinalis
gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas,
gangguan miksi dan defekasi.
arah lateral atau dorsal lateral: tertekannya radiks saraf tepi
neuralgia radikuler.
ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral
nodus Schmorl.
Postero-lateral : nyeri pinggang, sciatica, dan gejala
sesuai radiks dan saraf yang terkena
Postero-sentral : nyeri pinggang dan sindrom kauda
equina
Manifestasi Klinis
Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara
lain:
nyeri punggung bawah yang berat
nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas
inferior
nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa
ataupun straining.
numbness pada ektremitas inferior
Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi
atrofi
Gejala
Anamnesa
Kapan mulai sakit, sebelumnya?
Diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa
pekerjaan sehari-hari? trauma?
Letak nyeri? penjalaran?
sifat nyeri? nyeri bertambah pada sikap tubuh
tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan
tertentu?
Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?
perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam.
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Cara berjalan, berdiri, duduk
Daerah punggung. lurus tidaknya, lordosis, jalur spasme
otot para vertebral? deformitas?
Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya
nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau
gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau
adanya spasme otot para vertebral)
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan
apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar
karena adanya gangguan saraf atau karena sebab
yang lain.
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan reflek
Tes-tes.
Tes lasegue (straight leg-raising)
Crossed lasegue
Doorbell sign
Patrick sign (FABERE sign)
Sicard, bragard
Dermatom
Diagnosis Banding
Disease or
condition
Patient age (years) Location of pain Quality of pain Aggravating or
relieving faktors
Signs
Back strain 20 to 40 Low back, buttock,
posterior thigh
Ache, spasm Increased with
activity or bending
Local tenderness,
limited spinal motion
Acute disc
herniation
30 to 50 Low back to lower
leg
Sharp, shooting or
burning pain,
paresthesia in leg
Decreased with
standing; increased
with bending or
sitting
Positive straight leg
raise test,
weakness,
asymmetric reflexes
Osteoarthritis or
spinal stenosis
>50 Low back to lower
leg; often bilateral
Ache, shooting pain,
"pins and needles"
sensation
Increased with
walking, especially
up an incline;
decreased with
sitting
Mild decrease in
extension of spine;
may have weakness
or asymmetric
reflexes
Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh Ache Increased with
activity or bending
Exaggeration of the
lumbar curve,
palpable "step off"
(defect between
spinous processes),
tight hamstrings
Ankylosing
spondylitis
15 to 40 Sacroiliac joints,
lumbar spine
Ache Morning stiffness Decreased back
motion, tenderness
over sacroiliac joints
Infection Any age Lumbar spine,
sacrum
Sharp pain, ache Varies Fever, percussive
tenderness; may
have neurologic
abnormalities or
decreased motion
Malignancy >50 Affected bone(s) Dull ache, throbbing
pain; slowly
progressive
Increased with
recumbency or
cough
May have localized
tenderness,
neurologic signs or
fever
Perawatan non-farmakologis.
Perawatan farmakologi
Pemberian obat analgesik
Obat-obatan NSAID
Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
Penenang minor atau major bila diperlukan
Penatalaksanaan
Pembedahan
Discectomy. Membuang sebagian ataupun
keseluruhan intervertebral dics.
Microdiskectomy.
Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk
mengurangi tekanan pada saraf.
Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.
80 sampai 90% membaik sembuh sempurna
dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan.
sebagian kecil berlanjut menjadi kronik nyeri
punggung bawah walaupun telah menjalani terapi
perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan
bedah.
Prognosis
Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman,
menggunakan teknik yang aman.
Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma
punggung atau pinggang pada beberapa orang.
Pencegahan