CO NT OH SURA T LA MA RAN

Malang, September 2014.

Kepada
Yt. !apa" !#pat$ Malang
%l. Merde"a T$m#r N&m&r '
M A L A N (
)engan H&rmat,
Yang bertanda tangan d$ ba*a $n$ +
Nama + H,R- SU.R-ANTO
Tempat/Tanggal La$r + MALAN(, 20 A(USTUS 110'
%en$2 Kelam$n + LAK-3LAK-
Agama + -SLAM
.end$d$"an + S31 .(S)
Alamat + %L .AT-MURA 12 MALAN( K&de .&2 + 45111
6&rma2$ 7ang d$lamar + (URU K,LAS .,RTAMA
!er2ama $n$ 2a7a menga8#"an perm&&nan #nt#" dapatn7a d$ang"at men8ad$ Cal&n .ega*a$ Neger$
S$p$l d$ l$ng"#ngan .emer$nta Kab#paten Malang.
!er"enaan dengan al ter2eb#t, ber2ama $n$ "am$ 2erta"an "eleng"apan ber"a2 2ebaga$ ber$"#t
1. 6&rm#l$r Reg$2tra2$ .enda9taran &nl$ne:
2. 6&t&"&p$ 2a -8a;a Tera"$r:
'. 6&t&"&p$ 2a Tran2"r$p N$la$:
4. 6&t&"&p$ S#rat Keterangan A"red$ta2$:
5. 6&t&"&p$ 2a A"ta Menga8ar: <=
4. 6&t&"&p$ Kart# Tanda .end#d#" 7ang ma2$ berla"#:
>. .a2 p&t& ber*arna #"#ran ' ? 4 @m 2eban7a" ' At$ga= lembar:
)em$"$an perm&&nan $n$ 2a7a b#at 2elan8#tn7a be2ar arapan 2a7a #nt#" dapatn7a d$ang"at men8ad$
Cal&n .ega*a$ Neger$ S$p$l d$ l$ng"#ngan .emer$nta Kab#paten Malang.
H&rmat 2a7a,
Matera$
Rp. 4000,3
K,T,RAN(AN +
<= K#2#2 .elamar (#r#.
AH,R- SU.R-ANTO=
PENDAFTARAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
TAHUN 2014
1 NAMA +
2 T,M.AT / TAN((AL LAH-R +
' ALAMAT L,N(KA. +
4 KUAL-6-KAS- .,N)-)-KAN +
5 %A!ATAN YAN( )-LAMAR + 1.
2.
'.
4 NO T,L,.ON/H. +
N&te+ )$tempel d$ Map