Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : Nelyani Hasrah
Tempat/Tanggal lahir : Paojepe / 16 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S.1 Farmasi
Alamat : Dusun Appasareng, Desa Paojepe, Kec. Keera,
Kab.Wajo
No. Tlp : 085299632020
Dengan ini menyatakan bahwa saya, apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah Bulukumba, bersedia bertugas/mengabdi pada
Pemerintah Kota Bulukumba dan tidak akan menuntut/mengajukan pindah minimal selama
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Kab. Wajo, 04 September 2014
Yang membuat pernyataan,

(Nelyani Hasrah)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Nur Ismi
Tempat/Tanggal lahir : Pitulua / 08 maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S.1 Farmasi
Alamat : Desa pitulua kecamatan lasusua
No. Tlp : 085398710034
Dengan ini menyatakan bahwa saya, apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah Kolaka timur, bersedia bertugas/mengabdi pada
Pemerintah Kota Kolaka timur dan tidak akan menuntut/mengajukan pindah minimal
selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.

Kolaka utara, 04 September 2014
Yang membuat pernyataan


(Nur Ismi)