Anda di halaman 1dari 7

BAB I

ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nomorcatatanmedis : 427013
Nama : Tn. C
Umur : 68 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Alamat :Kalenkalong RT/RW 12/05 KabupatenKerawang
Status pernikahan :menikah
Agama : Buddha
Pendidikanterakhir :SekolahMenengahPertama
Suku :Sunda
Tanggalmasukruangan : 12/02/2012

Pemerikasaan pre operasi
ANAMNESIS(dilakukanautoanamnesispadatanggal 13/02/2912 )
Keluhanutama
Buang air keciltidaklancarsejak 3 bulansebelummasukrumahsakit (SMRS)
RiwayatPenyakitSekarang
Pasienmengeluhtidaklancarbuang air kecilsejak 3 bulan
SMRS.Pasienmerasatersendat-sendatketikabuang air
kecil.Pasienmengeluhtidakpuassaatmiksi,
pancaranlemahdanterkadangharusdisertaidenganmengejan.
Pasienmengeluhlebihseringmiksi ( 10 kali sehari),
bahkantakjarangsampaiterbangun di
malamhari.Pasienmerasalebihsulituntukmenahanmiksi.Pasienmerasasedikitnyerisaatmiksi
.Pasienmenyangkalkeluardarahsaatmiksi.Pasienmenyangkaladanyademam,mualdanmunta
h.
Pasienmemeriksakandirikepolibedah RSUD kerrawang
dankemudianmenjalaniterapijugadipasangkateter.
RiwayatPenyakitDahulu
Pasientidakpernahmerasakankeluhanserupasebelumnya.Pasienmenyangkaladanya
riwayatkencingbatu, hipertensi, kencingmanis, asma, alergimakananataupunobat-
obatantertentu.
Riwayatpenyakitkeluarga
Riwayatdarahtinggi.Kencingmanis, penyakitjantung, asmadisangkal.
RiwayatKebiasaan
Pasienmerokok 2 batangseharisejak 10 tahun yang
laludantidakpernahminumminumanberalkohol
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum : tampaksakitsedang
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : Tinggibadan : 160 cm
Beratbadan : 50 kg
Body mass indeks :
Tanda vital :
- Tekanandarah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36C:
- Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : normocephali
Mata : conjungtivaanemis -/-, sclera ikterik -/-. edema palpebral -/-
Hidung : deformitas (-)
Telinga : normotia +/+, nyeritekan -/-
Mulut : simetris, deformitas (-), trismus (-), mallapati 3, oral hygiene kurangbaik
Leher : KGB tidakteraba, 5-2 cmH
2
0
Thorax : Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)
Paru :SuaraNafasvesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-






Abdomen : Cembung, Hepardan lien tidakteraba, ballotement -/-, reduppadadaerah
Suprapubik, Bisingusus (+) normal, defence muscular (+)
Nyeritekan (+)






Ekstrimitas : simetris, akralhangat, edema - -
- -
Status lokalis
Ginjal : Ballotement -/-, nyeritekan -/-, Nyeriketuk CVA -/-
Ureter : tidakteraba, nyeritekan -/-
Vesicaurinaria : terabamembesar, tegang, nyeritekan (+), redup
OrificiumUretraEksternum :hiperemis (-), gatal (-), edema (-)






Nyeritekan (+),
redup
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaandilakukanpadatanggal
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13,2 (12-17) g%
Leukosit 8800 (5000-10000) L
Trombosit 278000 (150000-450000) ribu
Hematokrit 37 (37-48) %
Masaperdarahan 2 (1-4) menit
Masapembekuan 12 (9-15) menit

HBsAg (-)
Kimia darah Hasil Nilai normal
GDS/reduksi 89 (80-140) mg/dl
Ureum 54,6 (10-45) mg/dl
Kreatinin 1,62 (0,45-1,5) mg/dl
AsamUrat 9,61 (<6,5) mg/dl

Dokterspesialisanastesitanggal 11 Febuari 2012 accoperasi( pasienpuasa 9 jam
sebelumoperasi)
PERENCANAAN ANASTESI
Padapasieninidirencanakanuntukdilakukananastesi regional denganmenggunakananastesi spinal.
KESIMPULAN
ASA I






INTRAOPRASI
STATUS ANASTESI
- Diagnosa pre-operasi : Benign Prostate Hyperplasia
- Jenisoperasi : Prostatektomi
- Rencanateknikanastesi : Anastesi regional (spinal)
- Status fisik : ASA I
KEADAAN SELAMA PEMBEDAHAN
Lama operasi :1 jam (12.20-13.20)
Lama anastesi : 1 jam 5 menit (12.10-13.25)
Jenisanastesi :Anastesi spinal
Posisi : Supine
Infus : Ringer lactat (tangankanan)
Premedikasi : -
Medikasi : - Buvanest 20 mg
- Kalnex 500 mg
Cairanmasuk :Asering 500 ml
Cairankeluar :

MONITORING SAAT OPERASI
Pukul (WIB) Tindakan Tekanandarah
(mmHg)
Nadi (x/menit)
12.00 - Osmasukkekamaroperasi
dandipindahkankemeja
operasi
- Pemasangan monitoring
Tekanandarah, nadi,satu-
rasi, oksigen
- Infus RL
terpasangpadatangankanan
130/80 84
12.10 - InjeksiBuvanest 20 mg pada
L3-L4, LCS jernih
130/70 90
12.20 - Asepsis dan antisepsis
Lapanganoperasi
- Operasidimulai
160/80 110
Injeksikalnex 500 mg
Injeksi ketorolac 30 mg

Pasienmasihdalamkeadaan
operasi

13.20 Operasiselesai, pemberian O2 120/80 100



KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN
Tekanandarah : 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Saturasi O2 :
PenilaianpemulihankesadaranberdasarkanAldrete Score
Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasibaik Dapatdibangunkan Tidakdapatdibangunkan
Warna Merahmuda (pink)
tanpa O2 SaO2 > 92 %
Pucatataukehitamanpe
rlu O2 agar Sao2 >
90%
Sianosisdengan O2 SaO2
tetap< 90%
Aktivitas 4
ekstrimitasmampuberg
erak
2
ekstrimitasmampuberg
erak
- Tidakadaekstrimitasygber
gerak
Respirasi Dapatnapasdalam
batuk
Napasdangkal
Sesaknapas
Apnea atauobstruksi
Kardiovasku
lar
Tekanandarahberubah
20%
20-30% >50%

Total : 10