Morning Report

I. IDENTITAS PASIEN
2
Nama : Ny .C
Umur : tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : gresik
Tgl MRS : 19-8-2014
Tgl Pmx : 19-8-2014
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing sejak 2 hari SMRS
diulu hati
Badan lemas
Mual (+)
muntah (-)
Nafsu makan menurun
Bab (+)
bak (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (+)
kurang lebih 1 bulan
minum obat
HT disangkal
Sakit ginjal disangkal
Sakit kuning disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Vital Sign :
TD : mmHg
Nadi : x/menit reguler
RR : x/menit
Suhu : C (axiler)
Kepala dan Leher
Mata :
Konjunctiva : anemis (+)
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : Cyanosis (-)


Telinga :
Sekret (-)
Penurunan pendengaran (-)

Leher :
- Trakhea deviasi (-)
- Pembesaran KGB (-)

Thorax
spider naevi (-)
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Rh -/- Wh -/-

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan PSL dextra
Batas jantung kiri MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) diepigastrium
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Ekstremitas
Akral Hangat


oedem





+ +
+ +
- -
- -
IV. Pemeriksaan Penunjang
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal
Hb L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%
Leukosit 4500-11000
Trombosit 150.000-350.000 L
PCV L : 40-50%
P : 37-47%
Hitung Jenis 1-2/0-1/3-5/40/50/20-40/4-
8
LED L 0-15 P 0-20
MCV 80-94
MCHC 26-32
MCH 32-36
Nama pemeriksaan Hasil Hasil Normal
BUN 4,8-23 mg/dl
Serum creatinin 0,5-1,2 mg/dl
SGOT
0-31 L
SGPT 0-32 L
GDA < 200 mg/dl
Natrium 135-145
mmol/liter
kalium 3,5-5,5
mmol/liter
chlorida 98-108
mmol/liter
TPL PPL Innitial Assesment Planning
Ny. C
54tahun dengan

RPD :
DM (+) 1 bulan
Gda: 20mg/dl



Hipoglikemia



DM type 2



Pdx:
HbA1C

Ptx:

RCI actrapid 3x4 IU/
jam iv
Rumatan novorapid
3x8 U sc

Pmo
Keluhan
Vital sign
GDA pagi
TPL PPL Innitial Assesment Planning
Ny. S 54tahun dengan

anoreksia
nyeri di epigastrium
nausea

Lab :
bun :30,7
Sc: 2,93
GFR: 17.33


PGK IV
dyspepsia


PGK IV



Pdx:
UL

Ptx:
Inf renxamin 1fl/hari
inj omeprazole 2x1 iv
Syr antasida 3xCI po

Pmo
Keluhan
Vital sign
PU per24jam