Anda di halaman 1dari 47

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keganasan pada colon merupakan keganasan terbanyak diantara seluruh
keganasan pada traktus gastrointestinal. Insidensi pria sama dengan wanita. Angka
kematian dari ca colon meningkat selama 20 tahun terakhir. Diagnosa dini melalui
skrining bermanfaat untuk menurunkan kejadian ca colon sehingga menurunkan angka
kematian akibat ca colon (Brunicardi, 2004).
Tidak ada yang tahu dengan pasti penyebab ca colon. Pertumbuhan sel yang
berlebihan dan mutasi gen diperkirakan dapat menyebabkan sel pra kanker terbentuk di
saluran pencernaan. Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi terhadap kejadian ca
colon, seperti polip di usus (colorectal polyps), colitis ulcerative, riwayat penyakit dahulu
(riwayat kanker sebelumnya), riwayat kanker pada anggota keluarga, gaya hidup dan usia
diatas 50 tahun (Durondi, 2006).
Keberhasilan penanganan ca colon adalah ditemukannya karsinoma pada stadium
dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah kuratif. Akan tetapi pasien selalu
datang dalam stadium lanjut sehingga angka survival rate menjadi rendah, terlepas dan
terapi yang diberikan. Apabila pasien datang dengan stadium lanjut terjadi metastasis,
prognosis menjadi buruk, sehingga terapi mungkin hanya paliatif saja (Hassan, 2011).

B. TUJUAN
Referat ini bertujuan untuk membahas mengenai ca colon meliputi diagnosis,
faktor resiko, dan penatalaksanaannya. Penulisan referat ini juga membahas mengenai
tata laksana ca colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo periode Januari 2008 Mei
2014.

C. MANFAAT
Penulisan referat ini diharapkan dapat memberi data ilmiah terkait dengan jumlah
pasien ca colon dan distribusinya menurut usia, jenis kelamin serta penatalaksanaannya
2

pasien ca colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2008
Mei 2014.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI COLON
Colon terdiri dari caecum, appendiks, colon ascendens, colon transversum,
colon descendens, colon sigmoideum, rectum serta anus. Mukosa colon terdiri dari
epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada
lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan
sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia coli.
Lapisan serosa membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang
disebut appendices epiploicae. Di dalam mukosa dan sub mukosa banyak terdapat
kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan
mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Di antara dua plica
semilunaris terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh
adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo berpindah-pindah
atau menghilang (Sjamsuhidajat, 2010 ; Towsend et.al , 2007).
Secara embriologik colon kanan berasal dari usus tengah sedangkan colon kiri
sampai rectum berasal dari usus belakang. Colon berbentuk tabung muscular
berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari caecum hingga
canalis ani. Diameter colon lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5
3

inci) tetapi semakin dekat anus diameternya semakin kecil (Sjamsuhidajat, 2010).
Gambar 2.1 Anatomi colon (Hassan, 2011).
Colon memiliki berbagai fungsi yang keseluruhannya berkaitan dengan proses
akhir isi usus. Fungsi colon terpeting adalah absorbsi air dan elektrolit, yang sudah
hampir selsei dalam colon dextra. Colon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang
menampung massa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi
(Sjamsuhidajat, 2010).
Colon transversum memiliki panjang sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli
dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan
duodenum dan pancreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura
coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren
sinstra, begitu juga dengan sudutnya yang lebih tajam dan kurang mobile. Flexura
coli dextra erat hubungannya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian
caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang arteri
colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media.
Arterialisasi colon transversum didapat dari cabang arteri colica media yang berasal
dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proximal, sedangkan 1/3 distal dari colon
transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri
mesenterica inferior (Sjamsuhidajat, 2010 ; Towsend et.al , 2007).
Mesocolon transversum adalah duplicator peritoneum yang memfikasi colon
transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesocolon transversa
disebut radix mesocolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai
flexura coli dextra. Lapisan cranial mesocolon transversa melekat pada omentum
majus sehingga disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal
melekat pada pancreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan
syaraf. Karena panjang dari mesocolon teransversum inilah yang menyebabkan letak
dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis
(Sjamsuhidajat, 2010 ; Towsend et.al , 2007).
Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra
sampai fosa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal
karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada musculus
4

quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat
dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan
cabang dari arteri mesenterica inferior (Sjamsuhidajat, 2010 ; Towsend et.al , 2007).
Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya
intraperitoneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid
mempunyai perlekatan yang variable pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid
membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh
dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila
kosong lebih pendek dan lipatannya kearah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke
dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding
mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari
cabang-cabang arteri sigmoid dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri
mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara
vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari
ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior
hanya vena hemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna.
Hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta)
yang terpenting apabila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada
penyakit hepar sehingga menganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum
mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter
kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya dan
diantara kaki-kai huruf V ini terdapat recessus intersigmoideus (Sjamsuhidajat, 2010 ;
Towsend et.al , 2007).
Vaskularisasi colon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior
dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang
memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal
arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica
sinistra dan arteri sigmoidea. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoidea yang
merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri
mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali
arteri colica media dan arteri sigmoidea yang terdapat didalam mesocolon
5

transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal
yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah
vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior
dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe
mengalir menuju ke lnn. Ileocolica, lnn. Colica dextra, lnn. Colica media, lnn.colica
sinistra dan lnn. Mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju
truncus intestinalis (Sjamsuhidajat, 2010 ; Towsend et.al , 2007).
Colon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus
pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus. karena
distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian
colon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada colon bagian kanan yang berasal dari usus
tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau di atas pusat. Nyeri pada appendicitis
akut mula-mula terasa pada epigastrium, kemudian berpindah ke perut kanan bawah.
Nyeri dari lesi pada colon descendens atau sigmoid yang berasal dari usus belakang
terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat (Sjamsuhidajat, 2010 ;
Towsend et.al , 2007).

6



Gambar 2.2 Pembuluh drah arteri dan vena yang memperdarahi colon
(Hassan, 2011)
7


B. FISIOLOGI COLON
Fungsi colon adalah menyerap air, vitamin dan elektrolit, sekresi mucus, serta
menyimpan feses dan mendorongnya keluar. Dari 700 1000 ml cairan usus halus
yang diterima oleh colon, 150-200 ml sehari dikeluarkan sebagai feses. Udara ditelan
sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO
2
didalamnya diserap di
usus sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian
dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada
infeksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun
di jalan cerna yang menimbulkan flatulensi (Sjamsuhidajat, 2010).

C. CA COLON
1. Definisi
Ca colon adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan
colon (usus besar) atau rectum. Kebanyakan ca colon berawal dari pertumbuhan
sel yang tidak ganas atau adenoma, yang dalam stadium awal membentuk polip
(sel yang tumbuh sangat cepat). Ca colon dan rectum umumnya mulai tumbuh
pada permukaan bagian mukosa yang mengarah ke dalam rongga. Pada stadium
awal dimana ca masih ukuran kecil, maka tidak akan pernah ada gejala yang
dirasakan oleh penderita, dan juga tidak akan teraba adanya benjolan karena
letaknya yang di dalam usus. Penderita juga tidak akan pernah mengeluh adanya
rasa sakit. Karena alasan tersebut setiap pasien ca colon datang ke dokter sudah
dalam keadaan terlambat yaitu stadium lanjut (Pezzoli et.al, 2007).
2. Etiologi
Tidak ada yang tahu dengan pasti penyebab ca colon. Pertumbuhan sel yang
berlebihan dapat menyebabkan sel pra kanker terbentuk di saluran pencernaan.
a. Pertumbuhan sel pra kanker pada colon
Ca colon paling sering dimulai berupa gumpalan polip di dalam saluran usus
besar. Polip dapat berbentuk seperti jamur. Polip juga dapat tidak menonjol
atau tersembunyi di dinding usus besar. Polip jenis ini lebih sulit untuk di
8

deteksi. Pengangkatan kedua jenis polip tersebut sebelum menjadi kanker
dapat mencegah terjadinya ca colon (Durondi, 2006).
b. Mutasi gen bawaan yang meningkatkan risiko kanker usus
Mutasi gen bawaan yang meningkatkan risiko ca colon dapat diturunkan
dalam keluarga. Tetapi hanya sebagian kecil saja. Beberapa sindrom ca colon
antara lain, familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non
polyposis colorectal cancer (HNPCC). FAP merupakan penyakit langka
penyebab ribuan polip di saluran usus besar dan rectum. Orang yang
memiliki FAP dan tidak terawat memperbesar risiko ca colon sebelum usia
40 tahun. HNPCC disebut juga Lynch syndrome meningkatkan risiko ca
colon dan ca jenis lain. Orang dengan HNPCC cenderung terkena ca colon
sebelum usia 50 tahun (Durondi, 2006).
3. Faktor risiko (Durondi, 2006).
Penelitian menemukan faktor-faktor risiko terjadinya Ca Colon, antara lain :
a) Polip di usus (colorectal polyps) adalah pertumbuhan pada dinding dalam
colon atau rectum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.
Sebagian besar polip bersifat jinak, tetapi beberapa polip dapat menjadi
keganasan.
b) Colitis ulcerative atau penyakit chron, merupakan orang dengan kondisi
yang menyebabkan peradangan pada colon (misalnya colitis ulcerativa atau
penyakit chron) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar.
c) Riwayat kanker, orang yang sudah pernah terkena kanker usus besar dapat
terkena kembali untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat
kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai
tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena ca colon.
d) Riwayat kanker pada keluarga. Apabila pada salah satu anggota keluarga
ada yang memiliki riwayat terkena ca colon, maka kemungkinan terkena ca
colon menjadi lebih besar.
e) Faktor gaya hidup. Orang yang merokok atau menjalani pola makan yang
tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayur memiliki tingkat risiko yang
lebih besar terkena ca colon.
9

f) Usia diatas 50 tahun. Lebih dari 90% orang yang menderita penyakit ini
didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.
4. Epidemiologi
Di dunia ca colon menduduki peringkat kedua di Amerika Serikat pada
tingkat insidensi dan mortalitas. Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta
insidensi ca colon dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5% pria menderita
kanker terkena ca colon. Departemen Kesehatan Indonesia melaporkan angka 1,8
per 100 ribu penduduk sejak tahun 1994 - 2003 terdapat 372 kasus ca colon yang
datang berobat ke RS kanker Dharmais (RSKD). Berdasarkan data rekam medik
hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap, terdiri dari 203
(54,57%) pria dan 169 (43,45%) wanita berusia antara 20-71 tahun (Brunicardi,
2004).
Gambar 2.3 Angka kejadian kasus baru Ca Colon (McPhee, 2008).


Gambar 2.4 Angka kejadian estimasi kematian akibat Ca Colon (McPhee, 2008)

10


5. Manifestasi Klinis
Histologi
Dari 201 kasus ca colon periode 1994-2003 di RS Kaker Dharmais
(RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologi yang paling sering dijumpai adalah
adenocarcinoma (Brunicardi, 2004).

Lokasi Kanker
Dua pertiga dari ca colon muncul pada colon kiri dan satu per tiga muncul
pada colon kanan. Sebagian besar terdapat di rectum (51,6%), diikuti oleh colon
sigmoid (18,8%), colon descendens (8,6%), colon transversum (8,06%), colon
acendens (7,8%), dan multifocal (0,28%) (Brunicardi, 2004).


Gambar 2.5 Lokasi yang paling sering terkena Ca Colon (McPhee, 2008)

Gejala
Colon secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan belahan kanan sejalan
dengan suplai darah yang diterima. Arteri mensenterica superior memperdarahi
11

belahan bagian kanan (caecum, colon ascendens dan dua per tiga proximal colon
transversum), dan arteri mesenterica inferior yang memperdarahi belahan kiri
(satu per tiga distal colon transversum, colon descendens dan sigmoid dan bagian
proximal rectum) (Brunicardi, 2004).
Gambaran klinis bervariasi dan tidak spesifik. Dapat dijumpai tanpa
keluhan sampai adanya keluhan yang berat. Semua itu tergantung pada lokasi
dan besarnya tumor (Brunicardi, 2004).
Tumor yang berada pada colon kanan, dimana isi colon berupa cairan,
cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan
menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer.
Gejala kilinis tersebut, antara lain :
a. rasa penuh pada perut.
b. nyeri abdomen, nyeri alih ke umbilicus atau punggung.
c. perdarahan dan simptomatik anemia (menyebabkan kelemahan, pusing dan
penurunan berat badan).
d. Tumor yang memproduksi mucus dapat menyebabkan diare. Warna feses
menjadi gelap.
e. Tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh
pasien.
f. Kehilangan darah yang terus-menerus menyebabkan anemia defisiensi besi.
g. Massa abdomen yang dapat diraba di kuadran kanan bawah.

Tumor yang terjadi pada colon kiri tampak gejala klinis, antara lain :
a. Perubahan pola defekasi sebagi akibat iritasi dan respon reflex, perdarahan.
b. Perubahan yang nyata pada kebiasaan usus (konstipasi atau diare, tinja
berbentuk pensil/pita tenesmus).
c. Darah makroskopis pada feses
d. Anemia
e. Penurunan berat badan
f. Massa yang dapat diraba dan terdeteksi dengan pemeriksaan digital/
endoskopi.
12

g. Adanya massa pada fossa iliaca kiri.
h. Mengecilnya ukuran feses.
Tabel 2. 1 Gambaran klinis karsinoma kolorektal (Karnadihardja, 2004).


Metastase
Metastase ke kelenjar limfe regional ditemukan pada 40-70% kasus pada
saat direseksi. Invasi ke pembuluh darh vena ditemukan pada lebih 60% kasus.
Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru, kelenjar adrenal, ovarium
dan tulang (Brunicardi, 2004).
Tabel 2.2 Dukes staging (Brunicardi, 2004).
DUKES TNM DERAJAT DESKRIPSI
HISTOPATOLOGI
BERTAHAN
5 TAHUN
(%)
A T1N0M0 I Kanker terbatas pada
mukosa dan submukosa
> 90
B1 T2N0M0 I Kanker mencapai
muskularis
85
B2 T3N0M0 II Kanker cenderung masuk
melewati lapisan serosa
70 80
C TXN1M0 III Tumor melibatkan KGB 35 65
13

regional
D TXNXM1 IV Metastasis 5

Metastase Hematogen
Tumor dapat menginvasi vena mesenterica inferior dan berjalan melalui
aliran vena porta dan bermetastase ke hepar. Embolisasi dapat terjadi melalui
vena-vena lumbal dan vertebra, ke paru atau tempat lain. Invasi vena terjadi 15-
50% kasus, tapi tidak selalu menyebabkan metastasis jauh. Usaha yang perlu
dilakukan adalah mencegah terjadinya metastasis hematogen selama operasi
dengan manipulasi minimal dari tumor (Brunicardi, 2004).

Metastase Limfogen
Penyebaran karsinoma colorectal paling sering melalui limfe. Biasanya
terjadi penyebaran secara langsung ke proximal mengikuti vena hemoroidalis
superior ke vena mesenterica inferior apabila terjadi kanker rectum, tetapi dapat
juga terjadi penyebaran secara langsung ke caudal jika terjadi obstruksi dari
kelenjar limfe yang retrograde (Brunicardi, 2004).

Metastase Transperitoneal
Umumnya jarang terjadi pada karsinoma rectum. Pada kasus ini tumor
menembus serosa masuk rongga peritoneum kemudian cairan serosa masuk
rongga peritoneum sehingga menimbulkan implant lokal atau karsinomatosis
abdominal. Kantong rektovesikal atau rektourin biasanya terkena pada beberapa
pasien dan pada pemeriksaan colok dubur, metastase ini dapat dirasakan sekeras
papan. Metastase tumor ini dapat juga ke ovarium (Brunicardi, 2004).






14



6. Patogenesis

Gambar 2.6 Karsinogenesis kanker kolorektal
Keterangan : APC (adenomatous polyposis coli), DCC (deleted in colorectal
carcinoma), HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), MMR
(mismatch repair), Tumor suppressor gen (DCC,p53, APC) (McPhee, 2008).

Mutasi dapata menyebabkan aktivasi dari onkogen (k-ras) dan inaktivasi
dari gen supresi tumor (APC, DCC deleted in colorectal carcinoma, p53).
Karsinoma kolorektal merupakan perkembangan dari polip adenomatosa dengan
akumulasi dari mutasi ini (Towsend et.al, 2007).
Defek pada gen APC yang merupakan pertama kali dideskripsikan pada
pasien dengan FAP. Dengan meneliti dari populasi ini, maka karakteristik mutasi
dari gen APC dapat diidentifikasi. Mereka sekarang diketahui ada dalam 80%
kasus sporadic kanker kolorektal. Gen APC merupakan gen supresi tumor. Mutasi
pada setiap alel diperlukan untuk pembentukan polip. Mayoritas dari mutasi ialah
premature stop kodon yang menghasilkan truncated APC protein. Inaktivasi APC
sendiri tidak menghasilkan karsinoma, akan tetapi mutasi ini menyebabkan
akumulasi kerusakan genetik yang menghasilkan keganasan. Tambahan mutasi
15

pada jalur ini ialah aktivasi onkogen K-ras dan hilangnya gen supresi tumor DCC
dan p53 (Towsend et.al, 2007).
K-ras diklasifikasikan sebagai proto onkogen karena mutasi 1 alel siklus
sel. Gen K-ras menghasilkan produk G protein yang akan menyebabkan
transduksi signal intraceluler. Ketika aktif, K-ras berikatan dengan guanosine
triphosphate (GTP) yang dihidrolisis menjadi guanosis diphosphate (GDP)
kemudian menginaktivasi G protein. Mutasi K-ras menyebabkan
ketidakmampuan dalam hidrolisis GTP yang menyebabkan G protein aktif secara
permanen. Hal ini yang menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol
(Towsend et.al, 2007).
DCC adalah gen supresi tumor dan kehilangan semua alelnya diperlukan
untuk degenerasi keganasan, mutasi DCC terjadi pada lebih dari 70% kasus
karsinoma kolorektal dan memiliki prognosis negatif. Gen supresi tumor p53
sudah banyak dikarakteristikan dalam banyak keganasan. Protein p53 penting
untuk menginisiasi apoptosis dalam sel pada kerusakan genetik yang tidak dapat
diperbaiki. Mutasi p53 diperlihatkan dalam 75% kasus (Towsend et.al, 2007).

Jalur Genetik
Terdapat 2 jalur utama dalam inisiasi dan progresi dari tumor yaitu jalur
LOH dan jalur replication error (RER). Jalur LOH dikarakteristikan dengan delesi
pada kromosom dan tuor aneuploidy. 80% dari karsinoma kolorektal merupakan
mutasi dari jalur LOH, sisanya merupakan mutasi jalur RER yang
dikarakteristkan dengan kesalahan pasangan sewaktu replikasi DNA. Beberapa
gen sudah diidentifikasi sebagai sesuatu yang penting dalam mengenali dan
memperbaiki kesalahan replikasi. Kesalahan pencocokan gen yaitu include
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 dan hMSH5/GTBP. Mutasi satu dari beberapa
gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto
onkogen ataupun gen supresi tumor (Towsend et.al, 2007).
Jalur RER berhubungan dengan instabilitasi mikrosatelit. Tumor dengan
instabilitas mikrosatelit memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur LOH.
Tumor ini lebih banyak terdapat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang
16

lebih baik. Tumor yang berasal dari LOH terjadi pada kolon distal dan
berprognosis lebih buruk (Towsend et.al, 2007 ; Way, 2003).


Gambar 2.7 Perkembangan histopatologi karsinoma kolorektal (Way, 2003).

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma colon dan rectum, yaitu :
(Towsend et.al, 2007 ; Way, 2003)
a. Tipe polipoid atau vegetatif
Tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol ditemukan
terutama di secum dan colon ascenden. Tipe ini merupakan pertumbuhan
yang berasal dari papilloma simple atau adenoma.
b. Tipe skirous (Scirrhous)
Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,
terutama ditemukan di colon ascenden, sigmoid dan rectum. Terjadi reaksi
fibrous saangat banyak sehingga terjadi konstriksi colon untuk membentuk
napkin ring.
c. Tipe ulseratif
Terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rectum. Pada tahap
lanjut sebagian besar karsinoma colon mengalami ulserasi menjadi tukak
maligna.

17


7. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dilakukan berdasarkn anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk colok
dubur dan pemeriksaan penunjang lainya.
a. Anamnesis
Anamnesis meliputi perubahan pola kebiasaan defekasi, baik berupa
diare ataupun konstipasi (change of bowel habit), perdarahan per anum
(darah segar), penurunan berat badan, faktor predisposisi, riwayat kanker
dalam keluarga, riwayat polip usus, riwayat colitis ulserosa, riwayat kanker
payudara/ovarium, utero-sigmoidostomi, serta kebiasaan makan (rendah
serat, banyak lemak). Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya
perubahan pola buang air besar (change of bowel habits), bisa diare bisa juga
obstipasi (Brunicardi, 2004).
Semakin distal letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan
karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat
lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan, bisa jelas
atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang, mahogany,
dan kadang merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor warna merah
makin pudar. Perdarahan sering dsertai dengan lendir, kombinasi keduanya
harus dicurigai adanya proses patologis pada colorectal. Selain itu,
pemeriksaan lainnya, yaitu adanya massa yang teraba pada fossa iliaca dextra
dan secara perlahan makin lama makin membesar. Penurunan beart badan
sering terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah metastasis jauh ke hepar
(Brunicardi, 2004).

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher dipakai untuk menilai
tonus dari musculus sfingter ani, ampula rectum, mukosa dan massa. Tonus
sfingter ani dinilai kuat atau lemah, ampula rectinya kolaps atau tidak dan
isinya, mukosa dinilai permukaannya apakah kasar, licin atau berbenjol-
18

benjol, dan dinilai apakah teraba massa, lokasinya, batasnya, dan
permukaanya. Pada pemeriksaan RT, dapat ditemukan darah pada sarung
tangan (Brunicardi, 2004).


c. Pemeriksaan penunjang
1) Tes Darah Samar
Pada suatu studi control pada universitas di Minnesota, didapatkan
kesimpulan bahwa tes darah samar sebagai tes penyaring dapat mengurangi
mortalitas karsinoma kolorektal sebanyak 33% dan metastasis sebanyak
50%. Tetapi tes darah samar tidak selalu sensitif dan terlewat sampai 50%
kasus. Spesifitas pemeriksaan ini rendah, 90% pasien dengan tes ini positif
tidak memiliki karsinoma kolorektal. Tes ini baru signifikan bila dilakukan
kolonoskopi setelah tes darah samar positif. Jadi tes darah samar dilakukan
dan direkomendasikan bagi pasien asimptomatik (Cappel, 2005).
2) Barium Enema
Pemeriksaan dengan barium enema dapat dilakukan dengan single
contras procedure (barium saja) atau double contras procedure (udara dan
barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa
yang lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya dapat mendeteksi lesi
yang signifikan (lebih dari 1 cm). DCBE memiliki spesifitas untuk
adenoma yang besar 96% dengan nilai prediksi negatif 98%. Metode ini
kurang efektif untuk mendeteksi polips di rectosigmoid-colon. Angka
kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 dan single contras barium enema
(SCBE) 1/10.000 (Cappel, 2005).
3) Endoskopi
Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa colon
karena 3% dari pasien mempunyai kanker dan berkemungkinan untuk
mempunyai polip premaligna (Brunicardi, 2004).

19

4) Ultrasound Transrectal

Gambar 2.8 Ultrasound Transrectal memperlihatkan 5 lapisan normal
dinding rectum. Mukosa (cincin paling dalam), submukosa (cincin tengah),
dan serosa (cincin terluar) dengan bagian ekogenik (cincin putih). Cincin
ini dipisahkan 2 cincin hipoekoik (hitam) (Hassan, 2011).

5) Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentate,
tapi akut angulasi dari rectosigmoid junction akan dapat menghalangi
masuknya instrument. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari
kanker colon. Rigid proktosigmoidoskopi aman dan efektif untuk
digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan resiko rendah dibawah usia
usia 40 tahun jika digunakan bersama dengan occult blood test (Cappel,
2005).
6) Kolonoskopi
Prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang
dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar.
Kolonoskopi umumnya dianggap lebih akurat daripada barium enema,
terutama dalam mendeteksi polip kecil. Jika ditemukan polip pada usus
besar, maka biasanya diangkat dengan menggunakan colonoscope dan
dikirim ke ahli patologi untuk kemudian diperiksa jenis kankernya.
Tingkat sensitivitas kolonoskopi dalam diagnosis adenokarsinoma atau
polip kolorektal adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan
prosedur pemeriksaannya sangat tergantung pada persiapan colon, sedasi
20

dan kompetensi operator. Kolonoskopi memiliki resiko dan komplikasi
yang lebih besar dibandingkan FS. Angka kejadia perforasi pada skrining
karsinoma colorectal antara 3-61/10.000 pemeriksaan, dan angka kejadian
perdarahan sebesar 2-3/1.000 pemeriksaan (Cappel, 2005).

Gambar 2.9 Kolonoskopi dan sigmoidoskopi (Hassan, 2011).
7) Biopsy
Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsy sangat
penting. Biopsy biasanya dilakukan dengan endoskopi. Biopsy biasanya
dengan melakukan pengambilan semua atau bagian dari kelenjar getah
bening untuk mengkaji sel-sel kanker (Brunicardi, 2004).
8) Skrining Carcioembrionik Antigen (CEA)
CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel
yang masuk ke dalam peredaran darah dan digunakan sebagai marker
serologi untuk memonitor status kanker colorectal dan untuk mendeteksi
rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu sensitive dan
nonspesifik untuk dapat digunakan sebagai screening kanker colorectal.
Meningkatnya nilai CEA serum, berhubungan dengan beberapa parameter.
Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium
lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun
konsentrasi CEA serum merupakan fakor prognostic independen. Nilai
21

CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan
setelah pembedahan (Brunicardi, 2004).
Keterbatasan spesifitas dan sensitifitas dari tes CEA, namun tes ini
sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA
sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor
primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai
CEA preoperative berguna untuk identifikasi awal dari metastase karena
sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA
(Brunicardi, 2004).
9) Occult Blood Test
Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam
menggunakan occult clood test untuk skrining, karena semua sumber
perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan
berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali dan akan
menghasilkan false negative. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin,
jumlah tes, interval es adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan
dari tes tersebut. Efek langsung dari occult blood test dalam menurunkan
mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini
sebagai skrining kanker colorectal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut
(Brunicardi, 2004).
10) CT Scan
CT scan dpat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker
colon preoperative. CT scan bias mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar
adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan
sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA
yang meningkat setelah pembedahan kanker colon. Sensitifitas CT scan
mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan
kanker colon karena sulitnya dalam menentukan stadium dari lesi sebelum
tindakan operasi. CT scan pelvis dapat mengidentifikasi invasi tumor ke
dinding usus dengan akurasi mencapai 90% dan mendeteksi pembesaran
kelenjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Penggunaan CT scan
22

dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastasis
pada hepar dan daerah intraperitoneal (Brunicardi, 2004).

11) MRI
MRI lebih spesifik untuk tuor pada hepar daripada CT scan dan
sering digunakan pada klasifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan
menggunakan CT scan. Karena sensitivitasnya yang tinggi daripada CT
scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasi metastasis ke hepar
(Brunicardi, 2004).

Pemeriksaan penyaring pada kanker kolorektal
Tabel 2.3 Screening pada setiap risiko (Way, 2003).
RESIKO PROSEDUR ONSET FREKUENSI
Resiko redah
- Asimptomatik


-Tidak ada
kerabat tingakat
1 yang kena

Tes darah samar
(TDS), fleksibel
sigmoidoskopi (FS)
Kolonoskopi, barium
enema dan
proctosigmoidoscopy

50


50

TDS tiap
tahun
FS tiap 5
tahun

Tiap 5-10
tahun
Resiko
menengah
-CRC pada
kerabat tingkat
1, usia < 55
tahun atau 2
keluarga tingkat
pertama terena
-CRC pada
keluarga tingkat
pertama, > 55
tahun
-Riwayat polip
kolorektal besar
> 1 cm atau
multiple
-Riwayat CRC
setelah reseksi



Kolonoskopi





Kolonoskopi



Kolonoskopi



Kolonoskopi


40 atau 10 tahun
sebelum kasus
CRC termuda



50 atau 10 tahun
sebelum kasus
CRC termuda

1 tahun setelah
polipektomi


1 tahun setelah
reseksi


Setiap 5
tahun




Setiap 5 - 10
tahun


Jika rekuren,
setiap tahun.
Jika tidak
setiap 5 thn.
Jika normal,
3 tahun. Bila
tetap normal
23

5 tahun. Jika
abnormal
setiap 5
tahun
Resiko tinggi
-FAP

-HNPCC

FS, pemeriksaan
genetic
Kolonoskopi

12 14 tahun
(pubertas)
21 40 tahun

Setiap 2
tahun
Setiap 2
tahun

8. Penatalaksanaan
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan operatif. Tujuan
utama tindakan operatif ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif
maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak
memberikan manfaat kuratif . untuk stadium I, II, dan III pada karsinoma colon
pembedahan yang lebih luas diperlukan untuk menghapus bagian kanker dari
colon (Hassan, 2011 ; Ward, 2011).
Kemoterapi yang menunjukan efektivitas sebagai terapi adjuvant pada
kanker colon juga bermanfaat sebagai adjuvant pada kanker rectal. Kombinasi
neo adjuvant (preoperasi) radiasi (4500-5040 cGy) dengan 5-FU/leucovorin (dan
ditambah yang baru oxaliplatin) dpat mengurangi ukuran massa (down staging)
dan juga dapat mengeradikasi tumor secara komplit pada 25% kasus (Way,
2003).

Gambar 2.10 Penatalaksanaan Ca Colon (Hassan, 2011).
24


Sebelum melakukan tindakan operasi harus terlebih dahulu dinilai
keadaan umum dan toleransi operasi serta ekstensi dan penyebaraan tumor.
Terapi standar untuk ca colon yang digunakan antara lain : (Hassan, 2011 ;
Ward, 2011).
1. Medikamentosa
Ada beberapa perdebatan mengenai apakah pasien dengan karsinoma
colon tahap II harus menerima kemoterapi setelah operasi. Hampir semua
pasien dengan kanker kolon stadium III harus menerima kemoterapi setelah
operasi selama kurang lebih 6 8 bulan. Obat kemoterapi 5-flourourasil telah
terbukti meningkatkan peluang penyembuhan pasien tertentu (Zieve, 2009).
Kemoterapi juga digunakan untuk mengobati pasien dengan kanker
kolon stadium IV untuk memperbaiki gejala dan memperpanjang
kelangsungan hidup. Irinotecan, oxaliplatin, capecitabine dan 5-flourourasil
adalah tiga obat yang paling sering digunakan monoclonal antibody,
termasuk cetuximab (Erbitux), panitumumab (vecitibix) dan bevacizumab
(avastin) telah digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan kemoterapi
(Zieve, 2009).
Untuk pasien dengan penyakit stadium IV yang telah menyebar ke
hati, berbagai perawatan diarahkan secara khusus di hati dapat digunakan.
Termasuk ablasi, pemotongan luar kanker, kemoterapi atau radiasi langsung
ke hati dan pembekuan kanker (cryotherapy). Meskipun terapi radiasi
kadang-kadang digunakan pada pasien dengan kanker kolon, biasanya
digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi untuk penderita ca recti
tahap III (Zieve, 2009).
Kemoterapi ca colon dibagi menjadi kemoterapi ajuvant dan
kemoterapi lanjut. Terapi ajuvant dilakukan untuk menghalangi metastasis
pada pasien yang telah menjalani operasi tetapi beresiko tinggi untuk kambuh
karena metastasis kelenjar getah bening atau prognosisnya buruk.
Kemoterapi dengan 5-flourousil (5-FU) dengan levamisole dapat
mengurangkan kekambuhan sebanyak 40% dan angka kematian sebanyak
25

33% setelah operasi pada pasien dengan Dukes C (Stadium III). Data terakhir
menunjukkan bahwa kombinasi dari 5-FU dan leucovorin lebih unggul dalam
hal kenyamanan dan kemanjuran dibandingkan dengan 5-FU ditambah
levamisole (McPhee, 2008).
Kemoterapi lanjut kanker kolon biasanya dikaitkan dengan prognosis
buruk. Fluoropyrimidines 9fluorourasil dan fluorodeoxyuridine) menghambat
sintesis DNA dengan berinteraksi dengan thymidylate sintase dan
menghambat metilasi dari deoxyuridylic untuk thymidylic asam. Flurourasil
ditambah kombinasi dosis tinggi leucovorin intra vena (tetrahydrofolate)
dengan tingkat respon hingga 50 (McPhee, 2008).

2. Pembedahan
Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal
maupun jauh. Penatalaksanaan objektif dari karsinoma colon adalah dengan
membuang tumor primer bersama dengan suplai limfovaskularnya. Pada
tumor secum ataupun ascendens, dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian
anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatica dilakukan juga
hemikolektomi. Pada tumor colon transversum dilakukan reseksi colon
transversum, kemudian anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor
colon descendens dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid
dilakukan reseksi sigmoid dan pada rectum sepertiga proximal dilakukan
reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah dilakukan amputasi
rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Anus turut
dikeluarkan (Hassan, 2011).
a. Reseksi Tumor Primer
Bedah reseksi kolorektal primer kanker dengan tujuan kuratif
merupakan terapi pilihan pada sebagian besar pasien. Ini melibatkan
reseksi luas dari segmen usus yang terlibat dan pengangkatan KGB.
Tingkat reseksi kolon ditentukan sebagian oleh suplai vascular kolon
dan penyebaran kelenjar getah bening regional. Margin minimal sebesar
5 cm di kedua sisi tumor diperlukan, walaupun reseksi segmental tidak
26

selalu mungkin karena suplai vascular untuk bagian-bagian dari kolon.
Rectosigmoiddan banyak lesi dubur dapat dihilangkan dengan reseksi
anterior rendah melalui insisi perut, dikombinasikan dengan primer
anastomosis dari sisa usus. Anastomosis utama dapat dilakukan bahkan
untuk lesi dubur rendah menggunakan end-to-end sfingter stapling
devices dan operasi sphingter saving.jika distal margin (biasanya paling
sedikit 2 cm) tidak dapat dilakukan, tumor besar atau tumor lokal yang
menyebar luas, sebuah reseksi abdominoperineal mungkin diperlukan
untuk kanker rectum distal (Doherty, 2006).
Jika dokter tidak dapat menjahit 2 ujung kolon kembali bersama-
sama yang stoma (lubang) dibuat di luar tubuh limbah melewatinya.
Prosedur ini disebut kolostomi. Sebuah tas ditempatkan di sekitar stoma
untuk mengumpulkan sampah. Kadang-kadang diperlukan kolostomi
hanya sampai usus besar yang lebih rendah telah sembuh dan kemudian
dapat dibalikkan. Jika perlu untuk menghapus seluruh usus besar lebih
rendah, bagaimanapun mungkin kolostomi permanen (Doherty, 2006).
b. Reseksi metastasis hati
Metastasis ke hepar terdapat 10 25% dari pasien dengan kanker
kolorektal. Jika margin bedah yang memadai telah diperoleh di reseksi
tumor primer dan tidak ada bukti penyakit ekstrahepatik, reseksi lesi
hepatic untuk tujuan kuratif dapat dilakukan. Reseksi biasanya terbatas
pada mereka yang tidak lebih dari empat lesi hepatic, meskipun mereka
dengan metastasis bilobar, mungkin akan rekuren (Doherty, 2006).
c. Laparoscopic proctosigmoidectomy
Insisi sekitar setengah inci di area umbilicus. Sebuah laparoskop
akan dimasukkan ked lam perut melalui insisi ini. Gambar yang diambil
oleh laparoskop akan diproyeksikan ke monitor video ditempatkan di
dekat meja operasi. Setelah laparoskop berada di tempat, lima atau enam
insisi kecil dilakukan di perut (Colorectal Cancer Health Centre, 2010).
Bagian berpenyakit kolon sigmoid harus dipotong dari usus yang
sehat. Kolon dibebaskan dari lapisan mesenterium yang juga
27

mengandung arteri di sebelah kiri kolon. Arteri ini akan dipotong dan
ditutup dengan hati-hati. Kolon sigmoid dan rectum dibebaskan dari
mesenterium dan memotong jaringan yang tidak sehat (Colorectal
Cancer Health Centre, 2010).
Akhir yang tersisa dari kolon desenden harus disambung dengan
sisa ujung rectum. Bagian dapat ditarik kea rah rectum. Rectum
dibebaskan dari mesenterium sehingga dapat memenuhi akhir usus besar
(Colorectal Cancer Health Centre, 2010).
Insisi pada laparoskopi sangat kecil, sehingga bagian tidak sehat
harus diangkat dengan cara memperbesar salah satu insisi dan
menempatkan sebuah kantong ke dalam rongga perut. Usus yang ingin
diangkat dimasukkan ke dalam kantong dan kemudian ditarik keluar
(Colorectal Cancer Health Centre, 2010).
Kolon akan disambungkan dengan menggunakan staples khusus
ini disebut anastomosis. Lingkaran staples untuk menghubungan kedua
ujung kolon. Anastomosis diperiksa untuk kebocoran. Sebuah saluran
juga dapat ditempatkan di dalam abdomen untuk membantu pemulihan
setelah operasi. Saluran akan dikeluarkan setelah beberapa hari dan
semua insisi akan dijahit atau diplester (Colorectal Cancer Health
Centre, 2010).


28

Gambar 2.11 Laparoscopic proctosigmoidectomy (Hassan, 2011).

29

Prosedur operasi setiap lokasi colon
1. Hemikolektomi Kanan

Gambar 2.12 Hemikolektomi kanan pada colon ascenden (Hassan, 2011).
Hemikolektomi kanan biasa dilakukan untuk tumor colon
ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale sepanjang 10-12 cm dan
setengah colon transversum (colon kanan sampai dengan pangkalnya di
mesocolon). Ileum yang sisa di sambung dengan colon transversum,
tindakan ini disebut ileotransversum (Hassan, 2011).
2. Hemikolektomi kanan extended

Gambar 2. 13 Hemikolektomi kanan extended (Hassan, 2011).
Hemikolektomi kanan extended dapat dilakukan untuk
mengangkat tumor pada fleksura hepatica atau proksimal colon
transversum. Standar hemikolektomi kanan extended adalah dengan
mengikut sertakan pemotongan pembuluh darah kolika media. Colon
kanan dan proksimal kolon transversum direseksi dilanjutkan
anastomosis primer antara ileum dan bagian distal kolon transversum.
30

Jika pasokan darah diragukan, reseksi diperluas sampai fleksura lienalis
dan selanjutnya membuat anastomosis ileum dengan kolon descenden
(Hassan, 2011).
3. Hemikolektomi kiri
Gambar 2.14 Hemikolektomi kiri (Hassan, 2011).
Suatu tumor pada colon transversum bagian distal, fleksura
lienalis, atau colon descenden direncanakan untuk dilakukan
hemikolektomi kiri. Cabang kiri dari pembuluh darah kolika media,
kolika kiri dan cabang pertama dari pembuluh darah sigmoid dilakukan
ligase dan dipotong. Selanjutnya dilakukan anastomosis colon
transversum dengan colon sigmoid (Hassan, 2011).
4. Hemikolektomi kiri extended
Digunakan untuk mengangkat tumor pada colon transversum
bagian distal. Pada operasi ini, dilakukan kolektomi kiri dengan
diperluas ke bagian proksimal cabang kanan pembuluh darah kolika
media (Hassan, 2011).
5. Reseksi colon transversum







31

Gambar 2.15 reseksi colon transversum (Hassan, 2011).
Suatu tumor pada pertengahan colon transversum dapat direseksi
dengan melakuakn ligase pada pembuluh darah kolika media sekaligus
mengangkat seluruh colon transversum yang diikuti membuat anastomosis
colon ascenden dengan colon descenden. Bagaimanapun suatu kolektomi
kanan diperluas dengan anastomosis antara ileum terminal dengan colon
descenden merupakan anastomosis yang aman dengan menghasilkan
fungsi yang baik (Hassan, 2011).
6. Reseksi colon sigmoid
Gambar 2.16 reseksi colon sigmoid (Hassan, 2011).
Tumor pada colon sigmoid dengan melakukan ligase dan
pemotongan cabang sigmoid dari arteri mesenterika inferior. Umumnya
colon sigmoid dilakukan reseksi setinggi refleksi peritoneum dilanjutkan
anastomosis antara colon descenden dan rectum bagian proksimal.
Untuk menghindari tension pada anastomosis maka perlu dilakukan
pembebasan fleksura lienalis (Hassan, 2011).

9. Prognosis
Berdasarkan histopatologi, pasien dengan kanker colon tipe polip adenomatosa
atau tubulovillous adenoma memiliki angka bertahan hidup lebih rendah
dibandingkan adenokarsinoma musinosum. Sebaliknya, pasien dengan kanker
rectal tipe karsinoid maligna memiliki angka bertahan hidup lebih tinggi
dibandingkan dengan adenokarsinoma tipe non spesifik (Brunicardi, 2004).

32


Tabel 2.4 Angka bertahan hidup 5 tahun mendatang berdasarkan Dukes
Modified




















33

BAB III
METODE PENELITIAN

A. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian non-eksperimental
menggunakan metode survey deskriptif dengan pendekatan deskriptif retrospektif
untuk mengetahui distribusi frekuensi dan penatalaksanaan ca colon di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2008 Mei 2014. Subjek
penelitian adalah pasien dengan diagnosis ca colon yang masuk ke RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari 2008 Mei 2014.

B. POPULASI DAN SAMPEL
1. Populasi
a. Populasi target
Populasi yang menjadi target penelitian kali ini adalah semua pasien dengan
ca colon.
b. Populasi terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien dengan ca colon yang
mengunjungi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Sampel
Sampel adalah sebagian atau wakil populasi dari keseluruhan populasi
yang diteliti dan dianggap mewakili populasi. Sampel penelitian merupakan
populasi terjangkau yaitu pasien dengan ca colon yang mengunjungi RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
a. Kriteria inklusi dan eklusi
1) Kriteria inklusi
Pasien ca colon yang mengunjungi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto pada periode Januari 2008 Mei 2014.
2) Kriteria eksklusi
Pasien yang data rekam mediknya tidak ditemukan.
b. Teknik pengambilan sampel
34

Pengambilan sampel dilakukan dengan cara total sampling, yaitu pengambilan
seluruh sampel pada populasi terjangkau.
c. Besar sampel
Berdasarkan informasi dari rekam medik, diperoleh data bahwa populasi
terjangkau sebesar 635 pasien.

C. PENGUMPULAN DATA
Pendekatan penelitian yang digunakan adalah deskriptif retrospektif dengan
cara melihat data sekunder dari rekam medik pasien ca colon yang masuk RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Januari 2008 Mei 2014.
Data rekam medik pasin diambil dari bagian Rekam Medik RSUD Prof. dr. Margono
Soekarjo Purwokerto. Pengambilan data dilakukan pada bulan Juni 2013. Rekam
medis dikumpulkan, dianalisis, dan dilakukan tabulasi sehingga dapat diketahui
distribusi frekuensi jenis kelamin dan penatalaksanaan.

D. TATA URUTAN KERJA
1. Pengambilan data sekunder pasien dengan diagnosis ca colon di rekam medik
pasien di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Tahap pengolahan dan analisis data.
3. Tahap penyusunan laporan.

E. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan bagian dari suatu penelitian , dimana tujuan dari
analisis data adalah agar diperoleh suatu kesimpulan masalah yang diteliti. Data yang
telah terkumpul dari bagian rekam medik akan diolah dan dianalisis secara deskriptif.
Analisis data yang digunakan adalah metode analisis univaiat. Analisis
univariat digunakan untuk mendeskripsikan masing-masing variabel berupa distribusi
frekuensi dan persentase pada setiap variable seperti jenis kelamin, dan
penatalaksanaan. Analisa data secara deskriptif disajikan dalam bentuk tabel
frekuensi.

35


F. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Pengambilan data dilakukan pada bulan Juni 2014 di bagian Rekam Medik
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.



























36


BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
Data hasil penelitian menunjukan jumlah pasien ca colon di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo pada bulan Januari 2008 Mei 2014 sebanyak 635 kasus. Dari
635 kasus tersebut, 52 kasus tidak ditemukan data rekam medisnya, sehingga hanya
terdapat 583 kasus yang dapat diteliti pada studi ini.
Berikut gambaran data pasien ca colon berdasarkan jenis kelamin, usia,
penatalaksanaan, lama rawat, dan keadaan saat pulang di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo bulan Januari 2008 Mei 2014.

Tabel 4.1 Distribusi frekuensi penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Bulan
Januari 2008 Mei
2014







Hasil penelitian pada Tabel 4.1 menunjukkan distribusi frekuensi penderita Ca
Colon setiap tahunnya, mulai dari Januari 2008 sampai Mei 2014. Persentase
penderita Ca Colon terbanyak terdapat pada tahun 2012, sedangkan penderita Ca
Colon paling rendah terdapat pada tahun 2014.

Tahun Jumlah kasus Presentase
2008 64 10.98 %
2009 85 14.58 %
2010 72 12.34 %
2011 92 15.79 %
2012 120 20.59 %
2013 103 17.66 %
2014 47 8.06%
Jumlah 583 100 %
37


(a)

(b)
Gambar 4.1 (a) (b) Distribusi frekuensi penderita Ca Colon berdasar jenis
kelamin di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Januari 2008-Mei 2014

Hasil penelitian pada Gambar 4.1 menunjukkan distribusi frekuensi penderita
Ca Colon berdasarkan jenis kelamin mulai dari bulan Januari 2008 sampai Mei 2014.
Penderita Ca Colon yang berobat ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo lebih banyak
diderita oleh perempuan dibandingkan laki-laki dengan presentase 63.3% dan untuk
perempuan 36.7% untuk laki-laki.

214
369
0
50
100
150
200
250
300
350
400
laki-laki perempuan
JENIS KELAMIN RESPONDEN
laki-laki perempuan
laki-laki
37%
perempuan
63%
JENIS KELAMIN RESPONDEN
laki-laki
perempuan
38


Gambar 4.2 Presentase distribusi penderita Ca Colon berdasarkan usia di RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari 2008-Mei 2014

Hasil penelitian pada Gambar 4.2 menunjukkan distribusi frekuensi penderita
Ca Colon berdasarkan usia mulai dari bulan Januari 2008 sampai Mei 2014. Penderita
Ca Colon rerata berusia 54.52 tahun dengan standar deviasi sebesar 12,96.


(a)
0 0
15
63
115
144
121
83
42
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 20 30 40 50 60 70 80
F
r
e
k
u
e
n
s
i

Usia Responden
USIA RESPONDEN
Usia
70
315
100
98
0 50 100 150 200 250 300 350
ascendens
transversum
descendens
sigmoid
LOKASI COLON YANG TERKENA
KANKER
39


(b)
Gambar 4.3 persentase distribusi penderita Ca Colon berdasarkan lokasi colon yang
terkena kanker di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari2008-Mei 2014.

Hasil penelitian pada Gambar 4.3 menunjukkan distribusi frekuensi penderita
Ca Colon berdasarkan lokasi colon yang terkena kanker yang paling banyak terkena
mulai dari bulan Januari 2008 sampai Mei 2014. Terbanyak adalah sigmoid 54%, lalu
transversum 16.70%, descendens 16.30%, dan yang paling jarang ditemukan adalah
tumor colon yang berlokasi di ascenden yaitu 12%.


(a)
90
158
305
30
0 50 100 150 200 250 300 350
kemoterapi
operasi
op + kemoterapi adjuvant
radiasi
TERAPI
12%
17%
17%
54%
LOKASI
ascendens transversum descendens sigmoid
40


(b)
Gambar 4.4 persentase distribusi penderita Ca Colon berdasarkan terapi di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari2008-Mei 2014.

Hasil penelitian pada Gambar 4.4 menunjukkan distribusi frekuensi penderita
Ca Colon berdasarkan terapi mulai dari bulan Januari 2008 sampai Mei 2014. Terapi
Ca Colon di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo paling banyak menggunakan operasi
disertai kemoterapi ajuvant sebesar 52% sisanya operasi 27%, kemoterapi saja 16%
dan radiasi 5%.
16%
27%
52%
5%
TERAPI
kemoterapi
operasi
op+kemoterapi ajuvant
radiasi
41
32
96
101
142
123
35
13
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
F
r
e
k
u
e
n
s
i

Jumlah Hari
LAMA RAWAT
Lama Rawat
41

Gambat 4.5 Presentase distribusi penderita Ca Colon berdasarkan lama rawat di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari 2008 Mei 2014

Hasil penelitian pada Gambar 4.5 menunjukkan distribusi frekuensi penderita
Ca Colon berdasarkan lama rawat mulai dari bulan Januari 2008 sampai bulan Mei
2014. Rerata lama rawat adalah 15 hari dengan standar deviasi 1.799 di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo.

Tabel 4.2 Persentase keadaan pasien post perawatan atas indikasi Ca Colon di RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari 2008 Mei 2014
Keadaan Pasien Post Perawatan Jumlah (persentase)
Sembuh atau kontrol rawat jalan 431 (73.92%)
Meninggal 63 (10.80%)
Pulang atas permintaan sendiri 89 (15.28%)
jumlah 583 (100%)


Gambar 4.6 Persentase keadaan pasien post perawatan atas indikasi Ca Colon di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan Januari 2008 Mei 2014

Sembuh atau
kontrol
rawat jalan,
431, 74%
Meninggal,
63, 11%
Pulang atas
permintaan
sendiri, 89,
15%
KEADAAN PASIEN POST PERAWATAN
42

Hasil penelitian pada Tabel 4.2 menunjukkan distribusi frekuensi penderita Ca
Colon berdasarkan keadaan pasien post perawatan mulai dari bulan Januari 2008
sampai Mei 2014. Pasien yang sembuh dan control rawat jalan adalah 431 (73.92%),
meninggal 63 (10.80%), dan pulang atas permintaan sendiri 89 (15.28%).

B. PEMBAHASAN
1. Karakteristik penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan jenis kelamin.
Penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo paling banyak
terjadi pada jenis kelamin perempuan dibandingkan laki-laki. Hasil penelitian ini
berkebalikan dengan penelitian Way (2003) bahwa penderita Ca Colon lebih
banyak terjadi pada laki-laki. Departemen Kesehatan Indonesia melaporkan angka
1,8 per 100 ribu penduduk sejak tahun 1994-2003 terdapat 372 kasus ca colon
yang datang berobat ke RS kanker Dharmais (RSKD). Berdasarkan data rekam
medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap, terdiri dari 203
(54,57%) pria dan 169 (43,45%) wanita berusia antara 20-71 tahun (Brunicardi,
2004).
2. Karakterstik penderita Ca Colon di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan usia
Penderita Ca Colon di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo paling banyak
terjadi pada usia rerata 54.52 tahun dengan standar deviasi 12.96. hasil penelitian
ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Durondi (2006) yang mengatakan
bahwa usia puncak 50 tahun merupaka salah satu faktor risiko terjadinya Ca
Colon. Lebih dari 90% orang yang menderita penyakit ini di diagnosis setelah
usia 50 tahun ke atas. Karena pada usia lanjut bersangkutan dengan akumulasi
mutasi somatic (Cappel, 2005).
3. Karakteristik penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan lokasi colon yang terkena karsinoma
Berdsarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa lokasi terbanyak adalah
sigmoid 54%, lalu transversum 16.70%, descendens 16.30%, dan yang paling
jarang ditemukan adalah tumor colon yang berlokasi di ascenden yaitu 12%. Hal
43

tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan Brunicardi (2004) menyatakan
bahwa dua pertiga dari ca colon muncul pada colon kiri dan satu per tiga muncul
pada colon kanan. Sebagian besar terdapat di rectum (51,6%), diikuti oleh colon
sigmoid (18,8%), colon descendens (8,6%), colon transversum (8,06%), colon
acendens (7,8%), dan multifocal (0,28%).
4. Karakteristik penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan penatalaksanaan
Hasil penelitian pada gambar 4.4 menunjukkan bahwa penderita Ca Colon
lebih banyak memilih menggunakan tindakan operasiyang dilanjutkan dengan
kemoterapi ajuvant. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan
oleh Ward (2011) yang menyatakan bahwa responden penelitian lebih memilih
terapi operasi karena pertimbangan keadaan pasien yang merasa sakit yang
dirasakan cukup mengganggu sehingga penderita meminta agar rasa sakit sakit
tersebut segera hilang. Konservatif yang biasa dilakukan berupa kemoterapi dan
radiasi. Terapi tersebut merupakan terapi paliatif tetatpi tidak memberikan hasil
kuratif (Hassan, 2011 ; Ward, 2011).
Kemoterapi yang menunjukan efektivitas sebagai terapi adjuvant pada
kanker colon juga bermanfaat sebagai adjuvant pada kanker rectal. Kombinasi
neo adjuvant (preoperasi) radiasi (4500-5040 cGy) degan 5-FU/leucovorin (dan
ditambah yang baru oxaliplatin) dapat mengurangi ukuran massa (down staging)
dan juga dapat mengeradikasi tumor secara komplit pada 25% kasus (Way, 2003)
5. Karakteristik penderita Ca Colon di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan lama rawat
Hasil penelitian menunjukkan bahwa lama rawat adalah 15 hari. Hasil
penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Way (2003) dimana setelah
dilakukan pembedahan pasien dianjurkan puasa selama 5 hari setelah itu pasien
barulah mulai melakukan diet gula, diet susu, lalu diet bubur sumsum, hingga diet
nasi secara bertahap sehingga pasien membutuhkan perawatan sedikit lama di
ruangan.
Lama rawat yang lebih panjang pasca pembedahan dimungkinkan juga
karena penderita Ca Colon tidak hanya terdiagnosis Ca Colon saja tetapi ada
44

diagnosis lain yang mnyertai. Sehingga penderita memerlukan waktu lebih lama
untuk perwatan di rumah sakit (Hassan, 2011).
6. Karakteristik penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo bulan
Januari 2008 Mei 2014 berdasarkan keadaan saat pulang
Berdasarkan tabel 4.2 didapatkan bahwa keadaan saat pulang paling
banyak adalah sembuh atau kembali kontrol ke poli bedah, yaitu sebanyak
73.92%. penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Way (2003)
bahwa keadaan saat pulang pasien dengan Ca Colon adalah sembuh atau berobat
jalan sebesar 65.76%. Ca colon memiliki prognosis yang lebih baik apabila
dilakukan pembedahan dengan mempertimbangkan keadaan umum pasien baik
dan belum didapatkan metastasepada organ lain (Hassan, 2011).

C. KETERBATASAN PENELITIAN
Penelitian ini memiliki keterbatasan, yaitu :
1. Dikarenakan keterbatasan data rekam medis, peneliti tidak dapat menilai faktor
resiko lainnya seperti pola makan pasien, dan kecenderungan jenis makanan yang
dimakan pasien.
2. Peneliti tidak bisa menggali lebih dalam tentang riwayat kanker pada keluarga
pasien.












45



46

BAB V
KESIMPULAN

1. Data penelitian ini diambil dengan pendekatan deskriptif retrospektif dengan cara melihat
data sekunder dari rekam medik pasien Ca Colon yang masuk ke RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Januari 2008 sampai Mei 2014.
2. Jumlah penderita ca colon di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo pada bulan Januari 2008
Mei 2014 sebanyak 635 pasien.
3. Berdasarkan jenis kelamin didapatkan data penderita ca colon di RSUD Prof Dr.
Margono Soekarjo selama periode Januari 2008 Mei 2014.
a. Laki-laki : 36.7%
b. Perempuan : 63.3%
4. Berdasarkan usia didapatkan data penderita ca colon di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo selama periode Januari 2008 Mei 2014 rerata berusia 54.52 tahun dengan
standar deviasi 12.96
5. Berdasarkan jenis penatalaksanaan didapatkan data penderita ca colon di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo selama periode Januari 2008 Mei 2014 paling banyak menggunakan
operasi disertai kemoterapi ajuvant sebesar 52% sisanya operasi 27%, kemoterapi saja
16% dan radiasi 5%.
6. Berdasarkan lokasi kanker pada colon didapatkan data penderita ca colon di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo selama periode Januari 2008 Mei 2014 terbanyak adalah
sigmoid 54%, lalu transversum 16.70%, descendens 16.30%, dan yang paling jarang
ditemukan adalah tumor colon yang berlokasi di ascenden yaitu 12%.
7. Berdasarkan rerata lama rawat didapatkan data pasien ca colon di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto selama periode Januari 2008 Mei 2014 adalah 15 hari
dengan standar deviasi 1.799
8. Berdasarkan rerata lama rawat didapatkan data penderita Ca Colon di RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo selama periode Januari 2008 Mei 2014 yaitu pasien yang sembuh
dan kontrol rawat jalan adalah 431 (73.92%), meninggal 63 (10.80%), dan pulang atas
permintaan sendiri 89 (15.28%).

47

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles, Anderson, Dana K, et. Al. 2004. Schawarts Principles of Surgery. Ed
8
th
.

Cappel M. 2005. The Patophysiology, clical presentation and diagnosis of colon cancer and
aneomatous polyps. Philadelphia : Elsevier Saunders

Colorectal Cancer Health Centre. 2010. Laparoscopic Proctosigmoidectomy and Colorectal
Cancer. Available from www.webmd.com/colorectal-cancer/default.htm

Doherty G. & Way L ed . 2006. Current Surgical Diagnosis % Treatment 12
th
Edition Chapeter
30 Large Intestine. California : The McGraw-Hill Companies. Inc

Durondi S, Banerjea A. 2006. Colorectal Cancer : early diagnosing and predisposing causes.
Surgery;24 ; 131-136

Hassan Issac. 2011. Rectal Carcinoma Imaging. Diunduh dari
http://emedikine.medscape.com/article.373324-overview

Karnadihardja W. 2004. Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal.
Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal.

McPhee S. Papadakis M.Terney L. 2008. Current Medical Diagnosis & Treatment 47
th
Edition.
Oncology Colorectal Cancer. California : The McGraw-Hill Companies, Inc

Pezzoli A, Metarese V, Rubini M, et al. 2007. Colorectal cancer screening: Result of a 5-year
program in asymptomatic subject at increased risk. Digestive and Liver Disease.

Sjamsuhidajat-de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta: EGC

Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. 2007. Sabiston Textbook of Surgery. Ed
18
th
. Elsevier Inc.

Ward KC, Young JL. Ries LA.2011. SEER survival monograph : Cancers of the colon and
rectum. National Cancer Institute. Diunduh dari
http://seer.cancer.gov/publications/survival/surv_colon_rectum.pdf

Way LW, Doherty GM. 2003. Current Surgical Diagnosis Treatment. 11
th
Ed. New York : Mc
Graw-Hill. P716-25

Zieve D. 2009. Colon Cancer. Available from
www.nlm.nih.gov/medlineplus/colorectalcancer.html