Anda di halaman 1dari 25
CASE PNEUMOTHORAKS Pembimbing : dr. Sukaenah S, Sp.P oleh: Galuh Ajeng Kusumawati 030.05.102  IDENTITAS PASIEN  Nama lengkap : Tn.Z  Jenis kelamin : Laki-laki  Umur : 54 tahun  Suku bangsa : Jawa  Status perkawinan : Menikah  Agama : Islam  Pekerjaan : buruh  Pendidikan : SD  Alamat : Jln. Bidara Cina Jatinegara Jak.Timur.  A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dari Ibu pasien, tanggal 18 Februari 2013, pukul 14.00 WIB  Keluhan Utama: Dada kanan sakit sejak 1minggu SMRS  Keluhan tambahan : Sesak napas sejak 1minggu SMRS  Riwayat Penyakit Sekarang: Ps datang dengan keluhan dada kanan sakit sejak 1minggu SMRS yang dirasakan seperti masuk angin. Ps juga mengeluhkan sesak napas sejak 1minggu SMRS disertai batuk berdahak seperti lender dan berwarna putih. Ps mengeluhkan sesak timbul apabila pasien tidur terlentang. Ps menyangkal adanya trauma dan demam.  Riwayat Penyakit Dahulu Ps pernah menjalani terapi TB selama 6bulan dan dinyatakan sembuh. Ps menyangkal adanya Hipertensi, Diabetes Mellitus, Maag dan keluhan yang sama sebelumnya.  Faktor Resiko Tidak ada factor resiko  Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.  Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku merokok 1bungkus dalam sehari. ANAMNESIS SISTEM CATATAN KELUHAN TAMBAHAN POSITIF DISAMPING JUDUL-JUDUL YANG BERSANGKUTAN  Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae  Kepala ( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala ( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus  Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan  Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus  Hidung ( - ) Trauma ( -) Gejala penyumbatan ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Sekret ( - ) Pilek ( -) Epistaksis  Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis  Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara  Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher  Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk  Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( -) Wasir ( - ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar  Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak disadari)  Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia ( - ) Kedutan ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain: Mialgia ( - ) Gangguan bicara (Disartri)  Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis PEMERIKSAAN FISIK  Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 120 / 60 mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 37,7 o C Pernafasaan : 30 x/menit Keadaan gizi : TB = 167cm ; BB= 60kg IMT= 21.50  Kulit Warna : sawo matang Effloresensi : - Petekie : - Jaringan Parut : - Pigmentasi : - Pertumbuhan rambut : merata Lembab/Kering : kering Suhu Raba : hangat Keringat : normal Turgor : normal Lapisan Lemak :merata Ikterus : - Oedem : -  Kepala Ekspresi wajah :tampak sesak Simetri muka : normal Rambut :hitam, distribusi merata  Mata Exophthalamus : - Enopthalamus : - Kelopak : tidak ada oedem Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Lapangan penglihatan : baik  Telinga Tuli : - Selaput pendengaran : intak Lubang :tidak ada kelainan Penyumbatan : - Perdarahan : -  Mulut Bibir : pucat, dan kering Tonsil : t1-t1 tenang Langit-langit : tidak hiperemis Bau pernapasan : halitosis - Gigi geligi : caries (+), lubang (-) Trismus : - Faring : hiperemis - Selaput lendir : kering Lidah : kotor  Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmhg Kelenjar Tiroid : ttm Kelenjar Limfe kanan : ttm  Paru Inspeksi: simetris, statis dan dinamis Palpasi: fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki basah -/-, wheezing -/-  Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga ke IV 1 cm dari garis midclavicularis kiri Perkusi : Batas kanan jantung : ICS 3-4 linea sternalis dextra Batas kiri jantung : ICS 5 1cm medial linea midclavicularis sinistra Batas atas jantung : ICS 3 linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)  Abdomen Inspeksi : datar, sagging of the flanck -, smillling umbilicus –, caput medusa-, spider navy- Auskultasi : Bising usus 4x/menit Palpasi : Dinding perut : supel, turgor kulit menurun. Hati : tidak teraba Limpa : sulit dinilai Ginjal : sulit dinilai Nyeri tekan : - Murphy sign : - Nyeri lepas : - Undulasi : - Perkusi : timpani, shifting dullness- FOLLOW-UP HARIAN  FOLLOW UP HARIAN  14 Februari 2013 S : sesak napas (+) Batuk (+) O : Tekanan darah : 120/70 Nadi : 60x/menit Suhu : 37°C Pernapasan : 26x/menit A : Pneumothorax Dextra Bekas TB P : O2 4L/menit IVFD RD : NaCl +lasal 2cc / 6jam Inj. Cefoperazon 3x1gr Inhalasi Combivent dan Flexotide 3x/hari BK III 3x1 Ambroxol syr. 3CpI Lasal Exp. Syr 3CpI Rencana: rontgen foto ulang, sputum BTA 3x, periksa elektrolit darah  15 Februari 2013 S : sesak (+) Batuk berkurang O : Tekanan darah : 120/70 Nadi : 60x/menit Suhu : 37°C Pernapasan : 26x/menit A : Pneumothorax Dextra Bekas TB P : T erapi lanjutkan. HASIL PEMERIKSAAN LAB. 14/02/2013 JENIS 14/02/2013 Normal Hb 13.0 g/dL 11,7 – 15,5 Ht 38 % 35 – 47 Leukosit 8.500 3.600 – 11.000 Trombosit 322.000 150.000 – 440.000 FUNGSI HATI SGOT 14 < 27 SGPT 25 < 34 GINJAL Ureum 20 13-43 Kreatinin 0.88 < 1,1 Metabolisme Karbohidrat GDS 112 mg/dL < 110 Elektrolit Ca 8.3 mg.dL 8.4 – 9.7  16 Februari 2013 S : sesak berkurang Batuk berkurang O : Tekanan darah : 120/70 Nadi : 80x/menit Suhu : 36,5°C Pernapasan : 22x/menit A : Pneumothorax Dextra Bekas TB P : T erapi lanjutkan.  18 Februari 2013 S : sesak (-) Batuk (-) O : Tekanan darah : 120/80 Nadi : 84x/menit Suhu : 36°C Pernapasan : 20x/menit A : Pneumothorax Dextra Bekas TB P : Pasien Pulang BK III 3x1 Lasal exp. Syr. 3CpI Imudator 2x1 DAFTAR MASALAH 1. Pneumothorax 2. Bekas TB ANALISA MASALAH  Pneumothorax Didapatkan dari anamnessa pasien : sesak napas sejak 1minggu SMRS dan timbul saat tidur.  Bekas TB Didapatkan dari anamnesa bahwa pasien pernah berobat paru selama 6bulan dan dinyatakan sembuh.  PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam