Kelompok 1

Seorang pria yang tiba-tiba

kesadarannya menurun
KASUS
Tn. Halim, 50 tahun diantar keluarganya ke IGD RS tempat
saudara bekerja sebagai dokter Instalasi Gawat Darurat karena
tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat
tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah dengan
ibunya. Ayahnya meninggal dunia 3tahun yang lalu karena
stroke. Menurut keterangan ibunya, Tn. Halim selama ini jarang
berobat ke dokter.
Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh
tangannya gatal hingga sering digaruk-garuk. Akibatnya
tangannya menjadi lecet-lecet, 2hari sebelum ditemukan
pingsan, Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24jam dan diberi obat
glibenklamid, amoxicylin, amlodipine, dan salep kulit. Tn. Halim
menceritakan kepada ibunya bahwa dokter di klinik itu
mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan
mungkin menderita kencing manis.
Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam,
dan nasi. Ia pun diberi surat pengantar untuk melakukan
beberapa pemeriksaan laboratorium tetapi hingga hari ini belum
dilakukannya.
Pada pemeriksaan awal didapatkan:
Tn. Halim dalam keadaan soporos koma, kulitnya lembab dan
dingin
Suhu: 36,3C TD : 100/80
mmHg
P : 18x/menit TB : 168 cm
N : 100x/menit BB : 74 kg

Kasus (2)
Dari anamnesis lanjutan diketahui bahawa Tn. Halim
sebelumnya menelan glibenklamid 4 tablet, amoxicillin 4
tablet, amlodipine 2 tablet.Saat ditemukan, Tn.Halim dalam
keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesadaran Tn.Halim : GSC 6
Kalenjar tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak
membesear. Kaku kuduk (-)
Jantung tidak ada kelainan
Paru : terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas
Abdomen : Hepar dan lien tak teraba
Pemeriksaan lab didapatkan :
Hb : 16g % ureum : 40 mg/dl
HbA
1
C : 7.5 % kreatinin : 1,2 mg/dl
Leukosit : 9.300/mmHg GDS : 29 mg/dl
Trombosit : 212.000/mm
3
Na :128 meq/l

SGOT : 42 u/L K : 3,4 meq/l
SGPT : 65 u/L LED : 60 mmHg

ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama : Tn. Halim
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : pria
Pekerjaan : -
Alamat : -
Status : belum menikah
Keluhan Utama : Kasadaran menurun
Keluhan Tambahan : Mengeluh tangan gatal sehingga digaruk,
akibat, tangan nya menjadi lecet
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Hipertensi
- Kemungkinan Diabetes Melitus
- IMT = 74/ (1.68)
2
= 26.4 : Obesitas klas I (kriteria Asia Pasifik
2000)

Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah meninggal akibat stroke
Riwayat Pengobatan :
- Glibenklamid( obat Antidiabetik oral gol.Sulfanilurea)
- Amoksisilin ( Antibiotik)
- Amlodipin (obat Antihipertensi gol. Ca Channel blocker)
PEMERIKSAAN FISIK

Suhu : 36.3
o
C ( N : 36.5- 37.2
o
C )
Pernafasan : 18x/menit ( N : 16-20 x/menit )
Nadi : 100x/menit ( Normal : 60-100 x/menit )
Tekanan Darah : 100/80 mmHg ( Normal : 120/80mmHg )

Inspeksi : -
Palpasi :
- Kalenjar tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar
- Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: -
Auskultasi :
- Jantung: tidak ada kelainan
- Paru : terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas
Pemeriksaan neurologis:
- GSC 6
- Kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai normal Keterangan
Hb 16 g% 14-18 g% Normal
HbA
1
C 7.5 % 4-6.7 % Meningkat
DM
Leukosit 9.300/mmHg 5-10,000/mmHg Normal
Trombosit 212.000/mm
3
150.000-450.000/mm
3
Normal
SGOT 42 u/L 0 -35 u/l Meningkat
SGPT 65 u/L 7 -56 u/l Meningkat
Ureum 40 mg/dl 20 -40 mg/dl Normal
Kreatinin 1.2 mg/dl 0.6- 1.2 mg/dl Normal
GD sewaktu
29 mg/dl
80 -120 mg/dl Menurun
Hipoglikemi
Na
128 meg/l
135-145 meg/l Menurun
Hiponatremi
K
3.4 meg/l
3.5-5.0 meg/l Menurun
Hipokalemi
LED 60mmHg 15 mmHg Meningkat
kemungkinan kronis
Pembahasan Kasus
Masalah Daftar Penyebab Masalah Hipotesis
Penurunan Kesadaran Diet rendah garam, gula dan nasi
Konsumsi glibenklamid
GSC: 6
GDS: 29mg/dl
Hipoglikemia
Tangan gatal-gatal Hiperglikemia
Infeksi jamur
Dermatitis alergi /
iritan
Psikologis
Hipotensi TD: 100/80 mmHg
Konsumsi glibenklamid dan amlodipine
Diet rendah garam
Porsi makan diturunkan
Perdarahan
Obesitas stage 1 TB: 168 cm dan BB: 74 kg
BMI: 26,22
Kulit lembab dan dingin Hipotensi
hipoglikemia
Pembahasan Kasus (2)
Hipoglikemi GDS: 29m/dl Konsumsi
Glibenklamid
Infeksi Paru LED meningkat
Ronkhi basah halus di paru kanan atas
TBC
Pneumonia
Gangguan Fungsi Hati SGOT : 42
SGPT: 65
Penggunaan
Glibenklamid
Diabetes Melitus HbA
1
C : 7.5 %
Gangguan Fungsi Ginjal GFR : (140-50)x 74/(72 x1.2) = 77.08
LED meningkat
CKD
Gangguan elektrolit Na: 128 meg/dl
K: 3.4 meg/l
Hiponatremi
Hipokalemi
Tindakan yang harus dilakukan
Anamnesa Tambahan:
Konsumsi makanan dan minuman sehari-hari teratur atau tidak?
Bagaimana porsi makan sehari-hari?
Apakah ada demam sebelumnya?
Apakah ada muntah-muntah dan nyeri kepala?
Apakah ada penurunan berat badan sebelumnya yang signifikan?
Konsumsi obat yang diberikan apakah sesuai aturan?
Apakah ada luka-luka yang tidak mudah sembuh?
Apakah ada diare atau muntah?
Bagaimana aktivitas sehari-hari?
Apakah pekerjaan sehari-hari?
Penyakit yang diderita keluarga?
Apakah pola buang air kencing lebih sering terutama di malam hari?



Penatalaksanaan
Hipoglikemia- bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat
sulfonuria sebaiknya pasien dirawat di rumah sakit, karena ada faktor risiko
jatuh koma lagi setelah suntikan dekstrosa. Algoritme
penatalaksanaan,lihat lampiran.
Hipertensi- Ace inhibitor, beta blocker
Hiponatremi ringan (120-135 meq/l) diatasi dengan pemberian larutan
NaCl secara peroral atau larutan intravena.
Hipokalemi- Dapat dikoreksi melaluo asupan makanan yang kaya kalium
atau penambahan garam kalium. Makanan yang kaya kalium adalah buah-
buahan, jus buah, daging, susu, tomat segar dan kentang.
Pemeriksaan penunjang- Rontgen toraks, Funduskopi(retinopaty diabetik)
Lab- Profil lipid (kolesterol lengkap)
Obesitas- edukasi pasien untuk diet seimbang kalori dan meningkatkan
penggunaan energy, misalnya latihan jasmani. Edukasi pola hidup sehat
dilakukan setelah kondisi normal kembali.
DM- ganti glibenklamid dengan metformin


Tinjauan Pustaka
Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1 dan diabetes tipe
2 merupakan factor penghambat utama dalam mencapai sasaran
kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Tidak ada
definisi kendali glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa
menyebutkan bebas dari hipoglikemia. Dokter dan tenaga
kesehatan yang lain harus memahami benar tentang hal ini dan
pasien diabetes serta keluarganya harus diberi informasi tentang
masalah hipoglikemia. Resiko hipoglikemia timbul akibat
ketidaksempurnaan terapi saat ini, dimana kadar insulin diantara
dua makan dan pada malam hari meningkat secara tidak
proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal melindungi
batas penurunan glukosa darah yang aman.
Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia
sangat penting dalam pengelolaan diabetes adalah
ketergantungan jaringan saraf pada asupan glukosa yang
berkelanjutan. Glukosa merupakan bahan bakar metabolism
yang utama untuk otak. Oleh karena otak hanya menyimpan
glukosa ( dalam bentuk glikogen ) dalam jumlah yang sangat
sedikit, fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan
glukosa dari sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang
berlangsung lebih dari beberapa menit dapat menimbulkan
disfungsi saraf pusat, gangguan kognisi dan koma.

Klasifikasi Gejala Hipoglikemik
FASE KADAR GLUKOSA
DARAH
PERUBAHAN
HORMONAL/OTAK
GEJALA-GEJALA
Fase sublimal
Fase aktivasi
Fase neurologi
75mg%-50mg%
50mg%-20mg%
<20mg%
Sekresi insulin mulai
menurun dan sekresi
glucagon bertambah
-aktivitas pusat autonom
di hipotalamus
-sekresi glucagon dan
epinefrin bertambah
banyak .
Terjadi ganguan fungsi
otak
Belum ada gejala klinis
Gejala adrenergik:
palpitasi,keringat
berlebihan, tremor,
ketakutan, lapar, mual
dsb
Gejala neuroglikopenik:
penurunan kesadaran,
kejang-kejang koma.
Daftar Pustaka
1. Soegondo S. Farmakoterapi Pada
Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2
dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 .
Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2007. Hal : 1860-
1863
2. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas berwarna
Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2000
3. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Principles of
Internal Medicine Harrisons.17th edition. The
Metabolic Syndrome. Mc Graw Hill ; 2008.
1509-1513.