Anda di halaman 1dari 29

Case Report Session

RHINITIS ALERGI
Oleh :
Cici Octari 0910
Putri Yuriandini Yulsa 0910!1!""#
Prese$t%r :
dr& 'estari( S$& THT)*L
'AGIAN IL+, PENYA*IT TELINGA HI-,NG TENGGORO*
'E-AH *EPALA LEHER
R,+AH SA*IT ,+,+ P,SAT -R&+& -.A+IL PA-ANG
/A*,LTAS *E-O*TERAN ,NI0ERSITAS AN-ALAS
"011
1
'A' I
TIN.A,AN P,STA*A
1&1 Anat%i Hidun2
Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah:
1

1. pangkal hidung (bridge),
2. batang hidung (dorsum nasi),
3. puncak hidung (hip),
. ala nasi,
!. kolumela dan
". lubang hidung (nares anterior).
#ambar 1. $natomi Hidung %agian &uar
2
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,
'aringan ikat dan beberapa otot kecil yang ber(ungsi untuk melebarkan atau menyempitkan
lubang hidung. )erangka tulang terdiri dari:
1

1. tulang hidung (os nasalis),
2. prosesus (rontalis os maksila dan
3. prosesus nasalis os (rontal
#ambar 2. $natomi )erangka Hidung
sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di
bagian bawah hidung, yaitu:
1

1. sepasang kartilago nasalis lateralis superior,
2. sepasang kartilago nasalis lateralis in(erior (kartilago alar mayor),
3. beberapa pasang kartilago alar minor dan
. tepi anterior kartilago septum.
*ongga hidung atau ka+um nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang,
dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya men'adi ka+um nasi kanan dan kiri. ,intu
atau lubang masuk ka+um nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang
disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan ka+um nasi dengan naso(aring.
1

%agian dari ka+um nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat dibelakang nares
anteriror, disebut +estibulum. -estibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak
kelen'ar sebasea dan rambut-rambut pan'ang yang disebut +ibrise.
1

3
.iap ka+um nasi mempunyai buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, in(erior
dan superior.

/inding medial hidung ialah septum nasi. 0eptum dibentuk oleh tulang dan
tulang rawan. %agian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, +omer, krista nasalis os
maksila dan krista nasalis os palatina. %agian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina
kuadrangularis) dan kolumela.
1
0eptum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada
bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung. %agian depan dinding
lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan dibelakangnya terdapat konka-konka yang
mengisi sebagian besar dinding lateral hidung.
1
,ada dinding lateral terdapat buah konka. 1ang terbesar dan letaknya paling bawah
ialah konka in(erior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, lebih kecil lagi ialah
konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. )onka suprema disebut 'uga
rudimenter.
1

#ambar 3. $natomi Hidung %agian /alam
)onka in(erior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin
etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid.
/i antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut
meatus. .ergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus in(erior, medius dan

superior. 2eatus in(erior terletak di antara konka in(erior dengan dasar hidung dan dinding
lateral rongga hidung. ,ada meatus in(erior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis.
2eatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. ,ada
meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris dan in(undibulum
etmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung dimana terdapat
muara sinus (rontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior.
1
,ada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka
media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus s(enoid. /inding in(erior merupakan
dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. /inding superior atau atap
hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribri(ormis, yang memisahkan rongga
tengkorak dari rongga hidung.
1
Pendarahan Hidun2
%agian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan posterior
yang merupakan cabang dari a.o(talmika, sedangkan a.o(talmika berasal dari a.karotis
interna.
1
%agian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna,
di antaranya ialah u'ung a.palatina mayor dan a.s(enopalatina yang keluar dari (oramen
s(enopalatina bersama n.s(enopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang u'ung
posterior konka media.
1

%agian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a.(asialis. ,ada
bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.s(enopalatina, a.etmoid
anterior, a.labialis superior dan a.palatina mayor, yang disebut pleksus )iesselbach. ,leksus
)iesselbach letaknya super(isial dan mudah cidera oleh trauma, sehingga sering men'adi
sumber epistaksis terutama pada anak.
1

-ena-+ena hidung mempunyai nama yang sama dan ber'alan berdampingan dengan
arterinya. -ena di +estibulum dan struktur luar hidung bermuara ke +.o(talmika yang
berhubungan dengan sinus ka+ernosus. -ena-+ena di hidung tidak memiliki katup, sehingga
merupakan (aktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran in(eksi sampai ke intrakranial.
1
Persara3an Hidun2
%agian depan dan atas rongga hidung mendapat persara(an sensoris dari n.etmoidalis
anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari n.o(talmikus. *ongga
!
hidung lainnya, sebagian besar mendapat persara(an sensoris dari n.maksila melalui ganglion
s(enopalatina.
1

#anglion s(enopalatina, selain memberikan persara(an sensoris, 'uga memberikan
persara(an +asomotor atau otonom untuk mukosa hidung.#anglion ini menerima serabut-
serabut sensoris dari n.maksila, serabut parasimpatis dari n.petrosus super(isialis mayor dan
serabut-serabut simpatis dari n.petrosus pro(undus.#anglion s(enopalatina terletak di belakang
dan sedikit di atas u'ung posterior konka media.
1
3ungsi penghidu berasal dari 4er+us ol(aktorius. 0ara( ini turun melalui lamina kribosa
dari permukaan bawah bulbus ol(aktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor
penghidu pada mukosa ol(aktorius di daerah sepertiga atas hidung.
1
+u4%sa Hidun2
*ongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan (ungsional dibagi atas
mukosa perna(asan (mukosa respiratori) dan mukosa penghidu (mukosa ol(aktorius). 2ukosa
perna(asan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel
torak berlapis semu (pseudo strati(ied columnar epithalium) yang mempunyai silia dan
diantaranya terdapat sel-sel goblet.
1
,ada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-
kadang ter'adi metaplasia, men'adi sel epitel skuamosa. /alam keadaan normal mukosa
berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket)
pada permukaannya. ,alut lendir ini dihasilkan oleh kelen'ar mukosa dan sel-sel goblet.

0ilia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai (ungsi yang penting. /engan
gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam ka+um nasi akan didorong ke arah
naso(aring. /engan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri
dan 'uga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung.
1
#angguan pada (ungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan
menimbulkan keluhan hidung tersumbat.#angguan gerakan silia dapat disebabkan oleh
pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat-obatan. /i bawah epitel
terdapat tunika propria yang banyak mengandung pembuluh darah, kelen'ar mukosa dan
'aringan lim(oid.
1
,embuluh darah pada mukosa hidung mempunyai susunan yang khas. $rteriol
terletak pada bagian yang lebih dalam dari tunika propria dan tersusun secara paralel dan
longitudinal. $rteriol ini memberikan pendarahan pada anyaman kapiler perigalnduler dan
"
subepitel. ,embuluh e(eren dari anyaman kapiler ini membuka ke rongga sinusoid +ena yang
besar yang dindingnya dilapisi oleh 'aringan elastik dan otot polos. ,ada bagian u'ungnya
sinusoid ini mempunyai s(ingter otot. 0elan'utnya sinusoid akan mengalirkan darahnya ke
pleksus +ena yang lebih dalam lalu ke +enula. /engan susunan demikian mukosa
hidungmenyerupai suatu 'aringan ka+ernosus yang erektil, yang mudah mengembang dan
mengerut. -asodilatasi dan +asokontriksi pembuluh darah ini dipengaruhi oleh sara( otonom.
1
1&" /isi%l%2i Hidun2
%erdasarkan teori structural, teori e+olusioner dan teori (ungsional, (ungsi (isiologis
hidung dan sinus paranasal adalah:
1

1. 3ungsi respirasi
5ntuk mengatur kondisi udara, humidikasi, penyeimbang dalam pertukaran
tekanan dan mekanisme imunologik local.
5dara inpirasi masuk ke hidung menu'u sistem respirasi melalui nares
anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah
naso(aring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus.
1
5dara yang dihirup akan mengalami humidikasi oleh palut lender. ,ada
musim panas, udara hampir 'enuh oleh uap air, sehingga ter'adi sedikit penguapan
udara inspirasi oleh palut lender, sedangkan pada musim dingin akan ter'adi
sebaliknya.
1
0uhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 367 8elcius. 3ungsi
pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan
adanya permukaan konka dan septum yang luas.
1
,artikel debu, +irus, bakteri, 'amur yang terhirup bersama udara akan disaring
dihidung oleh:
1

a. *ambut (+ibrissae) pada +estibulum nasi
b. 0ilia
c. ,alut lender
/ebu dan bakteri akan melekat pada palu lender dan partikel-partikel yang
besar akan dikeluarkan dengan re(le9 bersin.
2. 3ungsi penghidu
6
Hidung 'uga beker'a sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya
mukosa ol(aktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas
septum. ,artikel bau dapat dapat mencapai daerah ini dengan cara di(usi dengan palut
lendir atau bila menarik napas dengan kuat.
1
3ungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk membedakan
rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan, seperti perbedaan rasa manis
strawberi, 'eruk, pisang atau coklat. :uga untuk mebedakan rasa ayam yang berasal
dari cuka dan asam 'awa.
1
3. 3ungsi (onetik
1ang berguna untuk resonanasi suara, membantu proses bicara dan mencegah
hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang.
*esonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan
menyanyi. 0umbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang,
sehingga terdengar suara sengau (rinolalia).
1

*esonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan
menyanyi. 0umbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang,
sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). Hidung membantu proses pembentukan
konsonan nasal (m,n,ng), rongga mulut tertutup dan hidung terbuka dan palatum mole
turun untuk aliran udara.
1
. 3ungsi static dan mekanik
5ntuk meringankan beban kepala.
!. *e(le9 nasal.
Re3le4s Nasal
2ukosa hidung merupakan reseptor re(leks yang berhubungan dengan saluran cerna,
kardio+askuler dan perna(asan. ;ritasi mukosa hidung menyebabkan re(leks bersin dan na(as
berhenti. *angsangan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelen'ar liur, lambung dan
pankreas.
1
1&! -e3inisi Rhinitis Aler2i
<
*hinitis alergi adalah penyakit in(lamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada
pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta
dilepaskannya suatu mediator kimia ketika ter'adi paparan ulangan dengan alergen spesi(ik
tersebut (+on ,ir=uet, 1><").
1
2enurut ?H@ $*;$ ($llergic *hinitis and its ;mpact on $sthma) tahun 2AA1 adalah
kelainan pada hidung dengan ge'ala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah
mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh ;gB.
1
,asien dengan rhinitis alergi 'uga dapat mengalami penurunan kualitas hidup. Hal ini
diakibatkan karena gangguan tidur yang ditimbulkan, gangguan dalam bela'ar maupun
beker'a. *hinitis alergi 'uga sering berhubungan dengan komorbiditas lain, seperti asthma,
kon'ungti+itis dan rhinosinusitis
2
.
1&1 Eti%l%2i Rhinitis Aler2i
*hinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang
secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan. #enetik secara 'elas memiliki
peran penting. ,ada 2A C 3AD semua populasi dan pada 1A C 1!D anak semuanya atopi.
$pabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi men'adi kali lebih besar atau mencapai
!AD. ,eran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen, yang terdapat di seluruh
lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secara genetik telah memiliki
kecenderungan alergi.
1

$dapun alergen yang biasa di'umpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama
udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, 'amur, serbuk
sari, dan lain-lain.
1
1&# E$idei%l%2i
*hinitis alergi merupakan bentuk yang paling sering dari semua penyakit atopi,
diperkirakan mencapai pre+alensi !-22D.

*hinitis alergi telah men'adi problem kesehatan


global, mempengaruhi 1AD sampai lebih dari AD seluruh penduduk dunia. *hinitis alergi
'uga telah men'adi 1 dari 1A alasan utama pasien datang berobat ke dokter. 4amun, pre+alensi
ini bisa men'adi lebih tinggi, hal ini dikarenakan banyaknya pasien yang mengobati diri
sendiri tanpa berkonsultasi ke dokter, maupun penderita yang tidak terhitung pada sur+ey
resmi
2
.
>
1&5 Pat%3isi%l%2i
*initis alergi merupakan suatu penyakit in(lamasi yang diawali dengan tahap
sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. *eaksi alergi terdiri dari 2 (ase yaitu immediate
phase allergic reaction atau reaksi alergi (ase cepat (*$38) yang berlangsung se'ak kontak
dengan alergen sampai 1 'am setelahnya dan late phase allergic reaction atau reaksi alergi
(ase lambat (*$3&) yang berlangsung 2- 'am dengan puncak "-< 'am ((ase hiperreakti+itas)
setelah pemaparan dan dapat berlangsung 2-< 'am.
1
#ambar . *eaksi $lergi
,ada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makro(ag atau monosit
yang berperan sebagai sel penya'i ($ntigen ,resenting 8ellE$,8) akan menangkap alergen
yang menempel di permukaan mukosa hidung.
1
0etelah diproses, antigen akan membentuk (ragmen pendek peptida dan bergabung
dengan molekul H&$ kelas ;; membentuk komplek peptida 2H8 kelas ;; (2a'or
Histocompatibility 8omple9) yang kemudian dipresentasikan pada sel . helper (.h A).
)emudian sel penya'i akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (;& 1) yang akan
mengakti(kan .hA untuk berproli(erasi men'adi .h1 dan .h 2. .h 2 akan menghasilkan
berbagai sitokin seperti ;& 3, ;& , ;& !, dan ;& 13.
1
;& dan ;& 13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel lim(osit %, sehingga sel
lim(osit % men'adi akti( dan akan memproduksi imunoglobulin B (;gB). ;gB di sirkulasi darah
akan masuk ke 'aringan dan diikat oleh reseptor ;gB di permukaan sel mastosit atau baso(il
1A
(sel mediator) sehingga kedua sel ini men'adi akti(. ,roses ini disebut sensitisasi yang
menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. %ila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar
alergen yang sama, maka kedua rantai ;gB akan mengikat alergen spesi(ik dan ter'adi
degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan baso(il dengan akibat terlepasnya mediator
kimia yang sudah terbentuk (,er(ormed 2ediators) terutama histamin. 0elain histamin 'uga
dikeluarkan 4ewly 3ormed 2ediators antara lain prostaglandin /2 (,#/2), &eukotrien /
(&. /), &eukotrien 8 (&. 8), bradikinin, ,latelet $cti+ating 3actor (,$3) dan berbagai
sitokin. (;&3, ;&, ;&!, ;&",#2-803 (#ranulocyte 2acrophage 8olony 0timulating 3actor)
dan lain-lain. ;nilah yang disebut sebagai *eaksi $lergi 3ase 8epat (*$38).
1
Histamin akan merangsang reseptor H1 pada u'ung sara( +idianus sehingga
menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin 'uga akan menyebabkan
kelen'ar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat
sehingga ter'adi rinore. #e'ala lain adalah hidung tersumbat akibat +asodilatasi sinusoid.
0elain histamin merangsang u'ung sara( -idianus, 'uga menyebabkan rangsangan pada
mukosa hidung sehingga ter'adi pengeluaran ;nter 8ellular $dhesion 2olecule 1(;8$2 1).
1
,ada *$38, sel mastosit 'uga akan melepaskan molekul kemotaktik yang
menyebabkan akumulasi sel eosino(il dan netro(il di 'aringan target. *espons ini tidak
berhenti sampai disini sa'a, tetapi ge'ala akan berlan'ut dan mencapai puncak "-< 'am setelah
pemaparan. ,ada *$3& ini ditandai dengan penambahan 'enis dan 'umlah sel in(lamasi
seperti eosino(il, lim(osit, netro(il, baso(il dan mastosit di mukosa hidung serta pengingkatan
sitokin seperti ;&3, ;&, ;&! dan #ranulocyte 2acrophag 8olony 0timulating 3actor (#2-
803) dan ;8$21 pada sekret hidung. .imbulnya ge'ala hiperakti( atau hiperresponsi( hidung
adalah akibat peranan eosino(il dengan mediator in(lamasi dari granulnya seperti
Bosinophilic 8ationic ,rotein (B8,), Bosiniphilic /eri+ed ,rotein(B /, ), 2a'or %asic
,rotein (2%,), dan Bosinophilic ,ero9idase (B,@). ,ada (ase ini, selain (aktor spesi(ik
(alergen), iritasi oleh (aktor non spesi(ik dapat memperberat ge'ala seperti asap rokok, bau
yang merangsang, perubahan cuaca dan kelembaban udara yang tinggi.
1
1&6 Ga7aran Hist%l%2i4
0ecara mikroskopik tampak adanya dilatasi pembuluh (+ascular bad) dengan
pembesaran sel goblet dan sel pembentuk mukus. .erdapat 'uga pembesaran ruang
interseluler dan penebalan membran basal, serta ditemukan in(iltrasi sel-sel eosino(il pada
'aringan mukosa dan submukosa hidung.
1
11
#ambaran yang ditemukan terdapat pada saat serangan. /iluar keadaan serangan,
mukosa kembali normal. $kan tetapi serangan dapat ter'adi terus-menerus (persisten)
sepan'ang tahun, sehingga lama kelamaan ter'adi perubahan yang ire+ersibel, yaitu ter'adi
proli(erasi 'aringan ikat dan hiperplasia mukosa, sehingga tampak mukosa hidung menebal.
1
#ambar !. :enis $lergen
%erdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas:
1
1. $lergen inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernapasan
2isalnya: tungau debu rumah, kecoa, serpihan epitel kulit binatang, rerumputan
serta 'amur.
2. $lergen ingestan yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan
2isalnya: susu, sapi, telur, coklat, ikan laut, udang, kepiting dan kacang-
kacangan.
2. $lergen in'ektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan
2isalnya: penisilin dan sengatan lebah.
3. $lergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau 'aringan mukosa
2isalnya: bahan kosmetik, perhiasan.
0atu macam alergen dapat merangsang lebih dari satu organ sasaran, sehingga
memberi ge'ala campuran, misalnya tungau debu rumah yang member ge'ala asma bronchial
dan rhinitis alergi.
1
12
/engan masuknya antigen asing ke dalam tubuh ter'adi reaksi yang secara garis besar
terdiri dari:
1
1. *espon primer
.er'adi proses eliminasi dan (agositosis antigen ($g). *eaksi ini bersi(at
non spesi(ik dan dapat berakhir sampai disini. %ila $g tidak berhasil seluruhnya
dihilangkan, reaksi berlan'ut men'adi respon sekunder.
2. *espon sekunder
*eaksi yang ter'adi bersi(at spesi(ik, yang mempunyai tiga kemungkinan
ialah sistem imunitas seluler atau humoral atau keduanya dibangkitkan. %ila $g
berhasil dieliminasi pada tahap ini, reaksi selesai. %ila $g masih ada, atau
memang sudah ada de(ek dari sistem imunologik, maka reaksi berlan'ut men'adi
respon tersier.
3. *espon tersier
*eaksi imunologik yang ter'adi tidak menguntungkan tubuh. *eaksi ini
dapat bersi(at sementara atau menetap, tergantung dari daya eliminasi $g oleh
tubuh.
1&8 *lasi3i4asi
/ahulu rinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan si(at berlangsungnya, yaitu:
1
1. *initis alergi musiman (seasonal, hay (e+er, polinosis)
/i ;ndonesia tidak dikenal rinitis alergi musiman, hanya ada di negara
yang mempunyai musim. $lergen penyebabnya spesi(ik, yaitu tepungsari
(pollen) dan spora 'amur. @leh karena itu nama yang tepat adalah polinosis atau
rino kon'ungti+itis karena ge'ala klinik yang tampak ialah ge'ala pada hidung dan
mata (mata merah, gatal disertai lakrimasi).

2. *initis alergi sepan'angt ahun (perenial)
#e'ala pada penyakit ini timbul intermiten atau terus-menerus,tanpa
+ariasi musim, 'adi dapat ditemukan sepan'ang tahun. ,enyebab yang paling
sering adalah alergen inhalan, terutama pada orang dewasa, dan alergen ingestan.
$lergen inhalan utama adalah alergen dalam rumah (indoor) dan alergen luar
rumah (outdoor). $lergen inhalan di luar rumah berupa polen dan 'amur. $lergen
ingestan sering merupakan penyebab pada anak-anak biasanya disertai dengan
ge'ala alergi yang lain, seperti urtikaria, gangguan pencernaan. #angguan
(isiologik pada golongan perenial lebih ringan dibandingkan dengan golongan
13
musiman tetapi karena lebih persisten maka komplikasinya lebih sering
ditemukan.
0aat ini digunakan klasi(ikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari ?H@
;nitiati+e $*;$ ($llergic *hinitis and its ;mpact on $sthma) tahun 2AAA, yaitu berdasarkan
si(at berlangsungnya dibagi men'adi :
1
1. ;ntermiten (kadang-kadang)
%ila ge'ala kurang dari hariEminggu atau kurang dari minggu.
2. ,ersistenEmenetap
%ila ge'ala lebih dari hariEminggu dan atau lebih dari minggu.
0edangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi men'adi :
1
1. *ingan
%ila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan akti+itas harian,bersantai,
berolahraga, bela'ar, beker'a, dan hal-hal lain yang mengganggu.
2. 0edang-berat
%ila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.
1&9 -ia2n%sis
1&9&1 Ananesis
$namnesis sangat penting, karena seringkali serangan tidak ter'adi dihadapan
pemeriksa. Hampir !AD diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis sa'a. #e'ala rinitis alergi
yang khas adalah terdapatnya serangan bersin berulang. 0ebetulnya bersin merupakan ge'ala
yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan se'umlah besar debu.
Hal ini merupakan mekanisme (isiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (sel( cleaning
process). %ersin dianggap patologik, bila ter'adinya lebih dari lima kali setiap serangan,
terutama merupakan ge'ala pada *$38 dan kadang-kadang pada *$3& sebagai akibat
dilepaskannya histamin.
1
#e'ala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat,
hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar
(lakrimasi). *initis alergi sering disertai oleh ge'ala kon'ungti+itis alergi. 0ering kali ge'ala
yang timbul tidak lengkap, terutama pada anak. )adang-kadang keluhan hidung tersumbat
merupakan keluhan utama atau satu-satunya ge'ala yang diutarakan oleh pasien.
1
1
1&9&" Peeri4saan /isi4
,ada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat atau li+id
disertai adanya sekret encer yang banyak. %ila ge'ala persisten, mukosa in(erior tampak
hipertro(i. ,emeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila (asilitas tersedia. #e'ala spesi(ik
lain pada anak adalah terdapatnya bayangan gelap di daerah bawah mata yang ter'adi karena
stasis +ena sekunder akibat obstruksi hidung. #e'ala ini disebut aller2ic shiner.
1

#ambar ". $llergic 0hiner pada pasien *hinitis $lergi
0elain dari itu sering 'uga tampak anak menggosok-gosok hidung, karena gatal,
dengan punggung tangan. )eadaan ini disebut sebagai aller2ic salute. )eadaan menggosok
ini lama kelamaan akan mengakibatkan timbulnya garis melintang di dorsumnasi bagian
sepertiga bawah, yang disebut sebagai aller2ic crease.
1
#ambar 6. ()iri ke )anan) $llergic 8rease dan $llergic 0allute
2ulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi, sehingga akan
menyebabkan gangguan pertumbuhan gigi geligi (3acies aden%id). /inding posterior (aring
tampak granuler dan edema (cobblestone appearance), serta dinding lateral (aring menebal.
&idah tampak seperti gambaran peta (2e%2ra$hic t%n2ue).
1
1!
#ambar <. 3acies $denoid
#ambar >. #eographic .ongue
1&9&! Peeri4saan Penun9an2
a. ;n +itro
Hitung eosino(il dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. /emikian
pula pemeriksaan ;gB total (prist-paper radio imunosorbent test) sering kali
menun'ukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu
macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi 'uga menderita asma bronkial atau
urtikaria. ,emeriksaan ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi
atau anak kecil dari suatu keluarga dengan dera'at alergi yang tinggi. &ebih
bermakna adalah dengan *$0. (*adio ;mmuno 0orbent .est) atau B&;0$
(BnFyme &inked ;mmuno 0orbent$ssay .est).
1

,emeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis,
tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. /itemukannya eosino(il dalam
'umlah banyak menun'ukkan kemungkinan alergi inhalan. :ika baso(il (! selElap)
mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan 'ika ditemukan sel ,24
menun'ukkan adanya in(eksi bakteri.
1
1"
b. ;n +i+o
$lergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, u'i
intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (0kin Bnd-point
.itrationE0B.). 0B. dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan
alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya. )euntungan
0B., selain alergen penyebab 'uga dera'at alergi serta dosis inisial untuk
desensitisasi dapat diketahui.
1
5ntuk alergi makanan, u'i kulit seperti tersebut diatas kurang dapat
diandalkan. /iagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi dan pro+okasi
(G8hallenge .estH).
1
$lergen ingestan secara tuntas lenyap dari tubuh dalam waktu lima hari.
)arena itu pada 8hallenge .est, makanan yang dicurigai diberikan pada pasien
setelah berpantang selama ! hari, selan'utnya diamati reaksinya. ,ada diet
eliminasi, 'enis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanan sampai suatu
ketika ge'ala menghilang dengan meniadakan suatu 'enis makanan.
1
1&10 -ia2n%sis 'andin2
/iagnosa banding dari rhinitis alergi adalah sebagai berikut
1,3
:
1. *hinitis 4on-alergik
*hinitis non-alergik adalah suatu keadaan in(lamasi hidung yang
disebabkan oleh selain alergi. )eadaan ini tidak dapat diidenti(ikasi dengan
pemeriksaan alergi yang sesuai (anamnesis, tes cukit kulit, kadar antibodi ;gB
spesi(ik serum).
)elainan ini dapat bermacam-macam bergantung dari penyebabnya,
antara lain:
- rhinitis +asomotor
- rhinitis gustator
- rhinitis medikamentosa
- rhinitis hormonal
2. ;mmotile cilia syndrome (ciliary dyskinesis)
16
/iskinesia 0ilia ,rimer (,8/, 'uga disebut sindrom immotile-silia)
ditandai oleh penurunan nilai bawaan dari clearance mukosiliar (,)0).
2ani(estasi klinis termasuk batuk kronis, rinitis kronis, dan sinusitis kronis.
@titis dan otosalpingitis yang umum di masa kanak-kanak, seperti 'uga
poliposis hidung dan agenesis sinus (rontalis

.
1&11 Penatala4sanaan
1. .erapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan allergen
penyebabnya (a+oidance) dan eliminasi.
1
2. 2edikamentosa
a. $ntihistamin
$ntihistamin yang dipakai adalah antagonis histamine H-1, yang
beker'a secara inhibitor kompetiti( pada reseptor H-1 sel target, dan
merupakan preparat (armakologik yang paling sering dipakai sebagai lini
pertama pengobatan rhinitis alergi. ,emberian dapat dalam kombinasi atau
tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral
1
.
$ntihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan antihistamin
generasi 1 (klasik) dan generasi 2 (non-sedati(). $ntihistamin generasi 1
bersi(at lipo(ilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai
e(ek pada 00,) dan plasenta serta mempunyai e(ek kolinergik. 1ang termasuk
kelompok ini antara lain adalah di(enhidramin, klor(eniramin, prometasin,
siproheptadin, sedangkan yang dapat diberikan secara topical adalah aFelastin.
$ntihistamin generasi 2 bersi(at lipo(obik, sehingga sulit menembus sawar
darah otak. %ersi(at selekti( mengikat resptor H-1 peri(er dan tidak
mempunyai e(ek antikolinergik, antiadrenergik dan pada e(ek pada 00,
minimal (non-sedati()
1
.
$ntihistamin diabsorpsi secara oral dengan cepat dan mudah serta
e(ekti( untuk mengatasi ge'ala obstruksi hidung pada (ase lambat.
$ntihistamin non sedati+e dapat dibagi men'adi dua golongan menurut
keamananya. )elompok pertama adalah astemisol dan ter(enadin yang
mempunyai e(ek kardiotoksik. .oksisitas terhadap 'antung tersebut disebabkan
repolarisasi 'antung yang tertunda dan dapat menyebabkan aritmia +entrikel,
henti 'antung dan bahkan kematia medadak (sudah ditarik dari peredaran).
)elompok kedua adalah loratadin, setirisin, (e9o(enadin, desloratadin, dan
le+osetirisin
1
.

1<
,reparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik al(a dipakai
sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan
antihistamin atau topikal. 4amun pemakaian secara topikal hanya boleh untuk
beberapa hari sa'a untuk menghindari ter'adinya rinitis medikamentosa
1
.
.abel 1. $ntihistamin oral optimal untuk rhinitis alergi
.abel 2. B(ek samping sedasi dari antihistamin
b. $ntikolinergik
,reparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromide,
berman(aat untuk mengatasi rinore, karena akti(itas inhibisi reseptor
kolinergik pada permukaan sel e(ektor
1
.

c. )ortikosteroid
,reparat kortikosteroid dipilih bila ge'ala terutama sumbatan hidung
akibat respon (ase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat lain. 1ang sering
dipakai adalah kortikosteroid topikal (beklometason, budesonid, (lunisolid,
(lutikason, mometason, (uroat dan triamsinolon). )ortikosteroid topikal
beker'a untuk mengurangi 'umlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah
1>
pengeluaran protei n sitotoksik dari eosino(il, mengurangi akti(itas lim(osit,
mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel hidung tidak
hiperresponsi( terhadap rangsangan allergen (beker'a pada respon cepat dan
lambat). ,reparat sodium kromoglikat topikal beker'a menstabilkan mastosit
(mungkin menghambat ion kalsium) sehingga pelepasan mediator dihambat.
,ada respons (ase lambat, obat ini 'uga menghambat proses in(lamasi dengan
menghambat akti(asi sel netro(il, eosino(il dan monosit. Hasil terbaik dapat
dicapai bila diberikan sebagai pro(ilaksis
1
.

d. &ainnya
,engobatan baru lainnya untuk riniris alergi adalah anti leukotrien
(Fa(irlukastEmontelukast), anti ;gB, /4$ rekombinan
1
.

2enurut penelitian yang dilakukan pada tahun 2AA", membuktikan
bahwa pseudoephedrine dan montelukast memiliki e(ek yang serupa dalam
mengatasi ge'ala dan memperbaiki kualitas hidup pasien
!
.
3. @perati(
.indakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka in(erior),
konkoplasti atau multiple out(ractured, in(erior turbinoplasty perlu dipikirkan bila
konka in(erior hipertro(i berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kaeuterisasi
memakai $g4@3 2!D atau triklor asetat
1
.
. ;munoterapi
8ara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan ge'ala yang berat
dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan
hasil yang memuaskan. .u'uan dari imunoterapi adalah pembentukkan ;g# blocking
antibody dan penurunan ;gB. $da 2 metode imunoterapi yang umum dilakukan yaitu
intradermal dan sublingual
1
.

1&1" *%$li4asi
)omplikasi rinitis alergi yang paling sering adalah
1
:


1. ,olip hidung.
%eberapa peneliti mendapatkan, bahwa alergi hidung merupakan salah satu
(aktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung.
2. @titis media yang sering residi(, terutama pada anak-anak.
3. 0inusitis paranasal.
2A
'A' II
LAPORAN *AS,S
I-ENTITAS PASIEN
4ama : 2.
4o. 2* : <31>"
5mur : < tahun
:enis kelamin : &aki-laki
,eker'aan : ,ela'ar
0uku bangsa : 2inangkabau
21
$lamat : ,asaman %arat
ANA+NESIS
0eorang pasien laki-laki berumur < tahun dirawat di bangsal .H. *05, /r. 2 /'amil
,adang pada tanggal 1! :uni 2A13 dengan :
*eluhan ,taa :
)edua telinga berdarah 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
Ri:a;at Pen;a4it Se4aran2 :
)edua telinga berdarah 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, awalnya 1 bulan
sebelum masuk *0, keluar darh dari telinga kiri, sedikit-sedikit, hilang timbul. /ua
minggu kemudian telinga kanan 'uga berdarah, mengalir, hilang timbul. ,asien
berobat ke *05/ ,asaman dan diberi obat tetes dan obat makan. .iga hari kemuadian
darah tidak lagi keluar dari teling.
*iwayat telinga berair se'ak " bulan yang lalu, didahului telinga kiri, cairan berwarna
kekuningan dan berbau. .iga bulan kemuadian telinga kanan 'uga keluar cairan
kekuningan dan berbau, cairan keluar hilang timbul.
,enurunan pendengaran tidak ada
.elinga berdenging tidak ada
4yeri telinga tidak ada
,using berputar tidak ada
*iwayat trauma kepala tidak ada.
*iwayat bengkak di belakang daun telinga tidak ada
*iwayat demam-demam ada, tidak tinggi, hilang timbul, se'ak 3 bln yang lalu.
0akit kepala, mual dan muntah tidak ada
*iwayat penurunan kesadaran, ke'ang tidak ada
?a'ah mencong tidak ada
*iwayat bersin C bersin I !9 'ika terkena debu atau dingin tidak ada.
4yeri menelan tidak ada
Ri:a;at Pen;a4it -ahulu
,asien tidak pernah mengeluhkan penyakit seperti ini sebelumnya
Ri:a;at Pen;a4it *eluar2a
.idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
.idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit alergi.
22
Ri:a;at Pe4er9aan( s%sial( e4%n%i( dan 4e7iasaan&
,asien seorang pela'ar kelas 2 0/
Peeri4saan /isi4 <Tan22al 18 .uni "01!=
Status Generalis
)eadaan 5mum : sedang
)esadaran : komposmentis kooperati(
.ekanan darah : 11AE 6A
4adi : >2 9 per menit
4apas : 1< 9 per menit
0uhu J : 36,1
o
c
Peeri4saan Sistei4
)epala : tak ditemukan kelainan
?a'ah : tak ditemukan kelainan
2ata : kon'ungti+a tidak anemis, sclera tidak ikterik
,aru : +esikuler, rhonki (-E-), wheeFing (-E-)
:antung : irama teratur, bising tidak ada
$bdomen : distensi (-), %5(K) normal
Bkstremitas : teraba hangat, re(illing kapiler baik.
STAT,S LO*ALIS THT
Telin2a
Peeri4saan *elainan -e4stra Sinistra
/aun telinga )el. )ongenital .idak ada .idak ada
.rauma .idak ada .idak ada
*adang .idak ada .idak ada
)el. 2etabolik .idak ada .idak ada
4yeri tarik .idak ada .idak ada
4yeri .ekan .idak ada .idak ada
/inding liang
telinga
8ukup &apang (4) 1a
0empit 1a .idak
Hiperemis tidak .idak ada
Bdema .idak ada .idak ada
2assa 1a, 'aringan .idak ada
23
granulasi (K)
0erumen %au .idak ada .idak ada
?arna )ekuningan kekuningan
:umlah 0edikit 0edikit
:enis )ering )ering
+e7ran Ti$ani
,er(orasi :umlah per(orasi 0ulit dinilai 1
:enis 0ulit dinilai 0entral
)uadran 0ulit dinilai ;n(erior posterior
,inggir 0ulit dinilai
2astoid .anda radang .idak ada .idak ada
3istel .idak ada .idak ada
0ikatrik .idak ada .idak ada
4yeri tekan .idak ada .idak ada
4yeri ketok .idak ada .idak ada
.es garputala
!12 HF
*inne
0wabach
?eber
)esimpulan
Hidun2
Peeri4saan *elainan -e4stra Sinistra
Hidung luar /e(ormitas .idak ada .idak ada
)elainan kongenital .idak ada .idak ada
.rauma .idak ada .idak ada
*adang .idak ada .idak ada
2assa .idak ada .idak ada
Sinus Paranasal
Ins$e4si
Peeri4saan -e4stra Sinistra
4yeri tekan .idak ada .idak ada
4yeri ketok .idak ada .idak ada
Rin%s4%$i Anteri%r
-estibulum -ibrise $da $da
*adang .idak ada .idak ada
)a+um nasi 8ukup lapang (4) 1a 1a
0empit - -
&apang - -
0ekret &okasi .idak ada .idak ada
:enis .idak ada .idak ada
2
:umlah .idak ada .idak ada
%au .idak ada .idak ada
)onka in(erior 5kuran Butro(i Butro(i
?arna 2erah muda 2erah muda
,ermukaan &icin &icin
Bdema .idak .idak
)onka media 5kuran Butro(i Butro(i
?arna 2erah muda 2erah muda
,ermukaan &icin &icin
Bdema - -
0eptum 8ukup lurusE de+iasi 8ukup lurus 8ukup lurus
,ermukaan *ata *ata
?arna 2erah muda 2erah muda
0pina - -
)rista - -
$bses - -
,e(orasi - -
2assa &okasi - -
%entuk - -
5kuran -
,ermukaan - -
?arna - -
)onsistensi - -
2udah digoyang - -
,engaruh
+asokonstriktor
- -
Rin%s4%$i P%steri%r
Peeri4saan *elainan -e4stra Sinistra
)oana 8ukup lapang (4) 8ukup lapang 8ukup lapang
0empit
&apang
2ukosa ?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
:aringan granulasi .idak ada .idak ada
)onka superior 5kuran Butro(i Butro(i
?arna 2erah muda 2erah muda
,ermukaan *ata *ata
Bdema - -
$denoid $daE tidak .idak .idak
2uara tuba
eustachius
.ertutup sekret .idak .idak
2assa &okasi - -
5kuran - -
%entuk - -
,ermukaan - -
2!
,ost nasal drip $daE tidak .idak ada .idak ada
:enis
Or%3arin2 dan +ulut
Peeri4saan *elainan -e4stra Sinistra
.rismus .idak ada
5+ula Bdema .idak ada .idak ada
%i(ida .idak ada .idak ada
,alatum mole
arkus (aring
0imetrisE tidak 0imetris 0imetris
?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
%ercakE eksudat .idak ada .idak ada
/inding (aring ?arna 2erah muda 2erah muda
,ermukaan &icin &icin
.onsil 5kuran .1 .1
?arna 2erah muda 2erah muda
,ermukaan &icin &icin
2uaraEkripti .idak melebar .idak melebar
/etritus .idak ada .idak ada
Bksudat .idak ada .idak ada
,erlengketan
dengan pilar
.idak ada .idak ada
,eritonsil ?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
$bses .idak ada .idak ada
.umor &okasi .idak ada .idak ada
%entuk - -
5kuran - -
,ermukaan - -
)onsistensi - -
#igi )ariesE radiks .idak ada .idak ada
)esan #igi geligi baik
&idah ?arna 2erah muda 2erah muda
%entuk
/e+iasi .idak ada .idak ada
2assa .idak ada .idak ada
Larin2%s4%$i indire4
Peeri4saan *elainan -e4stra Sinistra
Bpiglotis %entuk .enang .enang
?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
,inggir rataE tidak *ata *ata
2"
2assa .idak ada .idak ada
$ritenoid ?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
2assa .idak ada .idak ada
#erakan 0imetris 0imetris
-entrikular band ?arna 2erah muda 2erah muda
Bdema .idak ada .idak ada
2assa .idak ada .idak ada
,lika +okalis ?arna ,utih ,utih
#erakan 0imetris 0imetris
,inggir medial *ata *ata
2assa .idak ada .idak ada
0ubglotisE trakea 2assa .idak ada .idak ada
0ekret ada E tidak .idak ada .idak ada
0inus piri(ormis 2assa .idak ada .idak ada
0ekret .idak ada .idak ada
-alekulae 2assa .idak ada .idak ada
0ekret ('enisnya) .idak ada .idak ada
Peeri4saan *elen9ar Getah 'enin2 Leher
,ada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelen'ar getah bening leher.
,ada palpasi tidak teraba pembesaran kelen'ar getah bening leher.
Resue
$namnesis: 0eorang pasien laki-laki berumur < tahun dirawat di bangsal .H. *05, /r. 2
/'amil ,adang pada tanggal 1! :uni 2A13 dengan keluhan utama kedua telinga berdarah 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. $walnya 1 bulan sebelum masuk *0, keluar darah dari
telinga kiri, sedikit-sedikit, hilang timbul. /ua minggu kemudian telinga kanan 'uga
berdarah, mengalir, hilang timbul. ,asien berobat ke *05/ ,asaman dan diberi obat tetes
dan obat makan. .iga hari kemuadian darah tidak lagi keluar dari telinga.
*iwayat telinga berair se'ak " bulan yang lalu, didahului telinga kiri, cairan berwarna
kekuningan dan berbau. .iga bulan kemuadian telinga kanan 'uga keluar cairan kekuningan
dan berbau, cairan keluar hilang timbul. , riwayat demam-demam ada, tidak tinggi, hilang
timbul, se'ak 3 bln yang lalu.
,enurunan pendengaran, telinga berdenging, nyeri telinga, pusing berputar, riwayat
trauma kepala, riwayat bengkak di belakang daun telinga0akit kepala, mual dan muntah,
riwayat penurunan kesadaran, ke'ang, wa'ah mencong, riwayat bersin C bersin I !9 'ika
terkena debu atau dingin dan nyeri menelan tidak ada.
26
,emeriksaan (isik:
.elinga $/: - terdapat serumen bewarna kekuningan, tidak berbau, sedikit, kering.
- ,er(orasi membran timpani sulit dinilai.
- terdapat 'aringan granulasi.
.elinga $0: - terdapat serumen bewarna kekuningan, tidak berbau, sedikit, kering.
- .erdapat per(orasi sentral di kuadran in(erior posterior.
/iagnosis 5tama : @20) $/ susp. .ipe maligna dan @20) $0 tipe aman (ase akti(
,emeriksaan $n'uran :
1. *ontgen 0chuller
2. 8. 0can 2astoid
.erapi :
8e(tria9on 2 9 1 gr (;-)
.an+ia 2 9 1 gtt
,rognosis
- Luo ad -itam: dubia at bonam
- Luo ad 0anam: dubia at bonam
- Lua ad 3ungsionam : dubia at bonam
2<
-A/TAR P,STA*A
1. 0oepardi B., ;skandar 4. .elinga Hidung .enggorok )epala &eher Bdisi ke Bnam.
2AA. :akarta: %alai ,enerbit 3)5;.
2. 2eltFer, B@. Evaluation of The Optimal Oral Antihistamine for Patients with Allergic
Rhinitis. 2AA!.
3. 0heikh :, 4a'ub 5. *hinitis $llergic. 2A1A. .ersedia di:
http:EEemedicine.medscape.comEarticleE13<2!-diagnosis. /iunduh pada $gustus
2A1.
. %ergstrMm 0B. ,rimary 8iliary /yskinesia. 2A1A. .ersedia di:
http:EEwww.uptodate.comEpatientsEcontentEtopic.doN
topic)eyOP8/53#oLw<1h0wm5. /iunduh pada 1A :anuari 2A11.
!. 2ucha 02, et al. 8omparison o( 2ontelukast and ,seudoephedrine in the
.reatnement o( $llergic *hinitis. 2AA". .ersedia di: http:EEhighwire.stan(ord.eduE.
/iunduh pada < :anuari 2A11.
2>