Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pegambiran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 3 Agustus !1
Tanggal keluar: " Agustus !1
II. ANAMNESIS
#eluhan utama : $esak na%as
#eluhan Tambahan : Nyeri &a&a sebelah kiri menjalar hingga punggung' pan&angan
berkunang(kunang &an mual
RPS :
)$ &atang ke R$U* +unung Jati pa&a tanggal 3 Agustus !1 &engan keluhan sesak
na%as &irasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sesak napas bila
berakti,itas. $esak -erkurang bila pen&erita istirahat. $esak &iikuti ber&ebar(&ebar &an .epat
lelah. $esak ti&ak berbunyi' pasien lebih nyaman ti&ur &engan / bantal. #eluhan biru pa&a ujung
jari &an bibir &isangkal. #eluhan &isertai &engan nyeri pa&a ke&ua sen&i lutut' kaki &an belikat
yang su&ah &irasakan 3 bulan yang lalu. #eluhan juga &isertai -atuk ber&ahak' ber0ana putih
&engan banyak 1s&m yang ti&ak terlalu sering . -A- &an -A# biasa. 1ual a&a &an &iikuti
muntah' ti&ak terlalu sering &an isi apa yang &imakan. $elain itu )$ juga mengaluh nyeri &a&a
sebelah kiri hingga menjalar ke punggung' pan&angan berkunang(kunang. )$ su&ah 3 kali
&ira0at &i R$U* +unung Jati &engan keluhan serupa' yaitu pa&a bulan 1ei' Juni &an Juli !1.
RPD:
( )$ mengaku memiliki penyakit jantung sejak usia / tahun.
( $ering batuk pilek
( Ri0ayat hipertensi &isangkal
( Ri0ayat nyeri sen&i berpin&ah &isertai &emam tinggi a&a tahun !1!
( Ri0ayat sakit ken.ing manis' &isangkal
( Ri0ayat sakit ginjal &isangkal
( Ri0ayat sakit kuning sebelumnya' &isangkal
( Ri0ayat sakit malaria sebelumnya' &isangkal
RPK:
Ti&ak a&a &ari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien
Riwayat Kebiasaan :
- Ri0ayat mer2k2k 3(4
- Ri0ayat minum minuman beralk2h2l 3(4
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
o #esa&aran : 52mp2s 1entis
o #esan +i6i : #urang
o Tinggi ba&an : 17! 5m
o -erat ba&an : 3/ #g
o 8ital $ign : T* 9!9:!
Na&i 7!;9menit
Respirasi ";9menit' th2ra.2ab&2minal' reguler
$uhu 3"'7
2
5
B. Pemeriksaan Khusus
o Kea!a : N2rm2.ephal' rambut 0arna hitam
o Mata : N2rmal
Palpebra : Ti&ak tampak e&ema
#2njungti,a : Ti&ak anemis
$klera : Ti&ak tampak ikterik
Pupil : -ulat is2k2r
Re%leks 5ahaya : <angsung =9 = ' ti&ak langsung =9=
o "i#un$
Ti&ak tampak &e%2rmitas.
o Bibir
N2rmal' ti&ak sian2sis' ti&ak ter&apat st2matitis
o %i#ah
*i tengah' ber0arna merah
o R&n$$a !eher
U,ula ti&ak &e,iasi' t2nsil T1 > T1
o %eher :
1assa abn2rmal ti&ak &itemukan
Pembesaran tir2i& ti&ak &itemukan
Nyeri tekan &an pembesaran #+- ti&ak &itemukan
*e,iasi trakea ti&ak &itemukan
o Th&raks
Inspeksi
*in&ing &a&a simetris pa&a kea&aan statis &an &inamis
N2rm2.hest' &iameter ,entr2lateral : AP ? : 1
Palpasi
I.tus .2r&is teraba &i I5$ 8 mi&.la,i.ularis sinistra
@remitus taktil9,2kal simetris' ti&ak a&a pergerakan &in&ing &a&a
yang tertinggal
Perkusi
Ter&engar s2n2r pa&a seluruh lapangan paru
Perenjakan paru p2siti%' batas jantung kanan pa&a I5$ 8 linea
sternalis &e;tra
-atas jantung kiri pa&a I5$ 8 satu jari me&ial linea
mi&.la,i.ularis sinistra
-atas pinggang jantung pa&a I5$ III linea parasternalis &e;tra
Auskultasi
$13N4 $3N4 $33(4 $/3(4 Regulitas : irregular' AR : 1B9menit
ireguler
1urmur sist2lik 3=4 gra&e /97 &i katup mitral penjalaran ke lateral'
+all2p 3(4
8esikuler &i ke&ua hemit2raks ' Rh (9( Ch (9(
o Ab#&men
Inspeksi
Permukaan rata' simetris' ,enektasi 3(4
Auskultasi
-ising usus 3 = 4
Perkusi
Timpani pa&a seluruh lapang ab&2mnen
Palpasi
Aepar' lien' &an ginjal ti&ak teraba a&anya pembesaran
<emas' nyeri tekan 3=4 &i epigastrium' hepar ti&ak teraba' lien
ti&ak teraba' turg2r kulit n2rmal
o Ekstremitas atas :
Dut2ni' eutr2phi' gerakan bebas' kekuatan =E' nyeri sen&i 3(4' e&ema 3(4' jaringan
parut 3(4' pigmentasi n2rmal' a.ral hangat' jari tabuh 3(4' turg2r kembali .epat'
.lubbing %inger 3(4.
o Ekstremitas bawah :
Dut2ni' euttr2phi' gerakan bebas' kekuatan =E' nyeri sen&i 3(4' e&ema pretibial 3=9
=4' jaringan parut 3(4' pigmentasi n2rmal' a.ral hangat' .lubbing %inger 3(4' turg2r
kembali .epat.
I'. PEMERIKSAAN PENUN(AN)
a. <ab2rat2rium &arah
*arah rutin 33 Agustus !14
- Ab : 1' g9&l 31/(17 g9&l4
- At : 3:': F 3/!(/7F4
- Dritr2sit : /'3 ; 1!
7
9 mm
3
- <euk2sit : 17'9 ; 1!
3
9mm
3
3A4 3E!!!(1!!!!9ul4
- <D* : : :/ mm9jam 3G1! mm9jam4
- Tr2mb2sit : " ; 1!
3
9mm
3
3!!!!!(E!!!!!9ul4
- Aitung jenis :
-as2%il : !F 3!(1F4
D2sin2%il : !F 31(3F4
-atang : !F 3(7F4
$egmen : 7EF 3E!(:!F4
<im%2sit : 33F 3!(/!F4
12n2sit : F 3("F4
#imia *arah 33 Agustus !14
- +luk2sa se0aktu : 13/ mg9&l
- 5h2lester2l : :: mg9&l 3G!! mg9&l4
- A*< 5h2lester2l : E: mg9&l 3HEE mg9&l4
- <*< 5h2lester2l : /" mg9&l 3G13! mg9&l4
- Trygliseri&a : E9 mg9&l 3G1E! mg9&l4
- Uri. a.i& : '1 mg9&l 33'E(E'! mg9&l4
- Ureum : 9'!9 mg9&l 31E(39 mg9&l4
- #reatinin : !': mg9&l 3!'9(1'3 mg9&l4
- Pr2tein t2tal : 7'1 g9&l 37'!(:'" g9&l4
- Albumin : '! g9&l 33'E(E'! g9&l4
- +l2bumin : /'1 g9&l 3(3'E g9&l4
- -ilirubin t2tal : 1!'79 mg9&l 3!'1(1'! mg9&l4
- -ilirubin &ire.t : "'99 mg9&l 3G!'E mg9&l4
- -ilirubin in&ire.t : 1':! mg9&l 3G!':E mg9&l4
- $+)T : 7 U9I 3G/! U9I4
- $+PT : 1/ U9I 3G/1 U9I4
- Natrium : 13E mm2l9l 313E(1EE mm2l4
- #alium : 3'7 mm2l9l 33'E(E'E mm2l4
#imia *arah 3/ Agustus !14
- +luk2sa Puasa : :9 mg9&l
- #2lester2l : 1!! mg9&l
- Trigliseri&a : : mg9&l
- Asam Urat : E'E! mg9&l
- #alium : 7'/" mm2l9l 3A4
- Natrium : 1E1 mm2l9l
- 5hl2ri&a : 1!" mm2l9l
- 5alsium : 1'! mg9&l 3A4
'. RESUME
Canita 19 tahun &atang &engan keluhan sesak na%as &irasakan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sesak napas bila berakti,itas. 3jika berjalan kurang lebih E
meter4 &an $esak -erkurang bila pen&erita istirahat. $esak &iikuti ber&ebar(&ebar &an .epat
lelah. $esak ti&ak berbunyi' pasien lebih nyaman ti&ur &engan / bantal. #eluhan biru pa&a ujung
jari &an bibir &isangkal. #eluhan &isertai &engan nyeri pa&a ke&ua sen&i lutut' kaki &an belikat
yang su&ah &irasakan 3 bulan yang lalu. #eluhan juga &isertai -atuk ber&ahak' ber0ana putih
&engan banyak 1s&m yang ti&ak terlalu sering . -A- &an -A# biasa. 1ual a&a &an &iikuti
muntah' ti&ak terlalu sering &an isi apa yang &imakan. $elain itu )$ juga mengaluh nyeri &a&a
sebelah kiri hingga menjalar ke punggung' pan&angan berkunang(kunang. )$ su&ah 3 kali
&ira0at &i R$U* +unung Jati &engan keluhan serupa' yaitu pa&a bulan 1ei' Juni &an Juli !1.
)$ mengaku memiliki penyakit jantung sejak usia / tahun' sering batuk pilek &an
&i&apatkan ri0ayat &emam tinggi yang &isertai nyeri sen&i berpin&ah tahun !1!. Ri0ayat
hipertensi &isangkal. Ri0ayat sakit ginjal &isangkal. Ri0ayat ken.ing manis' &isangkal. Ti&ak
a&a &ari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien. Pa&a pemeriksaan %isik ter&apat
peningkatan suhu tubuh 33"'7I54. Pa&a pemeriksaan th2rak saat auskultasi irregular &an murmur
3=4 sist2lik gra&e /97 &i mitral yang menjalar ke lateral. Pa&a pemeriksaan ab&2men nyeri tekan
pa&a epigastriumJhepar ti&ak teraba bising usus p2siti%' lain(lain &alam batas n2rmal. Pa&a
pemeriksaan penunjang lab2rat2rium &itemukan peningkatan <D*' &an D#+ &itemukan hasil
inter,al PR yang memanjang.
'I. DIA)N*SIS KER(A
1itral sten2sis e. Rheumati. Aeart *isease = hip2albumin
'II. DIA)N*SIS BANDIN)
- 1itral sten2sis e. Rheumati. Aeart *isease = Aip2albumin.
- 1itral sten2sis e. penyakit jantung .2ngenital 8$*
8entrikel septum &e%ek yaitu kelainan jantung ba0aan berupa lubang pa&a
septum inter,entrikuler' lubangtersebut &apat hanya satu atau lebih yang terja&i
akibat kegagalan %ungsi septum inter,entrikuler semasa janin &alam kan&ungan'
sehingga &arah bisa mengalir &ari ,entrikel kiri ke kanan ataupun sebaliknya.
8$* yaitu &e%ek yang biasanya terja&i pa&a septum pars membranaseum &an
terletak &iba0ah katup a2rta ka&ang &e%ek terja&i pa&a pars mus.2l2rum.
8$* perimembraneus &apat pula terletak baik &iba0ah .in.in katup a2rta
maupun pulm2nal' kea&aan ini &isebut K &2ubly .2mmite& ,s& K
8$* biasanya bersi%at tunggal tetapi &apat pula multiple' ,s& muskuler yang
multiple &isebut K s0iss .heese ,s&L K.
'III. PENATA%AKSANAAN
- N2n me&ikament2sa :
Tirah baring
P2sisi M &u&uk
) 3<9menit
*iet jantung III
-alan.e .airan
- 1e&ikament2sa :
Inj Tyarit Amp = *EF 1!! ..
*ig2;in ;1 tab
Aspilet 1;1 tab
Anta.y& $yr 3;15
I+. REN,ANA PEMERIKSAAN
- D.h2.ar&i2graphy
- U$+ Ab&2men
- Pemeriksaan A$T)' Rheumat2i& @akt2r &an 5RP
- A-$Ag' Anti A58
+. PR*)N*SIS
- Nu2 a& ,itam : *ubia a& b2nam
- Nu2 a& %un.ti2nam : *ubia a& malam
F*%%*- . UP
Tanggal @2ll20 up Terapi
!39"9!1
8ital sign:
T*: 9!9palp
N: 9:;9mnt
R: (
$: (
#U: $esak na%as
#T: Nyeri &a&a sebelah kiri menjalar
hingga punggung' pan&angan
berkunang(kunang &an mual.
#es: 51
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3 >4
Ab&: -U 3=4
NT9N<9N# (9(9(
Dkst: akral hangat D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
Aasil lab 33 Agustus !14
*arah rutin
- Ab : 1' g9&l
- At : 3:': F
- Dritr2sit : /'3 ; 1!
7
9 mm
3
- <euk2sit : 17'9 ; 1!
3
9mm
3
3A4
- Tr2mb2sit " ; 1!
3
9mm
3
#imia *arah
- +luk2sa se0aktu :13/ mg9&l
- Ureum :9'!9 mg9&l
- #reatinin :!': mg9&l
- $+)T :7 U9I
- $+PT :1/ U9I
-
Inj Tyarit Amp= *EF
1!!..
*ig2;in ;1 tab
Aspilet 1;1 tab
Anta.y& $yr 3;15
!/9!"9!1
T*: 1!!9:!
N: "!;9mnt
#U: $akit perut
#T: 1ual
#es: 51
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3>4
Ab&: -U =
NT9N<9N# =9=9= Pa&a Dpigastrium
Dkst: akral hangat' D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
#imia *arah 3/ Agustus !14
Tambahan terapi:
- *2pamin Emg9kg--9hari
- )bat lain(lain tetap
- +luk2sa Puasa : :9 mg9&l
- #2lester2l : 1!! mg9&l
- Trigliseri&a : : mg9&l
- Asam Urat : E'E! mg9&l
- #alium :7'/"mm2l9l
- Natrium : 1E1 mm2l9l
- 5hl2ri&a : 1!" mm2l9l
- 5alsium : 1'! mg9&l

!E9"9!1
T*: 9E9E/
N: "!;9mnt
#U: $akit perut
#T: 1ual
#es: 51
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3>4
Ab&: -U =
NT9N<9N# =9=9= Pa&a Dpigastrium
Dkst: akral hangat' D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
- Terapi lanjut
- D5A)
!79"9!1
T*: 9!9:!
N: 7" ;9mnt
R: !;9mnt
$: 3E'5
#U: $akit perut
#T: 1ual
#es: 51
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3>4
Ab&: -U =
NT9N<9N# =9=9= Pa&a Dpigastrium
Dkst: akral hangat' D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
- Terapi <anjut
!:9!"9!1
T*: 9!9:!
N : 7! ;9mnt
R : " ;9mnt
$ : 3/'7
2
5
#U: $akit pa&a punggung seperti &itarik
#T: <emas
#es: 51
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3>4
Ab&: -U =
NT9N<9N# (9(9(
Dkst: akral hangat' D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
*ig2;in ;1 tab
Aspilet 1;1 tab
Anta.y& $yr 3;15
!"9!"9!1
T*: 9!9:!
#U: $akit pa&a punggung seperti &itarik
#T: (
#es: 51
*ig2;in ;1 tab
Aspilet 1;1 tab
Anta.y& $yr 3;15
N : : ;9mnt
R : ! ;9mnt
$ : 3E'"
2
5
1ata: 5A (9( $I (9(
<eher: *-N
Th2ra;: pulm2: 8-$ =9= Rh (9( 0h (9(
.2r: -J I9II Ireg 13=4 +3>4
Ab&: -U =
NT9N<9N# (9(9(
Dkst: akral hangat' D ( &i keempat
ekstremitas' $ >
Pasien &iperb2lehkan pulang atas persetujuan
&2kter