IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SH
Tempat, Tanngal Lahir :
Usia : 29 tahun
Alamat :
Pekerjaan : Wirasasta
!enis kelamin : Perempuan
Agama : "slam
Status : #enikah
Tanggal #asuk $S : % !uni 2&'(
N). $# : %*%+&2
,)kter yang meraat : -r. Samin), Sp.S
Anamnesis
.Aut)anamnesis /
0eluhan Utama : 0e-ua tungkai ti-ak 1isa -igerakkan
$iayat Penyakit Sekarang : 2s -atang ke $S"! 3empaka putih -engan keluhan ke-ua
tungkai ti-ak 1isa -igerakkan sejak * minggu yang lalu, se1elumnya tungkai -irasakan sakit -an
sering kesemutan pa-a 1agian tungkai 1aah yang lama kelamaan menja-i ti-ak 1isa -igerakkan,
2s mengeluhkan sakit pa-a 1agian perut -an ke-ua pinggang, 2s ti-ak 1isa 1uang air ke3il
selama sakit.
$iayat Penyakit ,ahulu : Hipertensi, Asma, ,ia1tes #illitus -isangkal
$iayat Penyakit 0eluarga : Hipertensi, Asma, ,ia1tes #illitus -isangkal
$iayat Peng)1atan : Pasien -i1aa ke $S lain -an -ipasang kateter se1elum
akhirnya -i1aa ke $S"! 4empaka Putih
$iayat Alergi : Alergi )1at, makanan, 3ua3a -isangkal
Pemeriksaan Fisik
1
0ea-aan umum: sakit se-ang
0esa-aran : 3)mp)smentis
54S : 67 (, 87 +, #7 9
Tan-a :ital
T, : ''&;<& mmHg
Na-i : 9& kali; menit
Perna=asan : 2& kali; menit
Suhu : *9,&
&
4
0epala :
1entuk : n)rm)3hepal
Telinga :
1entuk aurikula n)rmal
ti-ak a-a sekret yang keluar
#ata :
k)njungti:a anemis >;>
sklera ikterik >;>
re=leks pupil ?;?
#ulut :
1i1ir ti-ak terlihat anemis
li-ah 1erarna merah mu-a -an ti-ak k)t)r
@aring :
ti-ak a-a tan-a pera-angan
T)nsil :
ti-ak a-a pem1esaran .T';T'/
ti-ak a-a tan-a pera-angan
2
Leher :
ti-ak a-a pem1esaran kelenjar lim=e
kelenjar tir)i- -alam 1atas n)rmal
Th)raA
"nspeksi :
1entuk n)rmal
pergerakan -in-ing -a-a n)rmal
"ktus 3)r-is ti-ak terlihat
Palpasi :
:)3al =remitus
ti-ak a-a nyeri tekan
ti-ak a-a kelainan -in-ing -a-a
ti-ak a-a -e=)rmitas
Perkusi :
lapang paru s)n)r .n)rmal/
Auskultasi :
paru : :esikuler, ti-ak a-a suara tam1ahan
jantung : 1unyi jantung ' -an 1unyi jantung 2 murni, ti-ak a-a 1ising
A1-)men :
"nspeksi :
Simetris
Supel ?
Auskultasi :
1ising usus n)rmal
Palpasi :
3
Nyeri tekan perut 1aah -an ke-ua pinggang
Perkusi :
timpani pa-a ke empat kua-ran a1-)men
6kstremitas :
Akral hangat
6kstremitas in=eri)r -ekstra -an sinistra ti-ak -apat -igarakkan
Status Neurologis
Pemeriksaan pupil
,iameter * mm;* mm
"s)k)r
$e=leks 3ahaya langsung .?/
$e=leks 3ahaya ti-ak langsung .?/
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal
0aku ku-uk .>/
Lasegue sign .>/
0ernigBs sign .>/
Cru-Dinski " .>/
Cru-Dinski "" .>/
4
Pemeriksaan Ner:us 0ranial
,eAtra Ner:us Sinistra
?
I Olfaktorius
Pen3iuman ?
?
?
II Opticus
,aya penglihatan
$e=leks pupil
?
?
?
?
?
?
?
III Okulomotorius
#em1uka kel)pak mata
5erakan 1)la mata ke
superi)r
5erakan 1)la mata ke
in=eri)r
5erakan 1)la mata ke
me-ial
5erakan 1)la mata ke
later)superi)r
?
?
?
?
?
?
IV Troklearis
5erakan 1)la mata ke
later)in=eri)r ?
?
?
?
V Trigeminus
Tes sens)ris
4a1ang )=talmikus .8'/
4a1ang maksila .82/
4a1ang man-i1ula .8*/
?
?
?
?
VI A!ducens
5erakan 1)la mata ke
lateral
?
?
?
?
?
VII facialis
#engangkat alis
0erutan -ahi
#enunjukkan gigi
,aya ke3ap li-ah 2;*
anteri)r
?
?
?
?
?
Lateralisasi .>/
Sama -engan pemeriksa
VIII Vesti!ularis
keseim1angan
Tes We1eer
Tes $inne
Tes Sa1a3h
?
Lateralisasi .>/
Sama -engan pemeriksa
I" #lossofaringeal
5
?
?
$e=leks muntah
,aya ke3ap li-ah ';* p)steri)r
?
?
?
>
?
" Vagus
$e=leks muntah -an
menelan
,e:iasi u:ula
Pergerakan palatum
?
>
?
?
?
"I Assesorius
Tes sens)ris
0ekuatan 1ahu
?
?
>
>
"II $ipoglosus
Trem)r li-ah
,e:iasi li-ah
>
>
Pemeriksaan #)t)rik
T)nus 2t)t
0ekuatan )t)t:
+ + + + E + + + +
& & & & E & & & &
5erakan )t)t : ekstremitas in=eri)r ti-ak a-a
$e=leks =isi)l)gis:
Cisep .?/
Trisep .?/
Cra3hialis .?/
Patella .>/
$e=leks pat)l)gis:
Ca1inski >;>
4ha--)3k >;>
2ppenheim >;>
H)==man tr)mer >;>
6
Pemeriksaan Sens)rik
Sensasi nyeri .?/
Sensasi suhu .ti-ak -ilakukan/
$asa; sensasi sikap .ti-ak -ilakukan/
Sensasi; rasa tekan .?/
Pemeriksaan %a!oratorium
$emaglo!in '&.9 g;-l
Leuk)sit %.+( ri1u;Fl
hemat)krit *+ G
Tr)m1)sit <29 ri1u;Fl
6ritr)sit (.&2 '&H9; Fl
#48 %9 =l
#4H 29 Pg
#4H4 *' g;-l
5,S 9* mg;-l
S52T 2+ U;L
S5PT '* U;L
Ureum 0reatinin '% mg;-l
0reatinin ,arah &.+ mg;-l
Natrium ,arah '(2 m6I;L
0alium ,arah 2.9 m6I;L
0l)ri-a ,arah '&+ m6I;L
7
Pemeriksaan $a-i)l)gi
8
,iagn)sis 0linis:
0esa-aran menurun
8)mitus
4ephalgi
,iagn)sis T)pis
9
Lesi Su1-ural
,iagn)sis 6ti)l)gi:
Trauma kapitis
,iagn)sis At)l)gi
3)ntusi)
Penatalaksanaan
8it 0 *A' amp
Namsamin *A' amp
4iti3)lin 2+&mg *A+&&mg
$aniti-in 2A' amp
Follo& up
Tanggal 'eadaan pasien O!at
9 juni 2&'( 0U : tampak sakit se-ang
0esa-aran : 4)mp)mentis
Pasien masih pusing, mual .>/,
T, : '*&;%& mmHg
Na-i : %9 A ; menit
$$ : 22 A; menit
Suhu : *9.2J4
$antin 2A' amp
Transamin * A'
'& juni 2&'( 0U : 1aik
0esa-aran : 3)mp)mentis
Pusing .>/
T, : '2&;%&
Na-i : %9 A;menit
$$ : 22 A;menit
Suhu : *9.2 J4
Aspar 0 *A2 ta1
(A( I
PENDA$)%)AN
4e-era kepala atau yang -ise1ut -engan trauma kapitis a-alah ru-a paksa tumpul atau
tajam pa-a kepala atau ajah yang 1eraki1at -is=ungsi 3ere1ral sementara. 4e-era kepala
10
merupakan salah satu penye1a1 kematian -an ke3a3atan utama pa-a kel)mp)k usia pr)-ukti=,
-an se1agian 1esar karena ke3elakaan lalu lintas.
,i "n-)nesia keja-ian 3e-era kepala setiap tahunnya -iperkirakan men3apai +&&.&&&
kasus. ,ari jumlah -i atas, '& G pen-erita meninggal se1elum ti1a -i rumah sakit. ,ari pasien
yang sampai -i rumah sakit, %& G -ikel)mp)kkan se1agai 3e-era kepala ringan, '&G se1agai
3e-era kepala se-ang, -an '& G sisanya -i kateg)rikan se1agai 3e-era kepala 1erat.
4e-era kepala merupakan kea-aan yang serius, sehingga -iharapkan para -)kter
mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pert)l)ngan pertama pa-a pen-erita.
(A( II
TIN*A)AN P)STA'A
DAFTAR P)STA'A
11
'. Si-harta, Priguna. Neur)l)gi 0linis ,alam Praktek Umum. Pener1it : ,ian $akyat.
!akarta : 2&&9
2. Pri3e SA, Wils)n L#. Anat)mi -an @isi)l)gi Sistem Sara=. "n : Pen-it CU, Hartant) H,
Wulansari P, #ahanani ,A, 6-it)rs. Pat)=isi)l)gi : 0)nsep 0linis Pr)ses>Pr)ses
Penyakit, 9th e-. !akarta : 654 K 2&&+
*. ,a:i-, Cernath. Hea- "njury. A:aila1le at : .e>me-i3ine.3)m. A33esse- )n : 22 !uny
2&'*
(. Neural System ,e:el)pment > 4ere1r)spinal @lui- A:aila1le at:
http:;;em1ry)l)gy.me-.uns.e-u.au;N)tes;neur)n9a.htm. A33esse- )n : 22 !uni 2&'*
+. Anat)my L 4auses: 4ranial Anat)my. A:aila1le at:
http:;;-ry)geshgan-hi.3)m;3ranial.htm. A33esse- )n : 22 !uni 2&'*
9. Asuhan 0eperaatan 4e-era 0epala .Trauma 4apitis/.
A:aila1le at : http:;;aseps3ien3e.)r-press.3)m;2&&9;&9;'(;asuhan>keperaatan>3e-era>
kepala>trauma>3apitis;. A33esse- )n : 22 !uni 2&'*
<. Hati>hati !ika 4e-era 0epala. A:aila1le at :
http:;;.tanya-)kteran-a.3)m;=eature-;2&'&;'';hati>hati>jika>3e-era>kepala. A33esse-
)n : 22 !uni 2&'*
12