LAPORAN KASUS INFEKSI ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 4 TAHUN 9 BULAN, DENGAN

TONSILOFARINGITIS AKUT
DAN GIZI BAIK PERAWAKAN NORMAL



Disusun oleh :
Leonardo Cahyo Nugroho 22010112210028



Penguji : Dr. Galuh Hardaningsih, Msi.Med, Sp.A





ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2013
1
I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. S.A.C
Umur : 4 tahun 9 bulan
Tanggal lahir : 10 Januari 2009
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jangli Gabeng, Semarang
AYAH IBU
Nama : Tn. T Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : ibu rumah tangga

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu dan ayah penderita di bangsal C1L2 anak
RSDK Semarang pada tanggal 27 November 2013 Jam 14.15 dan dilengkapi
dengan data dari catatan medik C45228
Keluhan utama: Demam

Riwayat penyakit sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit anak demam tinggi, lebih tinggi
pada malam hari, pada siang hari demam turun, namun suhu tidak diukur.
Demam juga turun dengan penurun panas, akan tetapi naik kembali terutama pada
malam hari. Menggigil (-), kejang (-), sakit kepala (-), nyeri otot (-), nyeri
belakang mata (-), muncul bintik merah di tubuh (-), mimisan (-), gusi berdarah (-
), buang air besar hitam (-), keluar cairan dari telinga (-), pilek (-), batuk (+),
nyeri telan (+), sesak nafas (-), mual (+), muntah (+),muntah 2x, tiap muntah
2
sebanyak gelas belimbing. Isi muntahan sama seperti yang dimakan atau
diminum, nyeri saat buang air kecil (-). BB anak turun tanpa sebab (-).
6 jam sebelum masuk rumah sakit, anak demam tinggi suhu tidak
diukur, nyeri telan (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan anak berkurang (+) oleh
orangtua dibawa ke RSUD Ketieng. Di RSUD Ketileng anak diberikan obat dan
dirujuk ke RSDK. Di UGD anak tampak lemas. Anak kemudian dirawat ke
C1L2.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat demam berdarah dengue pada umur 2 tahun
- Riwayat cacingan pada umur 1 tahun, minum obat rutin tiap 6 bulan sekali
- Riwayat diare pada umur 3 tahun
- 2 minggu lalu anak dirawat di RSUD Ketileng karena keluhan sesak dan
dikatakan infeksi saluran nafas atas
- Riwayat mengkonsumsi obat TB disangkal
- Riwayat asma dan alergi pada anak disangkal

Riwayat penyakit keluarga
- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit atau keluhan yang sama.
- riwayat batuk lama di keluarga (-), riwayat alergi di keluarga (-)

Riwayat sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan tiap bulan
Rp 700.000, sedangkan ibu sebagai ibu rumah tangga, menanggung 2 orang
anak belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat pemeliharaan Antenatal.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan 4 kali di puskesmas, selama hamil
ibu tidak pernah sakit atau trauma disangkal. Selama hamil suntik TT 2x,
3
minum vitamin dan tablet penambah darah. Minum jamu dan obat-obatan
selama kehamilan disangkal.

Riwayat kehamilan dan persalinan.
Penderita anak keempat lahir tanggal 10 Januari 2009 dari ibu
G4P3A0, dalam kandungan 9 bulan, partus spontan ditolong dokter di RS
Klipang, berat badan lahir 3600 gram dan panjang badan lahir tidak ingat.
Anak lahir langsung menangis, kelainan kongenital (-), biru (-), ikterik (-).

Riwayat makan dan minum anak
ASI : diberikan sejak lahir sampai 1 tahun, semau anak.
Susu buatan : susu SGM II (6-8 bln) 3 sdm dlm 120 cc air
matang, 3 x sehari,habis.
susu dancow (8-12 bln) 3 sdm dlm 120 cc air
matang, 3 x sehari ,habis.
Usia 6 - 9 bulan : bubur susu, 3x sehari @ 2 sendok makan, habis.
Usia 9 bulan 1 tahun : bubur lunak/tim, 3x sehari @ 1 mangkuk kecil
dengan lauk hati + ampela, habis. 1 buah pisang
potong, habis.
Usia 1 tahun sekarang : nasi, 3 x sehari @ 1 piring kecil, lauk sayur, ikan ,
telur ,daging, habis. Buah-buahan jeruk, apel,
pisang, 1-2 x sehari habis, buah tidak diberikan tiap
hari.
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (1 bulan) scar + di lengan kanan
Polio : 4 kali,(0, 2, 4,6 bulan )
4
DPT : 3 kali ( 2, 4, 6 bulan )
Campak : 1 kali ( 9 bulan).
Hepatitis : 3 kali (2, 4, 6 bulan )
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat perkembangan
Senyum 1 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi
keluar 8 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 11 bulan dan bisa berjalan
pada umur 14 bulan. Anak sudah bisa berjalan berjinjit dan melompat
dengan satu kaki. Anak bisa mengambil makanan seperti biskuit dan
memakan sendiri. Anak bisa membuka dan memasang kancing baju.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
Sekolah: anak baru masuk sekolah taman kanak-kanak, dan dapat
bersosialisasi dengan teman-teman nya

Riwayat pemeriksaan post natal
Anak rutin diperiksakan di bidan, 1 kali 1 bulan , keadaan anak sehat.

Riwayat Keluarga Berencana
Setelah melahirkan anak keempat, ibu penderita mengikuti program
keluarga berencana yaitu sistem suntik 3 bulan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 27 November 2013 di Bangsal anak RSDK pukul 15.15
WIB.
Laki-laki usia 4 tahun 9 bulan. Berat badan 15 kg, tinggi badan 105 cm
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, sesak (-),batuk (+), nafas spontan
adekuat, nafas cuping hidung (-)
5
Tanda vital :
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- Frekuensi nafas : 24x/menit
- Suhu : 36,7C
Kepala :Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra anemi -/-
Sklera ikterik -/-
Telinga : Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoideus -
Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : Bibir sianosis (-)
Lidah : Lidah kotor( -)
Tenggorokan : T2-2, hiperemis, faring hiperemis (+), detritus (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Palpasi : Tak ada bagian yang tertinggal saat nafas
Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler +/+
Suara tambahan : Hantaran -/-
Wheezing -/-
Ronkhi -/-
Jantung
InspeksI : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di spatium intercosta V ,2 cm
medial linea media clavicula sinistra.
Tidak melebar, tidak kuat angkat.
6
Perkusi : Batas kiri: sesuai iktus , batas atas: spatium
intercosta II linea parasternal sinistra, batas kanan :
linea parasternal dekstra.
Auskultasi : Suara jantung normal, bising tidak ada, denyut
jantung 96x/menit, irama reguler, aktivitas cukup,
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada
Palpasi : Lemas, nyeri tekan -/-, turgor cukup, tidak teraba
massa
Hepar : tidak teraba
Lien : So
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih -
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal, fimosis (-), OUE
hiperemis (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2 <2

E. PEMERIKSAAN KHUSUS
Status gizi Antropometri menurut Z score
Anak laki-laki 4 tahun 9 bulan, BB 15 kg , TB 105 cm




7
WAZ : -1,20

HAZ : -0,82






8
WHZ : -1,08

Kesan = berat badan normal, perawakan normal, gizi baik
Longitudinal:
Arah garis pertumbuhan
BB bulan lalu : 15 kg
BB sekarang : 15 kg
Kesan : flat growth (T2)

Kebutuhan 24 jam
Jenis pemberian Cairan Kalori Protein
Kebutuhan 1250 cc 1350 kkal 18 gram
Infus D5 NS 720 122,4 -
3x lunak 300
1170

46,5 3x200 cc susu 600
Total 1620 cc 1292,4 kkal 46,5 gram
%AKG 129 % 95,7 % 253 %

9
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,4 g/dL
Hematokrit : 36,3 %
Eritrosit : 4.400.000 /uL
MCH : 28,3 pg
MCV : 82,6 fL
MCHC : 34,2 g/dL
Leukosit : 12.200 /uL
Trombosit : 290.600 /uL

F. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Tonsilofaringitis Akut
DD:Tonsilitis akut
Faringitis Akut
2. Tersangka infeksi virus dengue
DD: Demam dengue


II. DAFTAR MASALAH
No Daftar masalah aktif Tgl No Daftar masalah pasif Tgl
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
Demam
Batuk
Nyeri telan
Mual muntah
Nafsu makan
berkurang
Tonsil hiperemis T2-2
Faring hiperemis,
27/11/13
27/11/13
27/11/13
25/11/13

27/11/13
27/11/13
27/11/13
1. Sosial eknomoi
kurang
27/11/13
10

8.
detritus (-)
Tonsilofaringitis Akut
DD:Tonsilitis akut
Faringitis Akut



27/11/13

III. INITIAL PLAN
Ass : Tonsilofaringitis Akut
DD : Tonsilitis akut
Faringitis akut
Dx : S:-
O: darah rutin
Rx : Parasetamol syrup 150mg (1 cth) (T>38
o
C)
Mx : Keadaan umum, Tanda Vital, kontrol batuk
Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit
Tonsilofaringitis akut dan pengelolaannya.
- Menjelaskan kepada orang tua agar menberikan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan nutrisi untuk membantu penyembuhan anak.

Ass : Tersangka infeksi virus dengue
DD : Demam dengue
Dx :S : demam
O : darah rutin, gambaran darah tepi, preparat darah hapus, diff count,
cek urin rutin
Rx : infus D5 NS 720/30/8
Mx : evaluasi KU, TV, perdarahan spontan, warning sign
Ex : - menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anak
11
- Menjelaskan kepada keluarga tentang rencana program yang akan
dilakukan untuk mengetahui etiologi demam
- Menjelaskan kepada keluarga tentang kemungkinan penyakit yang bisa
diderita anak dan rencana terapinya.