PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MINAS

JL. KESEHATAN NO. 01 MINAS TELP. (0761) 598415

Nomor
Lampiran
Perihal

: 445/PKM.Mn-TU/II/2014/
:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: Hasil Pemeriksaan korban bernama SAFRI JOHAN NAIBORHU-----------------------------------------Minas, 20 Februari 2014

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Rahmad Rian, Dokter pada Puskesmas Minas Kecamatan
Minas Kabupaten Siak, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian
Resort Siak Sektor Minas tertanggal 18 Februari 2014 No Pol : R/18/II/LL/2014, maka pada tanggal
delapan belas bulan februari tahun dua ribu empat belas, pukul dua belas lewat sepuluh menit waktu
Indonesia bagian barat, bertempat di Puskesmas Minas telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
yang menurut surat tersebut adalah :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

: SAFRI JOHAN NAIBORHU----------------------------------------------------------------------------------: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------------: 35 Tahun ----------------------------------------------------------------------------------------------------: Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------: Swasta-------------------------------------------------------------------------------------------------------: Jl. Beledang RT 004 RW 004 Tangkerang Barat Kec. Marpoyan Damai Pekanbaru--

Korban mengalami kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari selasa tanggal 18 Februari 2014 sekira
pukul 10.30 waktu indonesia bagian barat di Jl. Lintas Pekanbaru Duri KM 25 Kel. Minas Jaya Kec.
Minas kab. Siak.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasien datang ke Puskesmas Minas dalam keadaan sadar diantar ambulan----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN LUAR :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pasien ditemukan :----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Luka lecet di dagu sebelah kiri ukuran 1cm x 1cm.----------------------------------------------------------------2. Luka lecet di leher tepat tepat dipertengahan ukuran 1cm x 1cm.----------------------------------------3. Luka lecet diatas siku kanan ukuran 2cm x 1cm.-------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang laki-laki berumur tiga puluh lima tahun, korban datang dalam keadaan
sadar. Dari hasil pemeriksaan Terdapat luka lecet di dagu, leher dan lengan kanan--------------------Pada korban dilakukan perawatan dan di perkirakan tidak akan meyebabkan gangguan fisik
menetap dalam beraktifitas-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah surat visum ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP untuk dipergunakan sebagaimana mestinya-------

Dokter yang memeriksa

dr. RAHMAD RIAN

NIP. 19811102 201001 1 013