Gangguan Fungsi Pankreas

Bagian Penyakit Dalam

Departemen Klinik, Reproduksi, dan Patologi
Fakultas Kedokteran Hewan IPB
Semester Ganjil 2013/2014
Pankreas
Mengemban fungsi endokrin & fungsi eksokrin
Fungsi Eksokrin Pankreas
produksi & sekresi enzim dalam bentuk pro-enzim atau
zymogen in-aktif (mis. tripsinogen, kimotripsinogen,
procarboxypeptidase, & proelastase) yang akan
diaktivasi ketika berada dalam duodenum melalui kerja
enterokinase (dari sel2 brush border)
produksi suatu enzim yang aktif yang akan dilepaskan
termasuk : lipase, -amylase
sekresi bikarbonat yang membantu untuk membufer
asam dari lambung yang masuk ke duodenum
Fisiologi Pankreas
Eksokrin Pankreas
sel asinar pankreas sekresi enzim2 pencernaan
bertanggung jawab mendigesti protein, lemak
& karbohidrat
sel duktus pankreatikus sekresi sodium
bikarbonat (NaHCO
3
-
) netralisasi asam di
proksimal duodenum
- agar lingkungan menjadi optimal u/ aktivitas enzim
- melindungi dinding mukosa thd iritasi o/ asam
mempermudah penyerapan nutrisi & vitamin
serta mineral tertentu
Fisiologi Pankreas
sekresi sekreta pankreas terjadi oleh adanya
stimuli neurohormonal (n. vagus, kolesistokinin,
sekretin)
sekresi enzim pankreas akibat stimuli
pankreas oleh kolesistokinin/CCK (hormon yang
disekresikan oleh usus halus)
partikel makanan yang masuk ke duodenum
menstimuli pengeluaran CCK
sodium bikarbonat disekresikan dari sel2 asinar
ke dalam duktus pankreatikus ke proksimal
usus halus (duodenum) distimuli oleh hormon
sekretin
Enzim Pankreas
Sel2 asinar mensekresikan 3 jenis enzim
enzim proteolitik untuk digesti protein
- tripsinogen
- kimotripsinogen
- elastase
- prokarboksipeptidase
- ribonuklease
- deoksiribonuklease
- elastase
enzim amilolitik (amilase) untuk digesti KH
enzim lipolitik (lipase) untuk digesti lemak
Enzim Pankreas
Ada 2 kelompok enzim yang dikeluarkan oleh
pankreas
1. Enzim yang diproduksi sudah dalam keadaan
aktif
alfa amilase, lipase, kolesterol esterase dan
nuklease
2. Enzim yang diproduksi dalam keadaan in-aktif
(zimogen)
tripsinogen, khimotripsinogen, proelastase,
prokarboksipeptidase A dan
prokarboksipeptidase B, profosfolipase A
Proteksi Terhadap Autodigesti
sintesis & penyimpanan enzim (di pankreas)
dalam bentuk prekursor inaktif (zimogen),
dan diaktivasi hanya ketika dilepaskan ke
dalam usus halus
enzim2 disimpan dalam granula zimogen
adanya inhibitor tripsin (mencegah aktivasi
autokatalitik enzim2 proteolitik dalam
pankreas)
Adanya penyakit pada pankreas berkaitan
dengan :
penguraian enzim yang diaktivasi tidak
pada tempatnya sehingga menyebabkan
perlukaan pada jaringan, atau
gagalnya pankreas untuk mensekresi
enzim pencernaan dalam jumlah yang
cukup untuk mempertahankan
homeostasis nutrisi
Pankreatitis
pankreatitis akut onset cepat (akibat
pelepasan enzim2 yang menyebabkan
autodigesti)
- biasanya terjadi peningkatan aktivitas
enzim2 pankreas dalam darah
pankreatitis kronis
- jika terkontrol bisa memicu EPI & DM
(adanya destruksi jaringan eksokrin &
endokrin)
- adanya penggantian jaringan dengan
fibrous scar
Pankreatitis pada Anjing Vs Kucing
Pankreatitis pada Anjing Vs Kucing
Insufisiensi Pankreas Eksokrin (EPI)
kondisi dimana sekresi pankreas defisiensi
atau gagal mensekresikan enzim2 pankreas
digesti terganggu
digesti nutrisi tidak sempurna (maldigesti), &
sekunder, terjadi gangguan absorpsi nutrien
- dog & cat dengan EPI BB , feses
berbentuk
- maldigesti pankreas akibat dari def sekresi
lipase, amilase, tripsinogen, kemotripsinogen,
karboksipeptidase, atau kombinasinya
Insufisiensi Pankreas Eksokrin (EPI)
sering terjadi pada dog & cat
harus ada kehilangan sel2 asinar secara
ekstensif sebelum muncul klinis maldigesti akibat
EPI ( 90% sel2 asinar rusak atau non-fungsional)
digesti lemak paling terpengaruh
- lemak merupakan nutrien paling kompleks
- sumber utama lipase terdapat di pancreatic juice
Kausa EPI pada dog & cat
atropi sel asinar pankreas (paling sering pada dog
(German shepherd & Collie)
- sel2 asinar hampir ada sama sekali
Insufisiensi Pankreas Eksokrin/EPI
pankreatitis kronis (paling sering pada cat)
- pankreatitis berulang menyebabkan
destruksi sel asinar
- jika berbarengan dengan destruksi sel2
islet DM
obstruksi duktus pankreatikus pada dog & cat
sekresi enzim pankreas ke dalam usus halus
terganggu maldigesti malabsorpsi
nutrien
Neoplasia Pankreas
neoplasma sel2 asinar adenokarsinoma
jarang pada dog & cat
neoplasma pankreas dapat menyebabkan :
- obstruksi saluran empedu pe Bc, bile
acid, aktivitas ALP & GGT
metastasis ke organ lain (mis hati) pe
aktivitas ALT, ALP, & GGT, Bc, bile acid
Pemeriksaan Laboratorium
Gangguan Pankreas
dilakukan pada pasien dengan anamnese
dan gejala klinik yang mengarah kepada
abnormalitas/penyakit pankreas
pemeriksaan lab digunakan untuk
konfirmasi
untuk menentukan prognosa penyakit
evaluasi perjalanan pankreatitis kronis
untuk memonitor perkembangan penyakit
Pemeriksaan Laboratorium
Karakteristik indikator/marker diagnostik
Spesifisitas tinggi (hasil positif palsu rendah)
Sensitifitas tinggi (hasil negatif palsu rendah)
21
Gangguan Pankreas (Eksokrin)
Abnormalitas pankreas (eksokrin) yang dpt
dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium
Inflamasi Pankreas (Pankreatitis)
Exocrine pancreatic insufficiency (EPI)
22
Profil CBC dan Biokimiawi Darah
(Pankreatitis Akut)
- leukositosis/neutrofilia, left shift (pada tahap
akhir degeneratif left shift)
- PCV & TP polisitemia relatif
- BJ urin > 1.030
- BUN azotemia (pre-renal - dehidrasi)
- hiperlipidemia (defek aktivitas lipase
mengganggu metabolisme lipid)
- pe enzim hati (ALT, AST & ALP) &
hiperbilirubinemia (kerusakan hepatobilier/
kolestasis)
- hiperglikemia (sekunder diabetes mellitus)
23
Pemeriksaan Amilase & Lipase Serum
(Pankreatitis Akut)
Amilase & Lipase Serum merupakan enzim2
pencernaan yang secara tradisional
digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosa pankreatitis akut pada companion
animal
Amilase & lipase bukan spesifik pankreas
bisa dari pankreas & ekstra pankreas
- pe f(x) ginjal, penggunaan obat2an (mis.
dexamethasone, prednisone), penyakit
hepatobilier dapat memicu me [amilase]
dan/atau [lipase]
Sensitivitas lipase > amilase
24
Pemeriksaan Amilase & Lipase Serum
(Pankreatitis Akut)
Pada kucing penderita pankreatitis akut
pengukuran aktivitas lipase & amilase tidak
memiliki nilai diagnostik (level lipase & amilase
serum sering berada dalam batas normal atau
bahkan dibawah nilai baseline)
Terutama amilase (kucing hanya
memproduksi sejumlah kecil amilase
dibandingkan dengan anjing)
O.k.i , baik amilase maupun lipase tidak
direkomendasikan sebagai diagnostic test
untuk pankreatitis anjing & kucing
Pemeriksaan Laboratorium Spesifik
(Pankreatitis Akut)
Assay imunologik (radioimmunoassay atau
enzyme linked immunosorbent assay/ELISA)
trypsin-like immunoreactivity (TLI)
- cTLI : canine trypsin like immunoreactivity
- fTLI : feline trypsin like immunoreactivity
pancreatic lipase immunoreactivity (PLI)
- cPLI : canine pancreatic lipase immunoreactivity
- fPLI : feline pancreatic lipase immunoreactivity
26
Pemeriksaan
canine trypsin-like immunoreactivity (cTLI)
(Pankreatitis Akut)
Canine trypsin-like immunoreactivity (cTLI)
serum tes yang biasa digunakan untuk
diagnosa exocrine pancreatic insufficiency
/EPI pada anjing
Dapat juga digunakan untuk diagnosa
pankreatitis akut pada anjing
Pe TLI dijumpai pada pankreatitis akut
Spesifisitas tinggi, sensitifitas rendah
27
Pemeriksaan
feline trypsin-like immunoreactivity (fTLI)
(Pankreatitis Akut)
Marker yang lebih baik untuk diagnosa
pankreatitis akut pada kucing dibandingkan
dengan amilase & lipase
28
PANCREATIC LIPASE IMMUNOREACTIVITY/PLI
Assay pancreatic lipase immunoreactivity/PLI
menentukan konsentrasi lipase yang berasal
dari sel2 asinar pankreas eksokrin
ketika pankreas mengalami peradangan, enzim
lipase pankreas (dalam sel asinar) bocor ke dalam
sirkulasi darah lipase immunoreactivity
pankreas dalam serum
PLI mengukur hanya enzim lipase yang berasal
dari sel2 asinar pankreas
29
Pemeriksaan
canine pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI)
(Pankreatitis Akut)
the single best blood test untuk diagnosa
pankreatitis akut pada anjing
Spesifisitas & sensitivitas tinggi
- Lipase pankreas pada anjing hanya diekspresikan
oleh sel2 asinar pankreas tanpa ada cross-
immunoreactivity dengan lipase asal dari jaringan
lainnya
- gagal ginjal dan pemberian steroid tidak memicu
me level cPLI
cPLI memiliki sesnsitivitas paling tinggi, diikuti cTLI,
aktivitas amilase & lipase serum
30
Pemeriksaan
feline pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI)
(Pankreatitis Akut)
Untuk diagnosa pankreatitis akut pada
kucing
Spesifisitas & sensitivitas tinggi
fPLI lebih sensitif untuk diagnosa
pankreatitis akut dibandingkan dengan fTLI
Spesifisitas & sensitifitas Beberapa Tes
(Akut Pankreatitis)
cTLI : canine trypsin like immunoreactivity
fTLI : feline trypsin like immunoreactivity
cPLI : canine pancreatic lipase immunoreactivity
fPLI : feline pancreatic lipase immunoreactivity
Pemeriksaan Laboratorium
(Insufisiensi Pankreas Eksokrin/EPI)
Trypsin-like Immunoreactivity (TLI)
Pemeriksaan Feses
- Pemeriksaan Tripsin dalam Feses
- Pemeriksaan Mikroskopis Feses
Tes Absorpsi Lemak (Tes Turbiditas
Plasma)
Pemeriksaan Lab
Trypsin-like Immunoreactivity (TLI)
(EPI)
Enzim spesifik pankreas
merupakan tes yang spesifik dan sensitif
untuk deteksi kasus insufisiensi pankreas
eksokrin pada dog & cat
mengukur tripsinogen yang secara normal
keluar dari pankreas ke dalam sirkulasi darah
bisa memberikan indikasi adanya gangguan
fungsi jaringan pankreas
Pemeriksaan Trypsin-like Immunoreactivity (TLI)
(Exocrine Pancreatic Insufficiency/EPI)
- EPI me f(x) pankreas
defisiensi enzim2 pankreas
berakibat pada
malabsorpsi digesti
- gejala klinis EPI berhub dgn
malabsorpsi digesti pe
BB, polifagi, diare (fatty
faeces)
- pilihan tes trypsin-like
immunoreactivity (TLI)
- TLI serum rendah EPI
- Sangat spesifik & sensitif
Profil Trypsin-like Immunoreactivity
(EPI)
Konsentrasi TLI
- pelepasan tripsinogen dari sel asinar
pankreas, terjadi pada :
- pankreatitis kronis akan memicu destruksi
sebagian besar sel2 asinar
- atropi asinar pankreas (pada dog)
Profil Trypsin-like Immunoreactivity
(EPI)
Dog dan cat dengan EPI menunjukkan nilai
TLI rendah
- dog dengan TLI serum < 2.5 ug/L EPI
(nilai referensi 5-35 ug/L)
- cat dengan TLI serum < 8-10 ug/L EPI
(nilai referensi 17-49 ug/L)
Pemeriksaan Feses
feses adalah bagian2 makanan yang tidak
tercerna, tercerna tapi tidak diserap (serat
kasar, keratin, selulosa, tulang) dan produk
ekskresi/sekresi usus beserta kelenjar yang
terlibat
penting untuk pankreatitis kronis, pankreatitis
fibrosis, dan atropi asinar pankreas
akan mengungkap adanya kelainan yang
mengarah pada penyakit pankreas
hasil pemeriksaan feses untuk aktivitas
proteolitik dapat merefleksikan adanya pe
fungsi pankreas eksokrin
Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan Aktivitas Tripsin Feses
beberapa enzim proteolitik dapat ditemukan
dalam sampel feses dog sehat
aktivitas proteolitiknya dapat diukur dalam
sampel feses deteksi EPI
Tes Tabung Gelatin (Gelatin Tube test)
- inkubasi gelatin dengan sampel feses
untuk menentukan ada tidaknya aktivitas
proteolitik dalam sampel feses
Tes Film (X-ray Film test)
PEMERIKSAAN FESES
(penting untuk : pankreatitis kronis, atropi asiner)
Pemeriksaan :
(1) Visual - mata bugil
- mikroskop
(2) Pemeriksaan tripsin
substrat : gelatin + tinja inkubasi 37
o
C, 1 jam (suhu ruang, 2.5
jam) lemari es (20 menit) diamati thd terjadinya gel
Hasil (+) jika gagal menjadi gel (gelatin tidak kembali ke
bentuk gelatin)
Hasil (-) jika menjadi gel indikasi defisiensi protease feses
Sudan III
butir-butir lemak
serabut-serabut otot
(mkroskopis) (kuning)
Profil Hasil Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan Mikroskopis Feses mendeteksi
adanya:
steatorrhea
amylorrhea
creatorrhea
Pemeriksaan Aktivitas Tripsin
aktivitas tripsin
Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan Mikroskopis
uji dilakukan terhadap adanya :
- lemak netral (undigested fat) dalam
feses
- asam lemak bebas (digested fat) dalam
feses
- serat kasar/starch maldigesti dalam
feses
- striated muscle (fiber undigested) dalam
feses
Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan Mikroskopis
asam lemak bebas dalam feses
- dengan pewarnaan Sudan III atau IV
- pancreatogenous steatorrhea akibat def
enzim lipase pankreas ditandai dengan >>>>
sudanophilic globule pada sampel feses yang
dipanaskan dan ditambahkan asam
serat kasar/starch maldigesti dalam feses
- dengan pewarnaan Lugol
- struktur biru kehitaman dengan lingkaran
pinggir hijau-biru granula starch
- >>>> (amylorrhea) indikasi def amilase
Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan Mikroskopis
striated muscle (fiber muscle) dalam feses
- fiber undigested memiliki ujung yang tumpul
- adanya fiber undigested dalam feses
(creatorrhea) dari hewan dengan diet daging
indikasi defisiensi pada digesti protein
Tes Absorpsi Lemak
Tes Penentuan Kemampuan Penyerapan
mengukur kemampuan hewan untuk menyerap
lemak yang berasal dari diet dapat digunakan
sebagai metoda untuk mengukur defisiensi enzim
pankreas
- agar bisa diserap lemak (yang berasal dari
diet) harus dihidrolisis menjadi asam lemak &
gliserol
- jika lipase pankreas ada penyerapan lemak
ada atau <<<
diperiksa terhadap turbiditas/kekeruhan
plasma/serum sebelum & sesudah makan
turbiditas plasma/serum sebelum dan sesudah
makan dibandingkan
Tes Absorpsi Lemak
1) hewan dipuasakan kemudian diambil darah,
sampel darah disentrifugasi
2) hewan kemudian diberi makan (mengandung
lemak) diambil darahnya sesudah 2 jam
Bandingkan turbiditas plasma/serum sebelum dan
sesudah makan no (1) Vs no (2)
Interpretasi :
dalam keadaan normal plasma sesudah hewan
diberi makan akan terlihat keruh sebagai akibat
dari lipemia karena penyerapan lemak yang baik
Tes Absorpsi Lemak
apabila sesudah makan, plasma masih jernih
ada 2 kemungkinan penyebabnya :
- akibat defisiensi eksokrin
- gangguan penyerapan (usus gagal menyerap)
untuk mendapat kepastian, lakukan percobaan
lagi makanan yang diberikan ditambahkan
dengan enzim lipase
interpretasi :
jika disebabkan oleh defisiensi lipase
plasma/serum terlihat keruh akibat lipemia
Tes Kemampuan Absorpsi Lemak
Makan
Lemak
Hewan dipuasakan
diserap
DARAH
Lipase a. lemak + gliserol
1 2
Petunjuk :
(1) Turbiditas plasma/serum (sebelumnya)
(2) Turbiditas plasma/serum (sesudahnya 2 jam)
Dibanding kekeruhanya (2) > keruh (1)
Ulangi (makanan + lipase) (2) = (1)
Kegagalan lipase (-)
usus