Proces zdravstvene njege oznaava pristup u otkrivanju i rjeavanju pacijentovih problema

iz podruja zdravstvene njege

Problem svako stanje koje odstupa od normalnog ili poeljnog i zahtijeva intervenciju
medicinske sestre

Sestra primjenjuje intervencije usmjerene
rjeavanju problema, odluivanje o odabiru pojedine intervencije moe biti:

Intuitivno
Prihvaanje savjeta drugih

Iskustveno
Logino, racionalno, utemeljeno na znanju

NAIN RJEAVANJA PROBLEMA KOJI JE UTEMELJEN NA ZNANJU,
LOGIAN, RACIONALAN I SUSTAVAN NAZIVA SE PROCES ZDRAVSTVENE
NJEGE

FAZE PROCESA ZDR. NJEGE
utvrivanje potreba potreba za
zdravstvenom njegom
planiranje zdravstvene njege
provoenje zdravstvene njege
evaluacija zdravstvene njege

PZNJ
unaprijed odreen niz aktivnosti
usmjerenih ispunjavanju svrhe
zdravstvene njege odravanju zdravlja pojedinca ili ako je ono narueno, osiguravanju one
koliine i kakvoe zdravstvene njege koju njegovo stanje zahtijeva da bi ozdravio. Ako se
zdravlje ne moe vratiti PZNJ mora doprinijeti postizanju najvie mogue kakvoe ivota to
je due mogue.

(Yura, Walsh 1983.)

OSOBINE PZNJ
sustavnost
dinaminost
fleksibilnost

SUSTAVNOST
odnosi se na organizirano i ciljano
prikupljanje podataka s namjerom da se
otkrije problem
u tradicionalnom nainu rada problemi kod pacijenta otkrivaju se sluajno, a mnogi
ostaju neotkriveni

STUPANJ 3:

sestra samoinicijativno upoznaje bolesnikove
ivotne navike i potrebe


Stupanj 2:

bolesnik je zbrinjavan s obzirom na potrebe i navike koje on sam navodi

Stupanj 1:

zbrinjavanje pacijenta odvija se po rutinskoj
shemi, dobiva najnunije i nije ugroen


DINAMINOST
oituje se mogunostima i nunosti istodobne
primjene i u ispreplitanju pojedinih faza.
Razlozi za to su:
zdravi pojedinci i oni koju boluju od samo jedne
bolesti mogu imati vie problema iz podruja
zdr. njege;
dok je med. dijagnoza relativno stabilna broj,
vrsta i intenzitet problema iz podruja zdravstvene njege esto mijenjaju. (npr. SMBS)
Sloenost i promjenjivost pacijentovih problema ine zdravstvenu njegu dinaminom i
zahtijevaju trajno i fleksibilno izmjenjivanje pojedinih faza.

FLEKSIBILNOST

primjenjiv je na svim razinama zdravstvene
zatite, u radu s pojedincem, grupom,
zajednicom te u radu sa svim kategorijama populacije bez obzira na dob, zdravstveno
stanje i druga obiljeja
primjenjiv je na svim modelima zdravstvene njege
mogua je i neophodna uzastopna i istodobna
primjena pojedinih faza

sestrinsko medicinski problemi
Pri rjeavanju pojedinih problema prisutnih kod pacijenata a u domeni zdravstvene njege
potrebna je suradnja s drugim djelatnicima i primjena intervencija koje se preklapaju s onima
koje provode drugi strunjaci.
Takav model rjeavanja problema kod pacijenta Capenitova naziva bifokalnim
modelom u zdravstvenoj njezi.
Sestrinske dijagnoze odnose se na probleme koje sestre mogu i smiju samostalno
dijagnosticirati i tretirati.
Sestrinsko medicinski problemi su odreene fizioloke komplikacije koje sestre promatraju
radi uoavanja poetka ili promjene statusa
(Capernito, 1999).
Pri rjeavanju sestrinsko medicinskih problema medicinske sestre primjenjuju
intervencije koje propisuju lijenici jednako kao i intervencije koje same propisuju.
Intervencije su usmjerene ublaivanju komplikacija.
Sve komplikacije nisu sestrinsko medicinski problemi, ako medicinske sestre mogu
prevenirati pojavu komplikacije ili su one primarno odgovorne za rjeavanje nastalih
komplikacija to su sestrinske dijagnoze, a ne sestrinsko medicinski problemi.
Sestrinsko medicinski problemi prepoznaju se na osnovi situacije ili stanja zbog kojeg
se moe razviti odreena komplikacija ili na osnovi ve razvijene komplikacije.
To su uglavnom tjelesne komplikacije koje mogu proizai iz bolesti, dijagnostikih
postupaka, naina lijeenja. Pri tome glavne intervencije sestre su:
ciljano i savjesno promatrati stanje bolesnika,
pravodobno prepoznati komplikaciju i uoiti pogoranje stanja,
provoditi postupke koje propie lijenik,
propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije.
Medicinska sestra moe uoiti pojavu problema (npr. krvarenja) ili pratiti promjene
prisutnog problema (npr. visina krvnog tlaka).
ROCES ZDR. NJ EGE KOD SESTRI NSKO MEDI CI NSKI H PROBLEMA
Procjena stanja pacijenta
Medicinska sestra prepoznaje sestrinsko medicinske probleme kada odreene situacije
poveavaju rizik kod pacijenta za pojavu komplikacija.
obino su povezani sa specifinom patologijom ili tretmanom
Da li med. sestra moe i da li je ovlatena nadzirati to stanje?
uoava prisutnost fiziolokih komplikacija ili postojanja rizika za razvoj komplikacija
uslijed bolesti, tretmana, dijagnostikih postupaka ili primjene lijekova
te da li tretman prisutnih komplikacije zahtijeva zajednike intervencije medicinske
sestre i lijenika
Pri uoavanju sestrinsko medicinskih problema
provjerite lijekove koja pacijent uzima procijenite mogunost pojave alergija,
nuspojava, predoziranja, meudjelovanja lijekova
procijenite mogunost pojave najeih komplikacija kod pacijenta vezanih uz
osnovnu dijagnozu ali i druge dijagnoze prisutne kod pacijenta, prouite povijest
bolesti
provjerite koje komplikacije se mogu oekivati kod pacijenta s obzirom na njegovo
zdravstveno stanje
provjerite koji su dijagnostiki i terapijski postupci nedavno provedeni i koje ih
komplikacije mogu pratiti (embolija, krvarenje)
Formuliranje sestrinsko medicinskih problema
formuliraju se tako da se na poetku nalazi sintagma mogunost komplikacija, a potom
se navodi mogua komplikacija
Mogunost komplikacija: hipovolemija
Mogunost komplikacija: trombocitopenija
Mogue je navesti i uzrok komplikacija to tada usmjerava aktivnosti medicinske
sestre
Mogunost komplikacija: hiperglikemija u svezi s dugotrajnom primjenom
kortikosteroidne terapije
Ciljevi
lSestrinsko medicinski problemi imaju sestrinske ciljeve.
lCiljevi kod sestrinsko medicinskih problema predstavljaju kriterije koje medicinske sestre
mogu koristiti pri evaluaciji uinkovitosti i prikladnosti sestrinskih intervencija
MK: hipoglikemija
Cilj: medicinska sestra e uoavati rane znakove i simptome hipoglikemije i primjenjivati
intervencije usmjerene stabiliziranju stanja pacijenta
Intervencije
samostalne -propisuju ih medicinske sestre
delegirane - propisuju ih lijenici
medicinska sestra mora procijeniti prikladnost sestrinskih intervencija budui je
odgovorna za primjenu propisanih intervencija
Primarni tretman podrazumijeva primjenu osnovnih intervencija koje omoguuju
rjeavanje problema kod pacijenta.
Kod sestrinskih dijagnoza primarni tretman ukljuuje samostalne sestrinske
intervencija, a kod sestrinsko medicinskih problema i samostalne i delegirane
sestrinske intervencije.
Intervencije medicinske sestre
luoavanje promjena stanja pacijenta
lzbrinjavanje promjena stanja pacijenta primjenjujui samostalne i delegirane
intervencije
levaluacija odgovora pacijenta
Evaluacija
lPri evaluaciji SMP medicinska sestra:
lprocjenjuje stanje pacijenta - prikuplja odabrane podatke
lusporeuje podatke sa standardnim normama
lprocjenjuje da li su podaci unutar preporuenih vrijednosti
lzakljuuje da li je stanja pacijenta poboljano, pogorano, stabilno, nepromijenjeno
lPri evaluaciji plana medicinska sestra procjenjuje da li je potrebno daljnje
promatranje stanja pacijenta.
Najei sestrinsko medicinski problemi
mogunost komplikacija: kardijalne /vaskularne
MK: smanjen minutni volumen
MK: aritmije
MK: pluni edem
MK: duboka venska tromboza
MK: hipovolemija
MK: sindrom odjeljka
MK: pluna embolija
mogunost komplikacija: respiratorne
MK: hipoksemija
MK: atelektze/pneumonija
MK: traheobronhalno suenje
MK: pneumotoraks
mogunost komplikacija: metabolike/imunoloke/hemopoetske
MK: Hipo/hiperglikemija
MK: negativni duini balans
MK: disbalans elektrolita
MK: sepsa
MK: acidoza (metabolika, respiratorna)
MK: alkaloza (metabolika, respiratorna)
MK: alergijska reakcija
MK: trombocitopenija
MK: oportunistike infekcije
MK: kriza kod anemije srpastih stanica
mogunost komplikacija: bubrene/urinarne
MK: akutna renalna retencija
MK: bubrena insuficijencija
MK: bubreni kamenci
mogunost komplikacija: gastrointestinalne/jetrene/bilijarne
MK: paralitiki ileus
MK: krvarenje iz GI sustava
MK: disfunkcija jetre
MK: hiperbilirubinemija
mogunost komplikacija: miino skeletne
MK: patoloke frakture
MK: dislokacija zgloba
mogunost komplikacija: reproduktivne
MK: prenatalno krvarenje
MK: prijevremeni porod
MK: hipertenzija vezana uz trudnou
MK: fetalna ugroenost
MK: postpartalno krvarenje
mogunost komplikacija: nuspojave primjene lijekova
MK: nuspojave antikoagulantne terapije
MK: nuspojave antianksiozne terapije
MK: nuspojave adenokortikosteroidne terapije
MK: nuspojave antineoplastine terapije
MK: nuspojave antikonvulzivne terapije
MK: nuspojave antidepresivne terapije
MK: nuspojave antiaritmine terapije
MK: nuspojave antipsihotine terapije
MK: nuspojave antihipertenzivne terapije
MOGUNOST KOMPLIKACIJA: HIPOGLIKEMIJA/HIPERGLIKEMIJA
lDefinicija:
stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu poviene ili sniene vrijednosti
eera u krvi

Visokorizina populacija:
eerna bolest
parenteralna prehrana
sepsa
enteralna prehrana
kortikosteroidna terapija
novoroene majke sa eernom bolesti
nedostae
novoroene majke ovisne o narkoticima
ozbiljne termalne ozljede
pankreatitis, karcinom pankreasa
Addisonova bolest(hipoglikemija)
Hiperfunkcija nadbubrene lijezde
Bolest jetre (hipoglikemija)

Sestrinski cilj:
Medicinska sestra e zbrinuti pacijenta i minimalizirati pojavu epizoda hipoglikemije
ili hiperglikemije
Intervencije:
Hipoglikemija
Provjerite razinu eera u krvi pri primjeni lijekova koje sniavaju eer u krvi
(inzulin, oralni antidijabetici), prije obroka, prije spavanja
Uoavajte znakove hipoglikemije
Sniena razina eera u krvi
Blijeda, vlana i hladna koa
Tahikardija, znojenje
Nervoza, iritabilnost
Nekoordiniranost
Pospanost, konfuzija
Gubitak svijesti
Ukoliko pacijent moe gutati treba mu dati jednostavne ugljikohidrate lAko pacijent
ne moe gutati primijeniti glukagon ili 25%/50% glukozu i.v. prema odredbi lijenika
lPratiti razinu eera u krvi svakih sat vremena po stabiliziranju stanja pacijenta
lDogovoriti s dijetetiarom prilagodbu dijete

Hiperglikemija
Uoavajte znakove i simptome dijabetike ketoacidoze
lPoviena razina eera u krvi
lPozitivni ketoni u plazmi, zadah po acetonu
lGlavobolja
lKussmaulovo disanje
lAnoreksija, munina, povraanje
lTahikardija
lSnien krvni tlak
lPoliurija, polidipsija
lSnien natrij, kalij i fosfati u serumu

U sluaju ketoacidoze primijeniti protokol rehidracija pacijenta, regulacija odnosa inzulin-
glukagon, tretiranje cirkulatornog kolapsa, ketoacidoze, elektrolitskog disbalansa
Pratiti stanje hidracije svakih 30 minuta vlanost sluznica, turgor koe, diureza i
specifina teina urina, unos tekuine (praenje stanja je neophodno prvih 10-12 sati
kako bi se uoila dehidracija ili optereenje tekuinom)
Pratiti razinu glukoze u krvi
Pratiti razinu kalija, natrija, fosfata (acidoza dovodi do hiperkalemije i hiponatremije.
Terapija inzulinom potie povratak kalija i fosfata u stanice to moe dovesti do
hipokalijemije i hipofosfatemije)
Procjenjujte neuroloki status kod pacijenta
Oprezno titite kou pacijenta kako ne bi dolo do infekcija, oteenja, ozljeda
Ne davati pacijentu velike koliine tekuine kako ne bi dolo do abdominalne
distenzije i povraanja


Uoavajte znakove hiperosmolarne hiperglikemijske neketotike kome
Poviena razina eera u krvi
Natrij i kalij u serumu normalan ili povien
Povien hematokrit, ureja
Munina, povraanje
Hipotenzija, tahikardija
Dehidracija, gubitak na tjelesnoj teini, oslabljen turgor koe
Letargija, stupor, koma
Poviena glukoza u urinu
Ketoni u urinu negativni ili niski
Poliurija
Procjenjivati sranu funkciju i cirkulaciju (puls, boja koe, kapilarno punjenje,
centralni venski tlak, periferni puls, kalij u krvi)
Ustanovite uzroke hiperglikemije ili ketoacidoze, i poduite pacijenta prevenciji i
ranom tretmanu

MOGUNOST KOMPLIKACIJA: TROMBOCITOPENIJA
lDefinicija:
stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu snienog broja trombocita u krvi (manje
od 150 u ccm). Snien broj trombocita moe biti posljedica smanjenog stvaranja trombocita,
promjene u distribuciji trombocita, razaranja trombocita ili vaskularne dilucije.

Visokorizina populacija:
Smanjena produkcija trombocita
Kemoterapija, terapija zraenjem
Invazija kotane sri tumorom
Leukemija
Terapija heparinom
Toksini
Ozbiljna infekcija
Alkoholizam
Aplastina anemija
HIV
Poveano razaranje trombocita
Antitijela
Aspirin
Alkohol
Kinin
Digoksin
Sulfonamidi
Poveana slezena
Infekcije (bakterijske, postviralne infekcije)
Bubrene bolesti
Postransfuzijsko stanje
Hipertenzija
Hipotermija
Virusne infekcije (Epstein Barr)
HIV
Poveana potronja trombocita
lDiseminirana intravaskularna koagulopatija
lTrombotika trombocitopenika purpura
lBolest jetre

Sestrinski cilj:
lMedicinska sestra e zbrinuti pacijenta i minimalizirati komplikacije trombocitopenije

Intervencije
lPratite kompletnu krvnu sliku kod pacijenta, hemoglobin, hematokrit, testove koagulacije,
broj trombocita
lProcijenite prisutnost drugih imbenika koji mogu doprinijeti snienju broja trombocita uz
primarni uzrok:
lPoremeena funkcija jetre
lPoremeena funkcija bubrega
lInfekcija, poviena tjelesna temperatura
lPrimjena antikoaugulantne terapije
lKonzumiranje alkohola
lUzimanje aspirina
lPrimjena velikih koliina krvnih derivata koji ne sadre trombocite npr. eritrocita
Uoavajte znakove i simptome spontanih ili opsenih krvarenja
Spontane petehije, ekhimoze, hematomi
Krvarenje iz nosa ili desni
Produeno krvarenje nakon invazivnih postupaka poput venepunkcije ili
aspiracije kotane sri
Hematemeza ili hematizirani povraeni sadraj
Hemoptiza
Hematurija
Krvarenje iz vagine ili rektuma
Svjea krv u stolici
Melena
Promjene u vitalnim znakovima
Promjene u neurolokom statusu (zamagljen vid, glavobolja, dezorijentacija)
Urin, stolica, povraeni sadraj pozitivni na okultno krvarenje
Obilno menstrualno krvarenje
Uoavajte znakove krvarenja i dehidracije
Ubrzan puls, disanje, snien krvni tlak
Promjene u neurolokom statusu (blage promjene mentalnog stanja, zamagljen
vid, glavobolja, dezorijentacija)
Predvidite primjenu transfuzije trombocita
Nakon vaenja krvi primijenite direktni pritisak na mjesto kroz 5-10 minuta,
promatrajte mjesto venepunkcije narednih 24 sata
Tretirajte muninu kako bi se sprijeilo povraanje
Izbjegavajte primjenu lijekova rektalno, primjenu klizmi i sl.
MOGUNOST KOMPLIKACIJA:
NUSPOJAVE ANTINEOPLASTINE TERAPIJE
Definicija:
stanje kada je kod osobe povien rizik za pojavu ozbiljnih uinka ili reakcija na
primijenjenu terapiju
Visokorizina populacija:
Nemo
Depresija kotane sri
Maligna infiltracija bubrega
Maligna infiltracija kotane sri
Disfunkcija jetre
Bubrena insuficijencija
Stare osobe
Djeca
Sestrinski cilj:
lMedicinska sestra e zbrinuti ili pomoi pacijentu i lanovima obitelji pri
zbrinjavanju i ublaavanju nuspojava
Intervencije:
lPogledati u uputama o lijekovima o nuspojavama koje se mogu javiti
lProcijenite kontraindikacije za antineoplastinu terapiju
lPreosjetljivost na lijekove
lTerapija zraenjem posljednjih 4 tjedana
lOzbiljna depresija kotane sri
lDojenje
lPrvo tromjeseje trudnoe

Objasnite mogue nuspojave
lSustavne preosjetljivost (svrbe, osip, oteano disanje, anafilaksija, zimica poviena tj.
temperatura), imunosupresija, alopecija
lKardiovaskularne aritmije, dekompenzacija srca
lHematoloke leukopenija, anemija, krvarenje, trombocitopenija, agranulocitoza, disbalans
elektrolita
lGastrointestinalne- proljev, enteritis, anoreksija, povraanje, mukozitis .
lPoduzmite korake usmjerene sprjeavanju ekstravazacije vezikantnih lijekova
lIzbjegavajte primjenu vezikanata iznad kotanih izboenja, zglobova i sl.
lIzbjegavajte viestruke punkcije iste vene unutar 24 sata
lPrimjenjuje lijekove putem centralnih venskih katetera
lNe primjenjujte lijek ako je prisutan edem ili nema povrata krvi

Stalno pratite primjenu infuzije
lU sluaju ekstravazacije poduzmite potrebne intervencije
lUoavajte rane znakove nuspojava lijekova i smanjujte intenzitet nuspojava (promjene
vitalnih znakova i stanja pacijenta, stanje hidracije, znakovi infekcije, neurotoksinost )
lPoduite pacijenta i lanove obitelji o moguim nuspojavama i kako ih smanjiti
lPotreba odlazaka na kontrole (pregled i kontrola laboratorijskih nalaza)
lIzbjegavanje mjesta gdje je mnogo ljudi i osoba s infektivnim bolestima
lPratite tjelesnu teinu, unos i iznos hrane i tekuine
lKonzultirati lijenika ope prakse prije uzimanja dodatnih lijekova
lIzbjegavajte cijepljenje

Uputite pacijenta i lanove obitelji da se jave lijeniku u sluaju poviene tjelesne
temperature, zimice i tresavice, proljeva, kalja, promjena u usnoj upljini, neuobiajenog
krvarenja, peenja pri mokrenju, greva u miiima, simptoma nalik gripi, abdominalnih
bolova, konfuzije, vrtoglavice, smanjenog izluivanja urina.


l Sestrinsko medicinski problemi - glavna uloga sestre:
ciljano i svjesno posmatrati bolesnikovo stanje
pravovremeno prepoznati pojavu komplikacija
provoditi postupke koje propie doktor
propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije proizale iz sestrinskih dijagnoza
Realizacija plana zdravstvene njege obuhvata brojne sestrinske aktivnosti kao to su:
neposredno pruanje fizike njege u cilju ouvanja, unapreivanja i
restauracije zdravlja bolesnika,
poduavanje bolesnika i njegove porodice s namjerom da se u
okvirima njihove moi, osposobe za preuzimanje samonjege,
zdravstveno vaspitanje, u cilju savjetovanja bolesnika i porodice da
sauvaju zdrav nain ivota ili da ga mjenjaju i prilagoavaju
izmjenjenoj situaciji, kada je to potrebno,
praenje i procjena znakova, simptoma i drugih pojava, radi
blagovremenog otkrivanja i prevencije potencijalnih problema,
izvoenje dijagnostiko-terapeutskih intervencija
Iskusna i dobro obrazovana medicinska sestra, kao lan zdravstvenog tima, pomae
bolesniku u rjeavanju sloenih problema i kroz druge strune aktivnosti:
terapeutske komunikacije
cjelovito rjeavanje problema bolesnika
modifikacija zdravstvenog ponaanja
suoavanje i borba s problemom

Proces zdravstvene njege je metoda koja omoguuje sistematizirano,
logino te racionalno praenje bolesnikova
opeg stanja, te omoguuje izradu plana zdravstvene
njege koji treba poboljati rjeavanje aktualnih bolesnikovih
zdravstvenih tegoba. U razradi problematike uporabe
zdravstvene njege iznalaze se ciljevi koji su kratkoroni,
vremenski precizno ogranieni i realni, a iz ciljeva iznalaze
se odgovarajue metode/postupci koji su usmjereni prema
boljitku bolesnika, a koji se provode kroz odreeno vrijeme
[1]. Metode/postupci zdravstvene njege uvode se u odnosu
na zadani cilj, i to prema prioritetima lijeenja, potrebito je
modifi cirati [poveavanje; smanjivanje obima] ovisno o realizaciji
zadanog cilja.
Proces zdravstvene njege zapoinje utvrivanjem pacijentovih
potreba za zdravstvenom njegom [3]. Prikupljaju se
osnovni podaci o pacijentu, i to intervjuom pacijenta (prema
obrascima zdravstvenog funkcioniranja koje je opisala
Marjorie Gordon [4], heteroanamnestiki (ukoliko pacijent
nije u mogunosti samostalno davati informacije), uvidom
u tercijarne izvore podataka (medicinska dokumentacija) te
fi zikalnim pregledom pacijenta.
Nakon utvrenih potreba, defi niramo sestrinsku dijagnozu
koja moe biti u tzv. PES ili PE modelu. PES je skraenica od
sintagme Problem-Etiologija-Simptom te je mu uporabi
kada je problem ve prisutan, a PE model dolazi od sintagme
Problem-Etiologija i u uporabi je u sluajevima kada
kod pacijenta postoji odreeni rizik od nastanka znaajnih
problema, te se bolesnici svrstavaju u tzv. visokorizinu
skupinu sestrinskih dijagnoza. Nakon utvrene dijagnoze,
pristupa se izradi plana, odreivanju cilja prema prioritetu,
te se odabiru najznaajnije metode/postupci i usmjeravaju
se prema pacijentu [5]. Proces zdravstvene njege iskljuivo
izvravaju prvostupnik sestrinstva i/ili magistar sestrinstva.