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Medicina Social
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO MARA ZLIA ROUQUAYROL
Introduccin a la Epidemiologa
Incluye guas de sitios de Internet, manuales y libros sobre Epidemiologa
C.E.TXS#
2011

Captulo 1
Qu es la Epidemiologa
La epidemiologa puede ser considerada como la ciencia bsica de la Salud Colectiva. Ms an,
se ha constituido en una importante disciplina cientfica esencial para todas las ciencias
clnicas, base de la Medicina y de otras formaciones profesionales en salud.
La epidemiologa ha sido definida como el abordaje de los fenmenos de la salud-enfermedad por
medio de la cuantificacin, usando en buena medida el clculo matemtico y las tcnicas
estadsticas de muestreo y de anlisis. Sin embargo, a pesar del uso e incluso abuso de la "r
umerologa, la epidemiologa moderna no se restringe a la cuantificacin. Cada vez ms emplea
tcnicas alternativas para el estudio de la salud colectiva. Ue hecho, todas las fuentes de
datos y de informacin son vlidas para el conocimiento sinttico y totalizante de las
situaciones de salud de las poblaciones humanas.
Actualmente, podemos decir que la epidemiologa constituye la principal ciencia de informacin
en salud. Realizamos una bsqueda a travs de los principales buscadores de la World Wide Web,
en base a las palabras clave "epidemiology", "epidemiologic", pidmiologie",
"pidrniologique", "epidemiologa"y "epidemiolgico". En el ao 2000 encontramos casi 370.000
registros. En septiembre del ao 2U05, confirmando la relevancia y penetracin de esta joven
disciplina cientfica en el mundo contempoineo, ms all de su vertiginoso crecimiento,
catalogamos 16.750.000 registros.
Cmo se gest tan importante ciencia
7
Cul es su historia
7
Qu utilidad tendr para nuestras
vidas?
Las races histricas de la ciencia epidemiolgica pueden ser identificadas en una triloga de
elementos conceptalos, metodolgicos e ideolgicos', representados por la clnica, por la
estadstica y por la
14
NAOMAR DI: AI.MODA FILMO - MAIUAZ. ROUQUAYKOI.
medicina social. La articulacin de esos elementos, que result en la institucionalizacin de la
ciencia epidemiolgica en la segunda mitad del siglo XX, es narrada de manera resumida en el
Captulo 2. La etimologa histrica del trmino "epidemiologa ha sido comentada en el Recuadro
1.1.
Recuadro 1.1 Curiosidades etimolgicas
Cul es la etimologa de la palabra 'epidemiologa?
Algunos libros indican que su raz proviene del griego epede- mion que significa literalmente
"aquel que visita". Sin embargo, el trmino "epidemia" ya se encontraba en los textos
hipocrticos, formado por la conjuncin del prefijo epi- (encima de, sobre...) con la radical -
dmos, que significaba "pueblo" (como por ejemplo en "democracia"). El sufijo -logos tambin
proviene del griego (palabra, discurso, estudio), a su vez derivado de legein (hablar, reunir,
organizar); este sufijo es generalmente empleado para designar disciplinas cientficas en las
lenguas occidentales modernas. En sntesis, la palabra epidemiologa significa etimolgicamente
"ciencia de lo que ocurre (se abate) sobre el pueblo".
El trmino epidemiologa habra sido empleado por primera vez como ttulo de un trabajo sobre
la peste, escrito por Angelerio, en Espaa, en la segunda mitad del siglo XVI. Trescientos aos
ms tarde, Juan de VillaIba recuper el trmino como ttulo de su obra Epidemiologa Espaola,
una compilacin de todas las epidemias conocidas hasta ese momento, publicada en 1802. El ttulo
inicialmente propuesto para la primera institucin cientfica de la disciplina, fundada en 1850
en Inglaterra, sera Epidemic Medical Society, pero, por algn motivo que la Historia no
registra, la serie significante epldemiology- epidemiolgicaI termin prevaleciendo en el
bautismo de la London Epidemiological Society.
(Fuentes: Njera, 1988; White, 1991; Rey, 1993)
Desde sus inicios en el siglo XIX, la epidemiologa ha revelado una fuerte vocacin de ciencia
aplicada, dirigida hacia la solucin de los
Introduccin a la epidemiologa
problemas de salud. Se trata sin duda, de una poderosa herramienta cientfica, de gran utilidad
para el rea de la salud, justamente por su
carcter pragmtico.
En este aspecto, hay una curiosidad a destacar; el primer tratado de la ciencia epidemiolgica
moderna, escrito por ). N. Morris, en 1957, se titulaba precisamente, Los usos de la
Epidemiologa. Esa obra comprenda siete captulos, cada uno de ellos analizaba una utilidad
potencial para la entonces recin nacida ciencia.
La epidemiologa ocupa cada vez ms un lugar privilegiado de fuente de desarrollo metodolgico
para todas ias ciencias de la salud. Hoy, la ciencia epidemiolgica contina ampliando su
importante papel en la consolidacin de un saber cientfico sobre la salud humana, su
determinacin y consecuencias, subsidiando ampliamente las prcticas de salud, Comprende tres
aspectos principales:
1. Estudio de los determinantes de salud-enfermedad. La investigacin epidemiolgica posibilita
el avance del conocimiento sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad, tal como
sucede en contextos colectivos, contribuyendo al avance correspondiente en el conocimiento
etiolgico-clnico.
2. Anlisis de ias situaciones de salud. La disciplina epidemiolgica desarrolla y aplica
metodologas efectivas para la descripcin y el anlisis de situaciones de salud, dando apoyo
a la planificacin y a la organizacin de ias acciones de salud; esto corresponde a lo que
antiguamente se llamaba "diagnstico de salud de la comunidad.
3. Evaluacin de tecnologas y procesos en el campo de la salud. La
metodologa epidemiolgica puede ser empleada en la evaluacin de programas, actividades y
procedimientos preventivos y teraputicos, tanto en lo que se refiere a sistemas de prestacin
de servicios como al impacto de medidas de salud en la poblacin. Aqu se consideran desde
estudios de eficiencia y efectividad de programas y servicios de salud, hasta ensayos clnicos
de eficacia de procesos diagnsticos y teraputicos, preventivos y curativos, individuales y
colectivos.
Tradicionalmente, la epidemiologa ha sido definida como la ciencia que estudia la
distribucin de las enfermedades y sus causas en poblaciones humanas. Segn Jnicek (1995), uno
de los principales objetivos de la epidemiologa debe ser identificar factores etiolgicos
NAOMAR O; AI.MI:DA FII.IIO - MAIUA Z. ROUQUAYROI.
en la gnesis de las enfermedades. De hecho, muchas enfermedades, cuyos orgenes hasta hace poco
tiempo eran desconocidos, estn siendo estudiadas en sus asociaciones por la metodologa
epidemiolgica, que aplica el mtodo cientfico, de la manera ms abarcativa posible, a los
problemas de salud de la comunidad. La leucemia y la exposicin a rayos X durante la gestacin;
la relacin entre mortalidad infantil y clases sociales; la trombosis venosa relacionada al uso
de anticonceptivos; sedentarismo y enfermedades cardiovasculares; la ingestin de talidomida y
focomelia; el hbito de fumar y cncer de pulmn; el comportamiento sexual y transmisin de HIV;
la ceguera en nios desnutridos y su relacin con la avitaminosis A son algunos de los mltiples
ejemplos de asociaciones estudiadas mediante el mtodo epidemiolgico.
La International Epidemiological Association (IEA) (1973) define epidemiologa como el
estudio de los factores que determinan la frecuencia y la distribucin de las enfermedades en
los grupos humanos. Mientras la clnica se dedica al estudio de la enfermedad en el individuo,
analizando caso por caso, la Epidemiologa se vuelca sobre los problemas de salud en grupos de
personas (...) la mayor parte de las veces involucrando a poblaciones numerosas.
Susser (1987), eminente epidemilogo social radicado en Estados Unidos, concuerda en que la
epidemiologa es esencialmente una ciencia poblacional. Seala adems que esta se basa en las
ciencias sociales para la comprensin de la estructura y de la dinmica social (...), en las
matemticas para las nociones estadsticas de probabili dad, inferencia y estimacin (...) y en
las ciencias biolgicas para el co nocimiento del sustrato orgnico humano, donde las
manifestaciones observadas encontrarn expresin individual.
Debido a la creciente complejidad, y considerando lo abarcativo de su prctica actual, no es
posible dar una definicin nica y precisa de la epidemiologa corno campo cientfico. De manera
simplificada, proponemos conceptualizarla como:
Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad, analizando la distribucin
poblacional y los factores determinantes del riesgo de enfermedades, lesiones y euentos
asociados a la salud, proponiendo medidas especficas de prevencin, control o erradicacin de
enfermedades, daos o problemas de salud y de proteccin, promocin
o recuperacin de la salud individual y colectiva, produciendo informacin y conocimiento para
apoyar la toma de decisiones en la plani
Introduccin a la epidemiologa 17
ficacin, administracin y evaluacin de sistemas, programas, servicios
y acciones de salud.
Tal definicin puede ser desdoblada en los siguientes aspectos
complementarios:
a) Salud-enfermedad es una expresin compuesta, que expresa tanto el concepto de la OMS de salud
como el estado de completo bienestar fsico, mental y social, como el concepto biomdico de
enfermedad, pasando por la articulacin de ambos en la nocin de "calidad de vida". Proceso de
salud-enfermedad indica un concepto extremadamente rico y complejo, esencial para la
comprensin del objeto y mtodo de la epidemiologa. (Una presentacin de la etimologa de
estos trminos se encuentra en el Recuadro 1.2.)
b) La epidemiologa estudia estados particulares de ausencia de salud bajo la forma de
enfermedades infecciosas (sarampin, difteria, malaria, etc ), no-infecciosas (diabetes,
cardiopatas, bocio endmico, depresin, etc.) y daos a la integridad fsica (accidentes, ho-
micidios, suicidios, etc.). Los principales modelos tericos de salud-enfermedad son abordados
en el Captulo 3.
c) El objeto de la epidemiologa son las relaciones de ocurrencia de salud-enfermedad en masa,
abarcando un nmero representativo de seres humanos, agregados en sociedades, colectividades,
comunidades, grupos demogrficos, clases sociales u otros colectivos humanos. Tales relaciones
son referidas y analizadas mediante el concepto de riesgo (ver Captulo 4).
d) El problema metodolgico de cmo se pueden identificar casos de enfermedad o daos a la salud
desde el punto de vista de la epidemiologa, es examinado en detalle en el Captulo 5.
e) Se entiende por distribucin a la variabilidad en la frecuencia de enfermedades que ocurren en
masa, en funcin de variables ambientales y poblacionales vinculadas a referencias de tiempo y
espacio (este es el tema de los Captulos 6 y 7).
) El anlisis de determinacin involucra la aplicacin del mtodo epidemiolgico al estudio de
asociaciones entre uno o ms factores supuestos como causantes de un determinado estado de
salud-enfermedad. Trataremos esta importante aplicacin de la epidemiologa en el Captulo 6,
al discutir las bases metodolgicas de la ciencia epidemiolgica; en el Captulo 8 al exponer
los diseos de investigaciones epidemiolgicas y al abordar las tcnicas de anlisis de datos
tpica del rea en el Captulo 9.
18
NAOMAR DF. AI.MBIOA FII.HO - MAKIA Z. ROUQUAVROL
g) Para cumplir su papel de fuente de datos, informacin y conocimiento para apoyar la
planificacin, gestin y evaluacin de polticas, programas y acciones de proteccin,
promocin o recuperacin de la salud, la epidemiologa necesita repensar sus vnculos con el
modelo de prevencin y su dependencia de los conceptos de causa y enfermedad. En el Captulo
10, discutiremos las perspectivas de una epidemiologa de la salud, capaz de incluir y superar
la tradicional epidemiologa del riesgo.
Recuadro 1.2 Curiosidades etimolgicas II
La etimologa del trmino enfermedad proviene de la raz latina fermare, en el sentido de
encerrar, encarcelar, apresar, lo que remite directamente a la exclusin de los portadores de
enfermedades contagiosas que se practicaba en la Edad Media como profilaxis.
El origen del trmino "doen?a (enfermedad en portugus) puede ser encontrado en el latn
dolentia, derivado de dolor y dolore, respectivamente "dolor" y doler". En latn se empleaba
adems el sustantivo morbus como sinnimo de enfermedad, que se torn la raz del trmino
epidemiolgico "morbilidad.
Salud en castellano, sade en portugus, salut en francs y sa- lute en italiano (estos
ltimos con una connotacin especfica de sa- ludo) derivan de una misma raz etimolgica:
salus. Proveniente del latn, este trmino designaba el atributo principal de los enteros, in-
tactos, ntegros. De l deriva otro radical de inters para nuestro tema -salvus- que, ya en el
latn medieval se relacionaba a la superacin de las amenazas a la integridad fsica de los
sujetos. Segn Rey (1993), salvus proviene del trmino griego holos (en el sentido de entero,
todo, totalidad) raz de los trminos holsmo, holstico, tan de moda actualmente, el cual fue
incorporado al latn clsico a travs de la transicin s'olos. A su vez, la raz indogermnica
de holos es el vocablo Kailo, que tambin significa total, entero. Sant en francs, sanidad en
castellano, junto con el adjetivo vernculo sano, proviene del latn medieval (circa 1050)
sanus, el cual tena dos connotaciones bsicas: puro, inmaculado, perfecto y cierto, correcto,
verdadero. Canguilhem (1990) menciona que este trmino tiene
Introduccin a la epidemiologa
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su origen en el vocablo griego sao, en el sentido de verdadero, mientras que Rey (1993) no
confirma esta etimologa, indicando un origen desconocido para este radical. De san/tas,
designativo de la condicin de sanus, deriva directamente sanidad, sanidade (en portugus),
sanitario y sanatorio, adems, naturalmente, del vocablo sant a travs del francs arcaico
saniteit.
En esta breve exploracin semntica, lo ms interesante de resaltar ser ciertamente la
historia etimolgica del trmino health (salud en ingls). En su forma arcaica healeth, equivale
a healed, en el sentido de tratado o curado, participio pasado del verbo to heal. Ese verbo
proviene de hol, trmino germnico antiguo que designa la entereza y que, a su vez, se refiere
tambin al radical griego holos. Es digno de sealar que hol da origen tambin a hig (germ-
nico antiguo), raz del vocablo contemporneo holy que significa "sagrado en el ingls moderno.
De un modo similar en espaol los trminos sano y santo aparecen como sinnimos para "sagrado".
Para saber ms, consulte:
1. Breilh ]. Epidemiologa, economa, poltica e sade. San Pablo: Unesp/Edi- tora Hucitec, 1991.
2. Buck C, Tcrns M, Njera E, l.lopis O. El desafo de la Epidemiologa. Washington: Publishing,
1994.
3. Friedman G. Primer o Epidemiology. Nueva York: Me Graw-Hill Professio- nal Publishing, 1994.
4. Jenerick M. Epidemiology: The Logic of Modern Medicine. Montrcal: EPI- MED International,
1995.
5. Last, JM. A Dictionarv o Epidemiology. N'ueva York: Oxford Umversily Press, 1983
(i. Lihenfeld D. Uefinitions o Epidemiology. American Journal of Epidemiology 107(2): 87-90,
1978.
7. Roquayrol MZ, Almeida Filho X. Epidemiologa & Sade. Ro de Janeiro: Guanabara-Koogin, 2003.
8. Stolley PD, Lasky T. nvcstigating Disease Patterns. The Science of Epidemiology. XevvYork,
Scientific American Library, 1995.
20
NAOMAR O-; ALMHIDA FILIO - MARA Z. ROUQIJAYROI.
En Internet, busque:
1. CDC. Glosary of Epidemiology Terms (concise). Centers for Disease Con (rol, 2005.
http://www.cdc.gov/nccdpdh/drh/epi_gloss.hrrn.
2. Coggon D, Rose G, Barker DJP Epidemiology for the Unintated. Londres: BMJ Pubiishing Group,
2001 (4
a
edicin oniine). http://www.bmj.com/epidem/epid.html
3. Gay ]M. Introduccin to Epidemiology. Washington State University, 2004,
http://www.vetmed.wsu.edu/courses-jmgay/EpiModl.htm
4. UCSH The Wide-Word Web Virtual Library: Epidemiology. Department of Epidemiology and
Bioestatistics/ University of California at San Francisco, 2005.
http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html
Captulo 2
Historia de la Epidemiologa
En este captulo, presentamos una breve historia de la epidemiologa.
En primer lugar, nos centramos en algunos de los elementos precursores de su constitucin en
el seno de la cultura occidental moderna.
Luego, exponemos algunas de las circunstancias que dieron lugar al surgimiento de los tres
pilares fundamentales de la epidemiologa: la clnica, la estadstica y la medicina social.
Despus analizamos su evolucin como disciplina cientfica y su posterior consolidacin como
eje fundamental del campo de la Salud Colectiva.
Por ltimo, concluimos este captulo comentando el momento actual de afirmacin de la
epidemiologa como ciencia general de la informacin en salud.
Orgenes
Autores clsicos de la epidemiologa (Mac Mahon, Pugh e Ipsen, 1960; l.ilienfeld, 1970)
afirman que la misma naci con Hipcrates. La estructura y el contenido de los textos
hipocrticos sobre las epidemias y sobre los ambientes, por su clara adhesin a la tradicin de
1 ligia (ver Recuadro 2.1), sin duda anticipan el llamado pensamiento epidemiolgico (Figura
2.1).
No obstante, parece que los herederos de Hipcrates no cultivaron el espritu de la supremaca
de lo colectivo. Por el contrario, prefiriendo tal vez garantizar su hegemona frente a las
innumerables
22
NAO MAR DE ALMEIDA FILHO - MARA Z. ROUQUAYROI.
sectas que en ia Antigedad prometan salud para los hombres, revelaron un fuerte sentido
comercial, adaptndose rpidamente a los tiempos pos-helnicos y transformando la cura
individual en referencia para su prctica (Clavreul, 1983).
Recuadro 2.1 Una tensin esencial...
Una tensin esencial entre medicina individual y medicina colectiva (o medicina curativa y
medicina preventiva) puede ser encontrada desde los orgenes del pensamiento occidental en a
Grecia Antigua. La mitologa griega capta ese antagonismo ancestral en la figura de las hijas y
herederas del dios de la salud, As- clepios. La hija ms grande, Panacea se convirti en la
patrona de la medicina individual curativa, prctica teraputica basada en la intervencin sobre
individuos enfermos, por medio de maniobras fsicas, encantamientos, oraciones y uso de
frmacos. An hoy se habla de la "panacea universal" para designar un poder excepcio nalmente
curador. Su hermana, Higa, era adorada por aquellos que consideraban la salud como resultado de
la armona entre los hombres y su ambiente. Los higeus pretendan promover la salud por medio de
acciones preventivas, que mantuvieran el perfecto equilibrio entre los elementos fundamentales:
tierra, fuego, aire y agua. De la supervivencia de estas creencias y prcticas a travs del
tiempo, derivan los principales conceptos de higiene e higinico, siempre en el sentido de
promocin de la salud, principalmente en el mbito colectivo.
{! ocn;cs: Cavreui 1983, i a>'r, Lnvalgo, 1978 )
Los primeros mdicos de Roma, en general esclavos griegos de gran valor monetario, tan caros
como los gladiadores y los eunucos, segn el renombrado historiador de la medicina Henry
Sigerist (1941), trabajaban para la corte, el ejrcito o, con cierta exclusividad, para las
familias nobles. Inspirados en la figura de Galeno (201-130 a.C.) estos mdicos eran, ante todo,
recetadores de muchos frmacos para pocos enfermos (Larv-Lntralgo, 1978).
Introduccin a la epidemiologa
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De inters para el estudio de los orgenes de la epidemiologa, la era romana contribuy con
la realizacin de censos peridicos (uno de ellos llev al carpintero Jos y a su esposa Mara a
Beln, con las consecuencias que todos conocemos) y con la introduccin, por el Emperador Marco
Aurelio, de un registro compulsivo de nacimientos y defunciones. Tales medidas de tipo poltico-
administrativas, censos y registros, anticipan lo que ms tarde sera conocido como
"estadsticas vitales".
Al comienzo de l Edad Media, el dominio del catolicismo romano y las invasiones brbaras
determinaron el predominio de prcticas de salud de carcter mgico-religioso. Amuletos,
oraciones y cultos a santos protectores de la salud materializaban la ideologa religiosa,
caractersticamente medieval, de salvacin del alma, aun con la perdicin del cuerpo individual
(Starobinski, 1967). La prctica mdica para ios pobres era ejercida principalmente por
religiosos, como caridad, o por legos, barberos, boticarios y cirujanos, como profesin
(Sigerist, 1941). Cada familia de la aristocracia tena su mdico privado que, en muchos casos
eia adems un cortesano especialista en el arte de matar por envenenamiento. En ese contexto, no
haba lugar para acciones colectivas en el campo de la salud, excepto en momentos crticos (no
infrecuentes) de plagas y epidemias.
Curiosamente, ninguno de los historiadores de la epidemiologa enfatiza suficientemente el
avance tecnolgico y el carcter colectivo de la medicina rabe, que alcanz su apogeo en los
califatos de Bagdad y de Crdoba, en el siglo X Preservando los textos hipocrticos originales,
los mdicos musulmanes adoptaron los principios de una prctica precursora de la higiene y de la
salud pblica con un alto grado de organizacin social, consolidando desde registros de informa-
ciones demogrficas y sanitarias hasta sistemas de vigilancia epidemiolgica.
En esa medicina colectiva, se destacaban las figuras casi mticas de Avicena (980-1037) y
Averroes (J 126-1198). A pesar de haber vivido en pocas distintas y a puntos opuestos dentro
del Imperio Musulmn,
. ||f > Si-V.
JllUi
JIIL^U L.,-* ... H J
Figura 2.1 Hipcrates e Higa. Vitrales de la sala de la Congregacin de la Facultad de Medicina
de la Universidad de San Pablo (USP).
24
Xaomar m: Ai.mi;ida Fii.ho - Mara Z. Rouquayroi.
ambos compartan una filosofa precursora del pensamiento cientfico moderno, que evidentemente
repercuta en sus obras sobre salud (Lan-Entralgo, 1978; Prez-Tamayo, 1988). Incidentalmente,
la conservacin de los textos mdicos clsicos en las bibliotecas rabes durante toda la era
medieval permiti en el Renacimiento, que la tradicin racionalista griega pudiese ser
revalorizada, desempeando un importante papel en el surgimiento de la ciencia moderna (Rensoli,
1987).
Races: clnica, estadstica, medicina social
En esta seccin, vamos a presentar una sntesis de los principales ejes de constitucin de la
ciencia epidemiolgica: la clnica, la estadstica y la medicina social. Estas races histricas
de la Epidemiologa pueden ser identificadas en trminos de objeto de conocimiento, de
sealizacin metodolgica y de campo de prctica social.
Clnica mdica
Para los anglosajones, ei fundador de la clnica mdica fue Thomas Sydenham (1624-1689),
mdico y lder poltico londinense. Syden- ham fue tambin precursor de la ciencia
epidemiolgica, con su teora de la constitucin epidmica, de inspiracin directamente hipo
crtica (Figura 2.2).
Sin embargo, de acuerdo con la escuela historiogrfica francesa, los primeros pasos para una
medicina de los tiempos modernos se relacionan a una cuestin veterinaria. Eoucault (1979)
seala que la Sociedad de Medicina de Pars, fundadora de la clnica moderna en el siglo XVIII,
se organiz a partir de la Orden Real para que los mdicos investigaran una epizootia que
peridicamente vena diezmando el rebao ovino, con grandes prdidas para la naciente industria
textil francesa. Por Figura 2.2 Thomas Sydenham (1624-1689)

introduccin a la epidemiologa
25
primera vez se contabilizaban enfermos, aun sin ser humanos, con el fin de erradicar
enfermedades.
Vale la pena subrayar que no siempre el hospital fue un lugar de cura para los enfermos
(Eoucault, 1979). Hospital (y su derivado hospitalidad) etimolgicamente denotaba simplemente un
lugar para brindar resguardo o amparo, como los hoteles, hospedajes o albergues. Los hospitales
eran lugares protegidos bajo el mandato de rdenes religiosas (siendo la primera de stas la de
los Caballeros Hospitalarios, que se remontaba a las Cruzadas y que dio origen al trmino),
destinados a recibir viajeros, necesitados, a aquellos que no tenan techo y, slo
eventualmente, enfermos sin familias. La conquista del espacio poltico de los hospitales, que
se dio en distintos momentos histricos y de un modo diferente en los diversos pases europeos,
fue determinante para el desarrollo de una clnica de base naturalista (Trostle, 1986).
En la constitucin de este saber clnico naturalizado, racionalista, moderno -pilar
fundamental para la formacin histrica de la epidemiologa-, podemos observar tres etapas
distintas:
1 En una primera etapa, en los momentos iniciales de la lucha contra los fsicos, legos y
religiosos encargados del cuerpo-salud-enfermedad, buscando la legitimacin del proyecto
poltico-cientfico de una clnica integrada a las nuevas racionalidades, no se verificaba una
distincin muy clara entre las dimensiones individual y colectiva de la salud.
2. En una segunda etapa, ya consolidada corno corporacin y en proceso de construccin de un
saber tcnico propio y de una red de instituciones de prctica profesional, el arte-ciencia de
la Clnica reforzaba an ms el estudio de lo unitario, el caso, a partir de la investigacin
sistemtica de los enfermos finalmente recibidos en los hospitales (Eoucault, 1979).
3. Una tercera etapa se vincula al surgimiento de la Fisiologa moderna, principalmente a
partir de la obra de Clau- de Bernard (1813-1878), estructurada a partir de la definicin de las
patologas (y sus lesiones) en el nivel sub-in-

26
NAOMAR DE ALMEIDA FILIIO - MARA Z. ROUQUAYROL
Con el advenimiento de la teora microbiana de Louis Pasteur (1828-1895), la llamada medicina
cientfica vendra a desempear un papel importante en la institucionalizacin de las prcticas
mdicas contemporneas, por medio del famoso Informe Flexner, como veremos ms adelante (Figura
2.3).
Estadstica
Pasemos ahora rpidamente al segundo eje de constitucin histrica de la epidemiologa: la
estadstica.
Para muchos autores, el proyecto de cuantificacin de las enfermedades representa un elemento
metodolgico distintivo de la nueva ciencia de la salud, que al mismo tiempo podra servir como
garanta de su neutralidad cientfica. Dada esta expectativa, resulta irnico verificar que de
los tres pilares de la ciencia epidemiolgica aqu considerados, la estadstica aparece como
aquel en el cual su raz poltica se pone ms en evidencia (Hacking, 191). Ms an, la
politizacin se encuentra inscripta en el propio nombre de aquella disciplina, como veremos a
continuacin.
En su esfera poltica, la coyuntura post-Renacimiento presencia la aparicin del Estado
moderno, cuando se especifican los conceptos de gobierno, nacin y pueblo. La idea de que la
riqueza principal de una nacin es su pueblo, sumado al hecho objetivo de que en aquel momento
de transicin el poder poltico era el poder de los ejrcitos, gener la necesidad de contar al
pueblo y al ejrcito, o sea, el Estado.
El trmino Estadstica, en su origen histrico y etimolgico, significa precisamente la medida
del Estado (ver Recuadro 2.2). El pueblo, como elemento productivo, y el ejrcito, como elemento
beligerante, necesitaban no solo de un contingente de personas, sino tambin de disciplina y sa-
lud. Este fue el concepto de la Aritmtica Poltica de William Petty (1623-1697) y de los
registros poblacionales de John Graunt (1620-1674), frecuentemente mencionados como precursores
de la de mografa, de la estadstica y de la epidemiologa (Last, 1983) (Figura 2.4).

r'
Figura 2.4 William Petty (1623-1697)
Introduccin a la epidemiologa
27
Recuadro 2.2 El Origen poltico de la estadstica
El trmino "estadstica", acuado en el siglo XVIII, quiere decir literalmente, en su origen
histrico y etimolgico, la medida del Estado." Se trata de un neologismo, creado por Hermann
Conring (1606-1681), mdico y cientista poltico alemn, especialmente para referirse al
conjunto de atributos de una nacin. Sin embargo fue Gottfried Achenwali, profesor de la
Universidad de Gttingen, en Prusia, quien en 1750, lo emple por primera vez con un sentido nu-
mrico. El trmino statistik deriva del vocablo staat, directamente traducido como Estado",
conjunto de los poderes polticos de una nacin. Staat, a su vez deriva del latn status, cuyo
origen es stare, "estar en pie".
(Fuente: Hacking, 1990)
La valorizacin de la matemtica en el naciente campo cientfico de la salud, se debe en gran
parte a Daniel Bernouilli (1700-1782), fsico, matemtico y mdico suizo, miembro de una de las
familias ms geniales de la historia de la ciencia. Uno de los creadores de la teora de las
probabilidades, aficionado a la naciente corriente del experimentalista de la ciencia, Ber-
nouilli en forma precursora deriv frmulas para estimar los aos de vida ganados por la
vacunacin antivarilica, y para realizar anlisis de costo-beneficio de las intervenciones
clnicas (Figura 2.5).
Para operacionalizar el concepto de que el Estado podra ser objeto de medicin, el contar
sbditos saludables pareca tener algo que ver con contar estrellas brillantes (Hacking, 1991).
Sir Edmund Halley (1656-1742), astrnomo britnico que descubri el cometa Halley, en sus horas
libres desarrollaba tcnicas de anlisis de datos que resultaron en las famosas tablas de vida,
primer instrumento metodolgico

Figura 2.5 Daniel Bernouilli (1700-1782)
28 NAOMARDI-:ALMEIDAFII.HO - MARA Z. ROUQUAYROI.
de estadstica vital. Pierre-Simn Laplace (1749-1827), matemtico y astrnomo francs, adems
de consolidar la teora de probabilidades, perfeccion mtodos de anlisis de grandes nmeros,
aplicndolos a cuestiones de mortalidad y otros fenmenos de salud. Lambert Adolph Quetelet
(1796-1874), astrnomo y matemtico belga, adems de creador del popular ndice de masa corporal
que lleva su nombre, fue el principal defensor del carcter aplicado de la estadstica,
demostrando su capr.cidad de descripcin de fenmenos biolgicos y sociales, inclusive de datos
de morbilidad y mortalidad.
Mdico y matemtico, Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872) es considerado uno de los
fundadores de la epidemiologa (Lilienfeld, 1970). Louis tambin fue precursor de la evaluacin
de la eficacia de los tratamientos clnicos, utilizan do los mtodos de la naciente estadstica
(Starobinski, 1967). La investigacin sobre el origen de las enfermedades con el auxilio de la
matemtica influenci en gran medida el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en
Inglaterra, a Figura 2.6 Pierre-Charles Ale- travs de tres discpulos de Louis (por
xandre Louis (1787-1872) coincidencia todos con el mismo nombre
de pila) -William Farr, William Budd y Wi lliam Cuy-, y en Estados Unidos, con Le mu!
Shattuck (Lilienfeld, 1979). Debernos reconocer adems el notable trabajo de William Farr (1807-
1883), que en 1839 cre un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas
de Gales (Last, 1983) (Figura 2.6).
Con el "mtodo numrico'' de Louis y la estadstica mdica de I
:
arr, se alcanzaba una
razonable integracin entre la clnica moderna y la estadstica, sin embargo faltaba algo
esencial para que de esa combinacin resulte una nueva ciencia de la salud, de carcter
esencialmente colectivo. Se trata del principio de que la salud es una cuestin social y
poltica, asociado a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con los procesos de
transformacin de la situacin de la salud. La adhesin a este principio y las prcticas que de
l surgieron, conformaron un movimiento que fue llamado medicina social (Rosen, 1975).

Introduccin a la epidemiologa
29
Medicina social
A fines del siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolid con la
restauracin, en Inglaterra, o a travs de la revolucin, en Francia y Estados Unidos. En esa
fase, se sucedieron diferentes tipos de intervenciones estatales sobre la cuestin de la salud
de las poblaciones (Rosen, 1975).
En Inglaterra, el movimiento de asistencialismo promovi una medicina de los pobres
parcialmente sustentada por el Estado (Rosen, 1975) En Francia, con la Revolucin de 1789, se
implant una medicina urbana, con la finalidad de sanear los espacios de las ciudades,
ventilando calles y construcciones pblicas y aislando reas consideradas miasmticas (Foucault,
1979). En Alemania, Johann Peter Frank (1745-1821) sistematizaba las propuestas de una poltica
mdica basada en medidas compulsivas de control y vigilancia de enfermedades, bajo la
responsabilidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de higiene individual para el
pueblo (Rosen, 1975).
La Revolucin Industrial y su economa poltica hicieron surgir el fenmeno concreto del
proletariado y el concepto de fuerza de trabajo. El desgaste de la clase trabajadora deterioraba
profundamente sus condiciones de vida y de salud, segn demostraban diversos informes de los
discpulos de Louis, RenVillerm (1782-1863) en Francia, y Ed- win Chadwick (1800-1890) en
Inglaterra. En esta misma lnea, posteriormente, Friedrich Engels escribi el clebre libro Las
condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en 1844, reconocido por Breilh (1989) como
"uno de los trabajos con aportes ms decisivos para la formulacin de la epidemiologa
cientfica.
La formacin de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin, se
expresaba como lucha poltica orientada por diferentes doctrinas sociales llamadas socialismos
utpicos. Entre 1830 y 1850, uno de esos socialismos se destac por interpretar la poltica
corno medicina de la sociedad y a la medicina como prctica poltica, iniciando un movimiento
organizado para la politizacin de la medicina en Francia y Alemania. Desde entonces, el trmino
"medicina social, propuesto por Guern en 1838, ha servido para designar, de forma genrica,
las diferentes formas de tomar colectivamente la cuestin de la salud.
En Alemania, un joven mdico sanitarista llamado RudolfVir- chovv (1821-1902), luego de
investigar una epidemia de tifus en Silesia e identificar que sus causas eran fundamentalmente
sociales y
30
NAOMAK DE ALMEIDA FILHO - MARA Z. ROUQUAYROI.
polticas, lider el movimiento mdico- social en aquel pas. El movimiento de la medicina
social fue reprimido violentamente en las comunas de Pars y Berln. Virchow fue condenado a un
exilio interno y, posteriormente, entre otras cosas, se convirti en el nombre ms importante de
la patologa moderna, adems de iniciar la antropologa fsica e influenciar la geografa mdica
(Tros- tle, 1986) (Figura 2.7).
Figura 2.7 Rudolf Virchow P
r otro
los sanitaristas britni-
(1821-1902) eos, que no tuvieron oportunidad de par
ticipar en las revueltas urbanas del perodo,buscaron integrar sus preocupaciones
filantrpicas y sociales a los conocimientos cientficos y prcticas tcnicas, proponiendo
transformaciones polticas por la va legislativa. Intentaban, a su manera,
inaugurarla epidemiologa.
As, en 1850, bajo la presidencia de Lord Ashley-Cooper y siendo Chadwick vicepresidente, se
organiz en Inglaterra la London Epidemiological Society, fundada por jvenes simpatizantes de
las ideas mdico-sociales, conjuntamente con oficiales de la salud pblica y miembros de la Real
Sociedad Mdica (White, 1991). Entre los miembros de aquella sociedad cientfica pionera se
encontraba Florence Nightingale (1820-1910), quien Figura 2.8 Florence Nightingale ms tarde
sera celebrada como fundado- (1820-1910) ra de la enfermera (Williamson, 1999).
Los estudios pioneros de Nightingale sobre la mortalidad por infeccin post-quirrgica en los
hospitales militares en la Guerra de Crimea confirmaron a mayor escala los estudios clnicos de
Semelweiss (ver Captulo 6) (Figura 2.8).
John Snow (1813-1858), es considerado por muchos como el hroe fundador de la Epidemiologa
(Cameron & Iones, 1983; Vandenbrouc- ke et ai, 1991) por establecer las pautas de la naciente
metodologa



Introduccin a la epidemiologa
31
epidemiolgica. Con su investigacin modelo de las epidemias de clera de 1850, Snow anticip
una demostracin de la teora microbiana antes que el propio Pasteur (Cameron & Iones, 1983)
(Figura 2.9).
Figura 2.9 John Snow (1813-1858)
Recuadro 2.3 John Snow: padre fundador de la epidemiologa?
En la Londres de 1854, el clera, hasta entonces mantenido en niveles estables con baja
incidencia, asumi, de forma abrupta, las caractersticas de una grave epidemia. En los diez
primeros das de septiembre, fueron registrados ms de 500 casos fatales, ocurridos en un rea
que corresponda a aproximadamente 12,5 hectreas. John Snow era un clnico general y obstetra,
pionero de la anestesiologa, entusiasmado con ei potencial de la metodologa cientfica para la
solucin de los problemas sociales. Titular de un puesto equivalente a ministro de salud, Snow
trat el problema mdico-social de la epidemia de clera rigurosamente como una cuestin
cientfica, empleando todo el arsenal lgico disponible en su poca, adecundolo a la
investigacin observacional que se impona. Concluy, iuego de intensas y cuidadosas
investigaciones, que se debera rechazar la hiptesis miasmtica sobre el origen de la epidemia,
afirmando la va de transmisin hdrica de microorganismos (treinta aos antes que Pasteur -y
sin necesitar microscopio!-) y resaltando los aspectos sociales relacionados al infortunado
evento. Por este hecho, ha sido considerado por muchos como el fundador de la epidemiologa.
(Fuentes: Frerichs R, 2001; http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html)

32
N'AO.MAK DI; ALMI:IDA FILMO - MARA Z. ROUQUAYROI.
Consolidacin
El formidable avance de la fisiologa, de la patologa y de la bacteriologa en el siglo XIX,
debido principalmente a Bernard, Virchow y Pasteur, represent un innegable fortalecimiento de
la medicina orga- nicista. Las enfermedades de mayor prevalencra en la poca, de naturaleza
infecto-contagiosas, favorecieron la hegemona de! abordaje de la cura individual. Altamente
cientifizada, la medicina individual apareca como la nueva panacea que habra finalmente
suplantado el enfoque colectivo higinico en el tratamiento de la cuestin de la salud y sus
determinantes.
Aparentemente vencida por la poderosa teora microbiana, la versin britnica de la medicina
social evolucion hacia una vertiente supuestamente tan solo tcnica, constituyendo una salud
pblica intensamente vinculada a los aparatos burocrticos del I-'stado y a la naciente
biomedicina (Ayres, 1997). Sin embargo, como veremos a continuacin, ni la hegemona de la
llamada medicina cientfica representaba un obstculo para el proyecto cientfico de la
epidemiologa, ni la exitosa coaptacin de los movimientos mdicos-sociales de Inglaterra y
Francia impidi la difusin del conjunto clnica cien tfica-mtodo numrico-idea sanitaria
hacia otros contextos cientficos, como Alemania y Estados Unidos.
En los Estados Unidos, varios ex alumnos de Louis alcanzaron posiciones acadmicas importantes
y continuaron abocados a la enseanza de la "estadstica mdica como fomentadora de una poten
cial reforma sanitaria. Oliver Wendell Holmes (1809-1894), profesor
de Harvard, fue considerado como el primer epidemilogo norteamericano
La medicina social germana sobrevivi a travs de dos movimientos complementarios. Por un
lado, estrechamente influenciada y apoyada por Virchow, surgi en Berln una escuela de
patologa geogrfica e histrica", liderada por August Hirsch (1817-1894). Considerado como el
fundador de la moderna "geografa mdica, Hirsch fue tambin un precursor de la epidemiologa
ecolgica, anticipando los anlisis de tiempo-lugar que actualmente resurgen en el campo
epidemiolgico. Por

Figura 2.10 Max von Petten- Koffer (1818-1901)
Introduccin a la epidemiologa
33
otro lado, fundado en 1872 por Max von Pettenkoffer (1818-1901), el Instituto de Higiene de
Munich tena como proyecto una sntesis entre las disciplinas biolgicas en la salud pblica
(patologa y bacteriologa) y una accin poltica inspirada en la medicina social (Figura 2.10).
La actitud pionera de Von Pettenkoffer en diversas sub-reas de la Salud Colectiva, es en
verdad impresionante, llevando a Ayres a tomarlo -y no a Snow o Louis- como matriz conceptual de
la epidemiologa moderna. Anticontagionista declarado, y por eso crtico frreo del
monocausalismo microbiano; defensor de la integracin bioeco- lgica en salud; precursor de los
tan actuales conceptos de "ciudad saludable" y promocin de la salud; patrono precoz de la
economa de la salud y de la nutricin; Von Pettenkoffer articulaba todo esto en un esqueleto
epistemolgico de alto grado de sofisticacin (tanto que solo nos resta remitir al lector
interesando a Ayres, 1997:131-43).
A pesar de este insospechado desarrollo paralelo de la medicina social, su rival la "medicina
cientfica" consolidaba, a fines del siglo XIX, una duradera hegemona como sustrato conceptual
de la salud. Este proceso tuvo su clmax en el famoso informe Medical Education in the United
States and Caada, escrito en 1910 por Abraham Flexner (1866-1959), que pregonaba un enfoque
reduccionista de la enseanza mdica, sa- cralizando la valorizacin del mbito su- bindividual
e individual en el campo de la salud. Valorizando el conocimiento experimental de laboratorio,
proveniente de la investigacin bsica realizada generalmente sobre enfermedades infecciosas, el
modelo conceptual flexneriano reforzaba la separacin entre individual y colectivo, privado y
pblico, biolgico y social, curativo y preventivo (Figura 2.11)
Inspirada en los principios del Informe ... U r-,
r 1 r
Figura 2.11 Abraham Fiexner
I-iexner, la escuela pionera en salud pbli- (1866-1959)
ca fue inaugurada en 1918 en la Universidad Johns Ilopkms (en Baltimore, Estados
Unidos), teniendo a un ex-alumno de von Pettenkoffer llamado William Welch (1850-1934) corno
primer director. Por invitacin de Welch, Wade i lampin Frost (1880-1938), sanitarista
especializado en enfermedades respiratorias, asumi la nueva ctedra de epidemiologa,
convirtindose en el primer profesor de esta disciplina en todo el

34
NAOMAK DI-: ALMKIOA FILMO - MARIA Z. ROUQUAYHOL
mundo. Como investigador, sus trabajos utilizaban nuevas tcnicas estadsticas para el estudio
de las variaciones en la incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles, como la
tuberculosis pulmonar, con la intencin de evaluar sus determinantes genticos y sociales (Figu-
ra 2.12).
El modelo "escuela de salud pblica fue entonces difundido por todo el mundo, con apoyo
integral de la recin nacida Fundacin Rockefeller (White, 1991).
La London School of Hygiene and Tro pical Medicine surgi de la fusin de la antigua Escuela
de Medicina Tropical con el Departamento de Higiene del University College. Mayor Green- wood
(1888-1949), discpulo de Karl Pearson, fundador de la estadstica moderna, fue el primer
profesor, de Epidemiologa y Estadstica Vital de la nueva escuela. Principal responsable de la
introduccin del pensamiento estadstico en la investigacin epidemiolgica, adems de
desarrollar una importante produccin terica e histrica, Creen- wood rechazaba el carcter
fundamentalmente descriptivo de lo que en ese momento se llam "epidemiologa experimental"
(Greenwood, 1932).
La crisis econmica mundial de 1929 precipit una crisis de la medicina cientfica en la
dcada siguiente. El avance tecnolgico y la tendencia a la especializacin de la prctica
mdica provocaron una reduccin de su alcance social. La fragmentacin del cuidado mdico
produjo el aumento de los costos y una elitizacin de la asistencia a la salud. Esto ocurri
justamente cuando el sistema poltico del capitalismo ms necesitaba de la salud como mecanismo
de control social (Donnangelo, 1976). En este escenario se redescubri el carcter so r.ial y
cultural de las enfermedades y de la medicina, as como sus articulaciones con la estructura y
la superestructura de la sociedad. Se buscaba entonces, la consolidacin de un discurso sobre lo
social capaz de dar cuenta de los procesos culturales, econmicos y polticos que parecan poner
resistencias a la competencia tcnica de la medicina (Arouca, 1975).
F.l retorno de lo social se hizo recurriendo a la epidemiologa, supuestamente despojada de la
politizacin asumida por el movimiento

Figura 2.12 Wade Hampton Frost (1880-1938)
Introduccin a la epidemiologa
35
de la medicina social. En realidad, el desarrollo de la disciplina se haba dado de un modo cada
vez ms integrado al patrn positivista de las ciencias naturales, reflejado en el modelo de la
biologa. A la fisiologa humana, que se aplica a los procesos normales del organismo, se
contrapona la demografa, vinculada a los procesos normales de la sociedad, cual verdadera
fisiologa social. A la fisiopato- loga, que se ocupa de los procesos patolgicos del
organismo, se corresponda la epidemiologa, tomada como una patologa social (Ryle, 1948).
Las investigaciones de Joseph Goldberger (1885-1927) sobre la pelagra, que desde 1915 haban
establecido la naturaleza carencial de esta enfermedad a partir del pensamiento epidemiolgico,
ya registraban la expansin de la disciplina hacia un objeto ms amplio, ms all de las
enfermedades infectocontagiosas. A pesar de eso, el primer aporte sistemtico al conocimiento
epidemiolgico, el libro The Principies of Epidemiology (Stally brass, 1931), escrito a Fines de
los aos 20, an se refera exclusivamente a las enfermedades infecciosas. La epidemiologa
buscaba en esa poca, retomar la tradicin mdico-social de privilegiar lo colectivo (o sea,
rescatar a Higa), visto como algo ms que un mero conjunto de individuos, al mismo tiempo que
ampliaba su objeto de intervencin ms all de las enfermedades transmisibles. Sin embargo, esto
provoc un profundo impasse conceptual y metodolgico, dado que, como sabemos, la nueva ciencia
haba sido gestada desde el interior del modelo flexneriano de una Figura 2.13 Joseph Goidber-
medicina experimental (Figura 2.13). 9
er
(
1
885-1927)
La salida de tal estancamiento fue inicialmente tcnica. Afortunadamente para
sus fundadores, comenzaba a producirse un avance independiente de la estadstica, el cual
representaba nuevamente a la vieja novedad de la teora de las probabilidades, favoreciendo la
formalizacin del objeto privilegiado de la epidemiologa, el concepto de riesgo (ver el
Recuadro 2.4). De hecho, con la publicacin en 1933 en el American Journal of Public Health, de
un trabajo de Frost titulado Riesgos de personas en contacto familiar con la tuberculosis
pulmonar, elxon- cepto de riesgo asume plenamente un carcter tcnico-instrumental.

36
Naomar di: Ai.mhida Filmo - Mara Z. Rouquayroi.
Por otro lado, se buscaba tambin una salida conceptual para el impasse de la ideologa
dominante en medicina. Fue justamente un clnico britnico, John Ryle (1889-1950), que
renunciara a la ctedra mdica en Cambridge para transformarse en el primer director del
Instituto de Medicina Social de la Universidad de Oxford, quien en 1936 actualiz y sistematiz
el modelo de la Historia Natural de las Enfermedades.
Recuadro 2.4 Arqueologa" del concepto de riesgo
Una arqueologadel concepto epidemiolgico de riesgo puede ser encontrada en la decisiva
contribucin de Ayres (1997). Segn este autor, el trmino fue empleado por primera vez por el
eminente patlogo britnico William Topley, en ese tiempo investigador de la London School of
Hygiene and Tropical Medicine, en una conferencia leda frente a los miembros del Royal College
of Physicians, en 1919, y publicada en la revista Lancet en el mismo ao.
Ya con una connotacin especficamente epidemiolgica, el concepto de riesgo fue inaugurado en
un estudio sobre mortalidad materna conducido por William Howard Jr., profesor de Biometra de
la Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Johns Hopkins University, publicado en el primer
nmero de! American Journal of Hygiene (que posteriormente se transformara en el American
Journal of Epidemiology), con fecha 1921. En ese artculo, el concepto ya se presenta con un
espantoso grado de formazacin heurstica y matemtica, expresado en trminos de proporciones
entre el nmero de afectados y el nmero de expuestos.
Lna nueva mencin del concepto de riesgo va a aparecer recin en 1925, en un estudio de Doull
y Lara sobre difteria, y luego en 1928, en un artculo de Fales analizando datos secundarios
sobre vanas enfermedades infecciosas (ambos publicados en el mismo American Journal of Hygiene).
Este ltimo artculo tambin introduce la expresin ' riesgo relativo", indicando ya la
naturaie/a comparativa de los indicadores de asociacin.
(jente Ayos, 199/)
1.a primera generacin de epidemilogos no pareca tener dudas sobre el estatuto cientfico de
la nueva disciplina Ya en 1927, Frost afirmaba que "la epidemiologa es esencialmente una
ciencia
Introduccin a lo epidemiologa
37
inductiva, preocupada no solamente en describir la distribucin de enfermedades, sino sobre todo
en comprenderla a partir de una filosofa consistente" (Frost, 1S41). Durante la etapa de
consolidacin de la disciplina, diversos autores, como Winslow, Frost, Greenwood y el propio
Ryle, realizaron un esfuerzo consciente de construccin terica y fundamentacin metodolgica de
la naciente epidemiologa. Sin embargo, las generaciones de epidemilogos que los sucedieron no
demostraron mayores preocupaciones conceptuales, lo que sera un reflejo de la pobreza terico-
metodolgica de la mayor parte de los textos fundamentales de la disciplina que aparecieron en
la posguerra.
En la segunda mitad del siglo XX, como consecuencia de los procesos externos e internos en el
campo de la salud sealados anteriormente, en los Estados Unidos se articulaban propuestas de
implantacin de un sistema nacional de salud (Arouca, 1975). A partir de la accin directa del
poderoso lobby de las corporaciones mdicas de aquel pas, en vez de una reforma sectorial de la
salud siguiendo el modelo de la mayora de los pases europeos, fueron propuestos cambios en la
enseanza mdica, con poco nfasis en la prevencin. A nivel de la estructura orgamzacional, se
propona la apertura de departamentos de medicina preventiva substituyendo las tradicionales
ctedras de higiene, capaces de actuar como elementos de difusin de los contenidos de la
epidemiologa, administracin de la salud y ciencias de la conducta hasta entonces cubiertos por
las escuelas de salud pblica (Silva, 1973, Ecavel & Clark, 1976).
En esta propuesta, el concepto de salud era representado por metforas gradualistas del
proceso salud-enfermedad, que justificaban conceptualmente intervenciones previas a la
ocurrencia concreta de signos y sntomas en una etapa preclnica. La propia nocin de prevencin
fue radicalmente redefinida a travs de una osada maniobra semntica (ampliacin del sentido
medante la adjetivacin dla prevencin como primaria, secundaria y terciaria) que termin por
incorporar la totalidad de la prctica mdica al nuevo campo discursivo. El xito de este
movimiento en su pas de origen es innegable: los Estados Unidos constituyen la nica nacin
industrializada que hasta el momento no dispone de un sistema de asistencia de salud con algn
grado de socializacin.
En Europa occidental, donde la posguerra gener las condiciones para el establecimiento de los
llamados "estados de bienestar social {welfare stcites), la asistencia a la salud se integr
ms claramente a las
38
Naomar di; Almeida Filmo - Mara Z. Rouquayuol
polticas sociales, prescindiendo de formulaciones ms visiblemente ideolgicas para la
consolidacin del discurso de lo social en la medicina (Paim & Almeida Filho, 2000). En esos
pases se hablaba, enseaba y practicaba una versin de medicina social actualizada por la so-
cialdemocracia.
En ambos casos, la epidemiologa se impona en los programas de enseanza mdica y de salud
pblica como uno de los sectores de la investigacin mdica-social ms dinmicos y fructferos.
Esta etapa, que coincidi con una posguerra asociada a la intensa expansin del sistema
econmico capitalista, se caracteriz por la realizacin de grandes averiguaciones
epidemiolgicas, principalmente acerca de enfermedades no-infecciosas (Susser, 1987) que se
haban mostrado corno importantes problemas de salud pblica durante la guerra.
Luego de la importante contribucin de la sociologa mdica par- somana, las ciencias sociales
aplicadas a la salud comenzaban a mostrar signos de agotamiento. Las disciplinas de
administracin en salud pasaban por una crisis de identidad, cuestionadas por el avance del
estudio de las instituciones y por el crecimiento del naciente movimiento de planificacin
social. Se consolidaba all una clara hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin a
ias otras disciplinas de la medicina preventiva (Teixerra, 2001). El proceso de
institucionalizacin de la disciplina culmin con la fundacin de la Internationa!
Epidemiological Association, en 1954 (IEA, 1984), y con la transformacin del tradicional
American Journal of lygiene en el American Journal of lipidemiology, en 1964 (Ayres, 1997).
En la dcada del '50, los programas de investigacin y los departamentos de epidemiologa
comenzaron a desarrollar nuevos diseos de investigacin, como los estudios de cohortes
inaugurados a partir del famoso experimento de Era- mingharn (Susser, 1987). Tambin aparecen en
esta poca los primeros ensayos clnicos controlados, cuya formalizacin metodolgica es
atribuida a Sir Austin Bradford Mili (1897-1991), sucesor de la ctedra de Major Greenvvood
(White,
Figura 2.14 Sir Austin Bradford 1991) (LigUia 2.14).
Hili (1897-1991)

Introduccin a la epidemiologa
39
En el plano terico, nuevos modelos explicativos fueron propuestos para dar cuenta de los
impasses generados por la teora monocau- sal de la enfermedad, reforzando el paradigma de la
"historia natural de las enfermedades. En esta poca surgi una fuerte tendencia ecolgica en
la Epidemiologa, con una versin occidental de la "epide- / miologa del medio ambiente (OPS,
1986) en contraposicin a una I versin sovitica, la "epidemiologa del paisaje (Pavlovsky,
1963).
A partir de all, se establecieron las reglas bsicas del anlisis epidemiolgico, sobre todo
por la fijacin de los indicadores tpicos del rea (incidencia y prevalencia) y por ia
delimitacin del concepto de riesgo (Ayres, 1997), fundamental para la adopcin de la
bioestadsti- ca como instrumento analtico de seleccin. En esta etapa debemos destacar la
contribucin de Jerome Cornfield (1912-1979) al desarrollo de estimadores de riesgo relativo,
adems de introducir tcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemiolgico (Last, 1983).
Este perodo tambin presenci un intenso desarrollo de tcnicas de identificacin de casos
(prcticamente en todos los sectores de la medicina), adecuadas a la aplicacin en grandes
muestras, y la descripcin de los principales tipos de sesgos en la investigacin epidemiolgica
(Sackeit, 1979).
Actualidad de la epidemiologa
En los aos 1960, adems ce los Beatles,, ele Woodstock y el Mayo del '68, hubo una verdadcia
;evolucin en la epidemiologa con la introduccin de la computacin electrnica. En este
perodo, la investigacin epidemiolgica experiment la ms profunda transformacin de su corta
historia, teniendo corno resultado una fuerte matematiza- cin del rea. La ampliacin eal de
los bancos de datos foment un grado de eficiencia, precisin v especificidad de tcnicas
analticas inimaginables en la ca de! anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivarlados
tiajeron una perspectiva de solucin al problema de las vanables de confusin, propio de los
diseos observacionales que prcticamente determinan 1a especificidad de la epidemiologa en re-
lacin a las dems ciencias bsicas del rea mdica.
El debate epistemolgico sobre la cientificidad de la disciplina fue virtualmente reprimido
durante la dcada siguiente. La idea de que se trata de una rama de la ecologa humana.
(I.eriche, 1972) o que la epidemiologa constituye un "segmento de una ciencia ms general"
N'AOMAK O: ALMHIOA FII.IIO - MARA Z. ROUQUAYROI.
(Stallones, 1971), o ms an, que sera esencialmente una disciplina emprica sin mayores
demandas tericas (Feinstein, 1988), result en la creencia de que la epidemiologa no sera una
ciencia. De todos modos, la epidemiologa de los aos 1970, no abarcaba solamente el
perfeccionamiento de la tecnologa para el tratamiento y anlisis de datos.
Por otro lado exista tambin un fuerte movimiento de sistematizacin del conocimiento
epidemiolgico producido, ejemplificado por la obra de John Cassel (1915-1978) en el sentido de
la integracin de los modelos biolgicos y sociolgicos en una teora comprehensiva de la
enfermedad unificada por el "toque de la epidemiologa (Cassel, 1975).
La tendencia a la matematizacin de la epidemiologa recibi un considerable refuerzo en las
dcadas siguientes, con propuestas de modelos matemticos de distribucin de innumerables
patologas (Frauenthal, 1980). I-J campo de la epidemiologa encontraba as una identidad
provisoria, justificando la consolidacin de su autonoma en cuanto disciplina.
Ayres (1997) plantea que en la etapa de constitucin de la epidemiologa, antes de la Segunda
Guerra Mundial, la matemtica experiment una funcin estructurante, pasando luego a tener una
funcin val dante con la investigacin de riesgos Hn todo caso, la matemtica le sirvi a la
epidemiologa ideolgicamente, corno el poderoso mito de la razn, indispensable para la
confrontacin con la experiencia clnica o con la demostracin experimental, ambos presupuestos
fundamentales de la investigacin mdica en aquella poca
La epidemiologa de la dcada de 1980 se caracteriza por dos tendencias. Hn primer lugar se
consolid la propuesta de una epidemiologa clnica (Feinstein, 1985) como un proyecto de uso
pragmtico de la metodologa epidemiolgica fuera de los contextos colectivos ms amplios. La
consecuencia principal de esta variante de la epidemiologa parece ser un mayor nfasis
metodolgico en los procedimientos de identificacin de casos y en la evaluacin de la eficacia
teraputica, conformando lo que se ha llamado medicina basada en la evidencia (Sackett, 1998;
Schmidt & Duncan, 1999).
I-.n segundo lugar, durante esa misma dcada surgen en F.uropa y en Amrica Latina abordajes
ms crticos de la epidemiologa, como reaccin a la tendencia a la biologizacin de la salud
pblica, reafirmando la historicidad de los procesos de salud-enfermedad-atencin
Introduccin a la epidemiologa
41
y la raz econmica y poltica de sus determinantes (Goldemberg, 1982; Laurell & Moriega, 1989;
Breilh & Granda, 1986; Breilh, 1989).
La epidemiologa de las aos 1990 busca abordajes de sntesis o integracin, fomentando nuevas
tendencias, desde una epidemiologa molecular (Vanderbrouke, 1990; Hulka, Wilcosky & Griffith,
1990; Schulte & Perera, 1993; para una crtica, ver I.oomis & Wing, 1991; Cas- t i el, 1996)
hasta una etnoepidemiologa (Almeida Filho, 1993; Mass, 1995).
Hn el plano metodolgico, se observ un renovado inters por el diseo y perfeccionamiento de
los estudios agregados (llamados ecolgicos"), reevalundose sus bases epistemolgicas y
metodolgicas (Susser, 1994; Schwars, 1994) como etapa inicial de un proceso de exploracin de
nuevas tcnicas analticas (Morgenstern, 1998). Adems, contina firme el proceso de ampliacin
de horizontes de la disciplina a travs de la extensin de su objeto de estudio, con la apertura
de nuevos territorios de investigacin y de prctica, corno, por ejemplo la farmacoepidemiologa
(Laporte, Tognoni & Rozenfeld, 1989), la epidemiologa gentica (Khoury, Bealy & Cohn, 1993;
Khoury, 1998) y la epidemiologa de servicios de salud (Castellanos, 1993: Barreto el al. 1998).
Hn la actualidad, la dificultad en el desarrollo de una teora general de salud-enfermedad se
impone como la cuestin ms fundamental de la ciencia epidemiolgica. Se trata de un verdadero
impasse que, de no ser resuelto, dificultar el desarrollo de la epidemiologa como disciplina
cientfica autnoma. Las perspectivas epidemiolgicas ms modernas reconocen el agotamiento de
los campos cientficos convencionales, indicando el papel fundamental de los paradigmas y sus
procesos histricos, macro y microsociales, en la construccin institucional de las ciencias a
travs de la prctica cotidiana de produccin de conocimiento cientfico. La demarcacin de un
campo propio de aplicacin de la epidemiologa ser entonces una consecuencia histrica (y no
meramente lgica) de ese proceso de maduracin de una disciplina que, desde sus races, ha
reafirmado siempre la fuerza de los procesos sociales en la determinacin de la Salud Colectiva.
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XAO.MAR DI: AL.MKIDA FII.IIO - MARA Z. ROUQUAYROI.
Para saber ms, consulte:
1. Ayres IR. Sobre o risco para compreender a epidemiologa. San Pablo: Hu- citec, 1997.
2. Breilh J, Granda E. Os novos rumos da epidemiologa. En: Nunes E (org.j. As ciencias sociais
em sade na Amrica Latina. Tendencias e Perspectivas. Brasilia: OPAS, 1905, pp. 241-53.
3. Buck C, Liopis A, Njera E, Terris M. El desafo de la epidemiologa. Washington: OPS
(Publicacin Cientfica n 505), 1988.
4. Clavreul J. A Orden Mdica. San Pablo: Brasiliense, 1983.
5. Foucault M. O Nascimento da clnica. San Pablo: Forense-Universitria, 1979.
6. Hacking 1. The Taming of Chance. Cambridge: Cambridge University Press,
1990.
7. Lam-Entralgo P Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores, 1978.
8. Lilienfeld A. Foundations of Epidemiology. Xueva York: Oxford University Press, 197(5.
9. Paim J, Almeida Filho X. A crise da sade publica e autopia de sade cok: tiva. Salvador: Casa
da Sade, 2000.
10. Rosen G. Da polica mdica medicina social. Ro de Janeiro: Graal, 1980.
11. Rosen G. Urna historia da sade pblica. San Pablo: Hucitec/IJXF.SP/A- B RASCO, 1994.
12. Teixeira C. O Futuro da prevencao. Salvador: (lasa da Sade, 2000
13. YVhite K. Healing ihe Schism. Epidemiology, Medicine, and the Public's Health Xueva York:
Springer Verlag, 1991.
En Internet, consulte:
1. ilistorv of Epidemiologic Methods. American College of Epidemiology, 2005:
http://www.epidemiology.ch/history/epi-hist.htm
2. The james Lind Library. The Royal College of Physicians of f.dinburgh, 2005: littp./ / www.
james; i ndlibrarv.org/
3. The John Snow Page. Department of Epidemiology IJCLA, 2005:
http://www, ph.ucla.edu/epi/snow.ht mi.
4. The Wade Harnpton Frost Collection. Johns Hopkins Medical Instituons, 2005:
http://www.med.jhu.edu/rnedarchives/sgml/frost.html
5. Understanding.the Fundamentis of Epidemiology: Historical Perspective (PDF files). University
of Xorth Carolina, 2000:
http:/ / www. epidemiolog.net/evolving/Histrica IPerspecuve.pdf
6. University of Virginia, 2005:
http:/ /www. med.virginia.edu/hs-library/historical/ collecl.html
Captulo 3
Modelos de salud-enfermedad
En este captulo vamos a abordar los principales modelos de salud-enfermedad que han orientado
a a ciencia epidemiolgica y que, a su vez, son subsidiados por ella con informaciones y
conocimiento especficos.
En primer lugar, revisaremos brevemente un modelo terico que considera la enfermedad como
resultado de la agresin de un agente etolgico a un organismo Se trata de un referente clsico
de la bio- medicina, especialmente eficaz para la explicacin de la patognesis de las
enfermedades infecciosas y parasitarias.
En segundo lugar, examinaremos un modelo procesal de salud-enfermedad de gran importancia
histrica para la epidemiologa, denominado Modelo de Historia Natural de las enfermedades. Tal
modelo incorpora los conceptos de riesgo y factor de nesgo como base para la produccin de
conocimiento sobre medidas de prevencin, particularmente til en el entendimiento de procesos y
mecanismos de en fermedades crnicas no transmisibles.
En tercer lugar, discutiremos un modelo abarcativo de salud-enfermedad que combina un fuerte
sustrato ecolgico con la perspectiva sistmica, enriqueciendo un cuadro terico valioso para la
comprensin de sistemas epidemiolgicos concretos.
Por ltimo, presentaremos sintticamente algunas contribuciones de las ciencias humanas en
salud que, a partir de una crtica a los modelos convencionales de enfermedad, constituyen
modelos de salud- enfermedad, buscando la valorizacin de elementos psicosociales y culturales
de salud.
Antes de entrar en el tema de este captulo, considerarnos pertinente abordar algunas cuestiones
terminolgicas (que se encuentran