LAMPIRAN 1

FORMULIR APLIKASI PROGRAM TUGAS BELAJAR

KEMENRISTEK
FORMULIR APLIKASI
PROGRAM TUGAS BELAJAR KEMENRISTEK
I. Data Pribadi dan Keluara
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. NIP :
5. Jabatan :
6. Instansi :
. !gama :
". !lamat #$mah %Lengkap& :
K'(e P's :
N'. Telp :
)a*mile :
+. !lamat Kant'r :
N'. Telp :
)a*mile :
1,. N'm'r -P :
11. !lamat email :
12. Pen(i(ikan Terakhir :
13. Peker.aan Terakhir :
14. J$($l Pr'p'sal :
15. Perg$r$an Tinggi (an /'0pr'm't'r :
Peruruan Tini !an
Ditu"u
Na#a $%&Pr%#%t%r
LPNK
In'tan'i
1
16. Kel$arga :
N%.
(ubunan
Keluara
Na#a
Te#)at*
Tl. La+ir
Pe,er"aan
1. Istri/1$ami
2. !nak ke01
3. !nak ke02
4. !nak ke03
II. Ri-a!at Pendidi,an
a. Pen(i(ikan 2asar (an 3enengah
Pendidi,a
n* Na#a
Se,%la+
Ta#at
Ta+un
Na#a Se,%la+ K%ta
12
1LTP
1LT!
b. Pen(i(ikan Tinggi
Identita' PT Strata 1 Strata .
Nama PT
K'ta
Tamat Tah$n
4i(ang 1t$(i
IPK
2
III. Ri-a!at Pe,er"aan
T$liskan ri5a6at peker.aan (alam 5 tah$n terakhir
N%
.
Te#)at* In'tan'i Jabatan Pan,at
Berda'ar
Surat
Ke)utu'an
/Tl*bln*t+n0
1.
2.
3.
4.
5.
I1. Kar!a A,ade#i,:
T$liskan penelitian7 makalah7 artikel (an seminar 6ang (ilak$kan (alam 5
tah$n terakhir.
Penelitian
N%. Judul
Le#baa
Pen!elenara
Te#)at Ta+un
1.
2.
3.
4.
Ma,ala+
N%. Judul
Le#baa
Pen!elenara
Te#)at Ta+un
1.
2.
3.
4.
Se#inar
N%. Judul Le#baa Pela,'ana Sebaai Ta+un
1. Pembi8ara/
3'(erat'r
2. Pembi8ara/
3'(erat'r
3
3. Pembi8ara/
3'(erat'r
4. Pembi8ara/
3'(erat'r
1. Bea'i'-a !an )erna+ diteri#a dala# 2 ta+un tera,+ir
N%. Pe#beri*Na#a Bea'i'-a Ta+un
1I. Pen+araan !an )erna+ diteri#a
N%. Jeni' Pen+araan
In'tan'i Pe#beri
Pen+araan
Ta+un
2emikian )'rm$lir !plikasi Pr'gram T$gas 4ela.ar Kemenristek ini sa6a isi
(engan sebenar0benarn6a (an sa6a lampirkan sem$a ('k$men sebagai tan(a
b$kti keik$tsertaan (alam kegiatan 6ang sa6a 8ant$mkan.
Jakarta7
2,14
-'rmat sa6a7
Pem'h'n7
4

%Nama lengkap (an tan(a
tangan&
LAMPIRAN .
PEDOMAN PROPOSAL RISET UNTUK $ALON KAR3ASIS4A
S5
PEDOMAN PROPOSAL RISET
A. (ala#an 16 beri'i7
4i(ang )'k$s.
Pr'gram 1t$(i.
#en8ana 1t$(i %lama st$(i&.
J$($l #iset %tanpa (iseb$tkan nama penelitin6a&.
Pr'gram Kegiatan % .a(5al pelaksanaan kegiatan se8ara rin8i&.
!bstrak (alam bahasa Inggris %maksimal 5,, kata0.
T$liskan se8ara singkat (ari $s$lan riset 6ang akan (ilak$kan (iik$ti
(engan pen6a.ian latar belakang permasalahan riset7 met'(e 6ang akan
(ig$nakan7 k'ntrib$si pa(a pr'gram riset LPNK 6ang se(ang ber.alan7
keg$naan (an signi9kansi hasil riset serta alasan mengapa riset ini perl$
(ilak$kan.
B. Ped%#an Penuli'an Pr%)%'al
:nt$k sem$a skema pr'gram riset ses$ai (engan bi(ang ;'k$s 6ang (iambil7
pr'p'sal har$s berisi hal0hal seperti 6ang (i$raikan (i ba5ah.
Da8tar I'i
Tiap pr'p'sal har$s men8ant$mkan (a;tar isi masing0masing bab (an s$b0
bab (engan n'm'r halaman (i sebelah kanan ses$ai ;'rmat pr'p'sal.
5
Identita' Pr%)%'al
Target output serta tan(a tangan pengesahan.
1. Rin,a'an Pr%)%'al
#ingkasan (ib$at (alam sat$ alinea (an maksim$m 1 halaman. #ingkasan
menggambarkan isi kesel$r$han pr'p'sal 6ang mem$at se8ara singkat
8ak$pan riset7 sasaran riset7 nilai ilmiah (an l$asn6a (ampak (ari hasil riset
%ek'n'mi (an s'sial&.
.. Penda+uluan
..1. Latar bela,an )er#a'ala+an
Pen(ah$l$an har$s mem$at latar belakang permasalahan (ari t'pik
riset 6ang (i$s$lkan sebagai .$sti9kasi betapa pentingn6a riset
terseb$t $nt$k (ilak$kan. Latar belakang (apat ber$pa alasan gl'bal
sebagai is$ nasi'nal 6ang strategis ma$p$n alasan spesi9k terkait
(engan t'pik riset 6ang bar$ (im$lai ata$ melan.$tkan bagian riset
sebel$mn6a 6ang s$(ah (irintis ses$ai (engan kerangka pen8apaian
target peta ren8ana (roadmap) pr'gram riset 6ang ber.alan (i instit$si
masing0masing.
.... Tu"uan
2alam pen(ah$l$an .$ga (it$liskan t$.$an riset ses$ai latar belakang
permasalahan 6ang (i$raikan sebel$mn6a. Latar belakang masalah
(an t$.$an riset (isa.ikan (alam 2 s$b bab terpisah ses$ai ;'rmat
pen$lisan pr'p'sal.
5. Met%d%l%i
3et'('l'gi har$s (isa.ikan se8ara rin8i (an .elas ses$ai tahapan0tahapan
ren8ana riset. 2alam bab ini .$ga (itampillkan ran8angan riset termas$k
8ara peng'lahan (ata (an software k'mp$ter 6ang akan (ig$nakan.
9. Da8tar Pu'ta,a
2a;tar p$staka (isa.ikan pa(a halaman tersen(iri (engan ;'rmat pen$lisan
6ang la<im pa(a makalah ilmiah. 3inimal 1, p$blikasi ilmiah.
6
2. Indi,at%r Keber+a'ilan /Output dan Outcome0
T$liskan target keberhasilan (ari hasil riset 6ang (i$s$lkan se8ara tegas
(an .elas beserta kel$aran apakah ber$pa k'nsep (concept&7 sistem
(system)7 m'(el (model), pr't'tipe (prototype) ata$ r$m$san kebi.akan
%policy formulation) (an .$mlah (ari target 6ang (iinginkan.
:. Jad-al Pela,'anaan Keiatan 'e;ara Rin;i
<. Ren;ana Ri'et
Ja(5al ker.a (isa.ikan serin8i m$ngkin7 ses$ai tahapan ker.a (alam
met'('l'gi (alam bent$k tabel (engan selang 5akt$ peri'(e b$lan ata$
mingg$. 2alam .a(5al .$ga (itampilkan ren8ana tempat riset7 pelap'ran
(an s'sialisasi hasil riset.
=. Peta Ren;ana /Road Map0 Ri'et
Tiap pr'p'sal har$s menampilkan peta ren8ana (ari riset ses$ai (engan
peta ren8ana !#N (an pr'gram riset pa(a masing0masing instit$si. 2alam
peta ren8ana ini7 m'h'n t$n.$kkan p'sisi tahapan riset 6ang (i$s$lkan
(alam peta .alan terseb$t se8ara .elas7 (isertai (engan men.elaskan
peranan kegiatan riset 6ang akan (ilak$kan (alam mengisi roadmap besar
!#N (an pr'gram riset instit$si terseb$t. 1ebagai pat'kan $m$m peta .alan
(alam pr'gram riset nasi'nal ini (isarankan menga8$ ;'rmat berik$t. Peta
.alan (engan =ersi lain .$ga bisa (itampilkan tanpa har$s memb$at 6ang
bar$.
Jangka Pen(ek
%2,.. 0 2,..&
Jangka
3enengah
%2,.. 0 2,..&
Jangka Pan.ang
%2,.. 0 2,..&
Tahap hilir/
Tahap lan.$t
Tahap
Pengembanga
n
Tahap Inisiasi
/atatan:

0 Pr'p'sal (iketik (engan ;'nt Times Ne5 #'man $k$ran 127 spasi 175.
2it$lis pa(a kertas !4 (engan margin kiri (an atas 3 8m7 margin kanan
(an ba5ah 275 8m.
0 Pr'p'sal bila (it$lis (engan bahasa Inggris akan men.a(i nilai tambah.
"
LAMPIRAN 5
FORMAT ESSAI PENDEK UNTUK $ALON KAR3ASIS4A S.
FORMAT ESSAI UNTUK $ALON KAR3ASIS4A S.
1. >ssai (it$lis (alam 4ahasa In('nesia ata$ 4ahasa Inggris (engan ;'nt
Times Ne5 #'man $k$ran 127 spasi 175. 2it$lis pa(a kertas !4 maksimal 2
halaman (engan margin kiri (an atas 3 8m7 margin kanan (an ba5ah 275
8m.
2. >ssai har$s men8ak$p :
0 Tema 6ang men$n.$kkan bi(ang ;'k$s mana 6ang (ipilih 'leh 8al'n
Kar6asis5a.
0 3en8eritakan se8ara singkat t$p'ksi 8al'n Kar6asis5a (i instansi
asal (an h$b$ngan t$p'ksi terseb$t (engan bi(ang ;'k$s 6ang
(ipilih.
0 3en8eritakan se8ara singkat ren8ana st$(i 6ang akan (iambil7
antara lain tentang lama 5akt$ st$(i (an penelitian 6ang akan
(iambil $nt$k t'pik tesis.
0 4erikan alasan mengapa Pr'gram T$gas 4ela.ar Kemenristek
sebaikn6a memberikan beasis5a Pr'gram ?elar kepa(a 8al'n
Kar6asis5a 6ang bersangk$tan.
+
LAMPIRAN 9
PERJANJIAN PROGRAM TUGAS BELAJAR
PERJANJIAN
PROGRAM TUGAS BELAJAR
N'm'r : ................................
@ang bertan(a tangan (i ba5ah ini7
I. Pr';. -. )re((6 Permana Aen7 3.18.7 2.187 2ep$ti 4i(ang 1$mber 2a6a Iptek7
Kementerian #iset (an Tekn'l'gi %Kemenristek& (alam hal ini bertin(ak $nt$k
(an atas nama Kemenristek 6ang berke($($kan (i Jakarta7 Jalan 3.-.
Thamrin "7 Jakarta P$sat. 1elan.$tn6a (alam Per.an.ian ini (iseb$t PI(AK
PERTAMA.
II. Nama :
!lamat :
NIP :
:nit Ker.a:
1elan.$tn6a (alam Per.an.ian ini (iseb$t PI(AK KEDUA.
4ah5a (alam rangka pen$gasan pega5ai $nt$k pen(i(ikan7 ses$ai (engan
Kepmen N'm'r .B/3/KP/CIII/2,.. Tah$n 2,.. tentang Penetapan Peserta Pr'gram
4easi5a Pas8asar.ana Kementerian #iset (an Tekn'l'gi !ngkatan 2,147 maka
ke($a belah pihak sepakat menga(akan Per.an.ian Ikatan 2inas7 (engan s6arat0
s6arat sebagai berik$t:
Pa'al 1
1&. PI-!K K>2:! 5a.ib melaksanakan pr'gram beasis5a (alam bi(ang 6ang
telah (iambil (an (itent$kan (engan .angka 5akt$ bela.ar Pr'gram 3agister
%102& selama 4 semesterD ata$ selama " semester $nt$k Pr'gram 2'kt'r %10
3&.
1,
2&. PI-!K K>2:! 5a.ib melaksanakan t$gas terseb$t pa(a a6at 1 se8ara
s$ngg$h0s$ngg$h selama masa pr'gram pen(i(ikan.
Pa'al .
PI-!K P>#T!3! melal$i 2IP! 2,14 memberikan beasis5a seperti 6ang (imaks$(
(alam pasal 1 Per.an.ian ini ses$ai (engan ketent$an 2ep$ti 4i(ang 1$mber
2a6a Iptek Kemenristek.
Pa'al 5
!pabila PI-!K K>2:! atas (asar kehen(ak sen(iri berhenti sebel$m pr'gram
beasis5a seperti terseb$t pa(a Pasal 1 Per.an.ian ini (iselesaikan (engan alasan
apap$n7 maka PI-!K K>2:! (i5a.ibkan memba6ar ganti r$gi kepa(a negara
seban6ak 1 %sat$& kali (ari sel$r$h bia6a (an t$n.angan 6ang telah (ikel$arkan
'leh PI-!K P>#T!3!.
Pa'al 9
1&. !pabila PI-!K K>2:! tern6ata ti(ak men$n.$kkan kes$ngg$han (alam
mengik$ti pr'gram beasis5a ini7 sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal 17
ber(asarkan lap'ran/e=al$asi 6ang (iper'leh (ari pihak pen6elenggara
pr'gram beasis5a ini7 maka PI-!K P>#T!3! (apat memberhentikan PI-!K
K>2:! (ari pr'gram beasis5a iniD
2&. !pabila PI-!K K>2:! (iberhentikan karena hal seperti terseb$t (alam
a6at 1 Pasal ini7 maka PI-!K K>2:! (ihar$skan memba6ar ganti r$gi
seban6ak 1 %sat$& kali (ari sel$r$h bia6a (an t$n.angan 6ang telah
(ikel$arkan 'leh PI-!K P>#T!3!7 sekalig$s.
Pa'al 2
1&. 1elama melaksanakan pr'gram beasis5a sebagaimana ter8ant$m pa(a
Pasal 1 Per.an.ian ini7 PI-!K K>2:! 5a.ib memat$hi ketent$an $m$m 6ang
berlak$ 6ait$ mengirimkan se8ara peri'(ik per0tri5$lan Lap'ran Kema.$an
(an Lap'ran !khir Tah$n kepa(a PI-!K P>#T!3!D
2&. 1elama melaksanakan pr'gram beasis5a sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal
1 Per.an.ian ini7 PI-!K K>2:! ti(ak (iperkenankan $nt$k pin(ah
Pr'gram/4i(ang 1t$(i ata$ .$r$san seperti ter8ant$m pa(a Pasal 1 terseb$t
tanpa perset$.$an tert$lis (ari PI-!K P>#T!3!D
11
3&. 1elama melaksanakan pr'gram beasis5a sebagaimana ter8ant$m pa(a
Pasal 1 Per.an.ian ini7 PI-!K K>2:! ti(ak (iperkenankan beker.a pa(a siapa
p$n 6ang ti(ak berh$b$ngan (engan pr'gram beasis5a ini ke8$ali (engan
i<in tert$lis (ari PI-!K P>#T!3!D
4&. !pabila PI-!K K>2:! ti(ak memat$hi ketent$an terseb$t pa(a a6at 17 2
(an 3 (ari Pasal ini7 maka PI-!K P>#T!3! (apat memberhentikan PI-!K
K>2:! (ari pr'gram beasis5a ini (an selan.$tn6a (ikenakan ketent$an0
ketent$an sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal 4 a6at 2 Per.an.ian ini.
Pa'al :
1etelah men6elesaikan pr'gram beasis5a sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal 1
Per.an.ian ini7 PI-!K K>2:! beker.a kembali pa(a $nit ker.a asal.
Pa'al <
PI-!K K>2:! 5a.ib beker.a pa(a $nit ker.a asal sebagaimana ter8ant$m pa(a
Pasal 6 Per.an.ian ini (an apabila PI-!K K>2:! tern6ata kel$ar (ari instansi LPNK
#istek/K#T7 maka PI-!K K>2:! (ihar$skan memba6ar seban6ak 1 %sat$& kali
(ari sel$r$h bia6a (an t$n.angan 6ang telah (ikel$arkan 'leh PI-!K P>#T!3!7
sekalig$s.
Pa'al =
!pabila ke5a.iban PI-!K K>2:! sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal 6 Per.an.ian
ini ti(ak (ilaksanakan7 maka PI-!K K>2:! (i5a.ibkan memba6ar ganti r$gi
seban6ak 1 %sat$& kali (ari sel$r$h bia6a (an t$n.angan 6ang telah (ikel$arkan
'leh PI-!K P>#T!3! (ik$rangi (engan .$mlah 6ang seimbang (engan .angka
5akt$ 6ang telah (i.alani 'leh PI-!K K>2:! $nt$k melaksanakan ke5a.iban
sebagaimana ter8ant$m pa(a Pasal 6 Per.an.ian ini7 sekalig$s.
Pa'al >
-al0hal 6ang bel$m (iat$r (alam Per.an.ian ini akan (itent$kan (i kem$(ian hari
'leh PI-!K P>#T!3! ber(asarkan perat$ran (an per$n(ang0$n(angan 6ang
berlak$.
Pa'al 1?
!pabila ter.a(i segala akibat Per.an.ian ini7 ke($a belah pihak memilih tempat
pen6elesaian (engan mengik$ti perat$ran per$n(angan pembinaan PN1.
12
2emikian Per.an.ian ini (ib$at (an (itan(atangani (i Jakarta pa(a tanggal
BBBBBBBBBBBB.....
PI-!K P>#T!3!7
Pr';. -. )re((6 Permana Aen7 3.18.7 2.18
NIP
PI-!K K>2:!7
3aterai
#p. 6,,,
%nama lengkap (an tan(a
tangan&
NIP
LAMPIRAN 2
SURAT I@IN MELANJUTKAN STUDI
%KEP #>13I IN1T!N1I&
SURAT I@IN MELANJUTKAN STUDI
N%. /n% 'urat0*/,%de 'urat i"in 'tudi0*/na#a 'at,er0*/na#a in'tan'i0*
/bulan0*.?15
1a6a 6ang bertan(atangan (i ba5ah ini:
Nama :
NIP :
Instansi :
:nit Ker.a :
Jabatan :
>sel'n :
Pangkat/?'l'ngan :
4i(ang Kepakaran : %K'mpetensi 6ang men.a(i bi(ang keahlian&
!lamat Kant'r :
2engan ini memberi i<in $nt$k melan.$tkan st$(i %12/13& kepa(a :
Nama :
NIP :
13
Instansi :
:nit Ker.a :
Jabatan :
Pangkat/?'l'ngan :
4i(ang Keahlian : %Latar 4elakang Keilm$an (ari ?elar 1ar.ana&
!lamat Kant'r :
J$($l Penelitian :
4i(ang )'k$s : % Pangan/>nergi/TIK/Transp'rtasi/Kesehatan (an
Ebat/-ankam/3aterial 3a.$/Kebi.akan P$blik&
2emikian s$rat pern6ataan ini (ib$at agar (apat (ig$nakan sebagaimana
mestin6a.
.......................7 BBBBBBBBBB. 2,...
%Nama
1atker&
%Nama Instansi&
%Nama !tasan&
14
LAMPIRAN :
SURAT KESEDIAAN MENJADI SUPER1ISOR DAN $O&
PROMOTOR
%KEP #>13I IN1T!N1I&
SURAT KESEDIAAN MENJADI $O&PROMOTOR /S50 DAN SUPER1ISOR /S.0
1a6a 6ang bertan(atangan (i ba5ah ini:
Nama :
NIP :
Instansi :
:nit Ker.a :
Jabatan :
>sel'n :
Pangkat/?'l'ngan :
4i(ang Kepakaran : %K'mpetensi 6ang men.a(i bi(ang keahlian&
!lamat Kant'r :
2engan ini men6atakan kese(iaann6a $nt$k men.a(i 8' pr'm't'r ata$
s$per=is'r pr'gram %12/13& (ari:
Nama :
NIP :
Instansi :
:nit Ker.a :
Jabatan :
Pangkat/?'l'ngan :
4i(ang Keahlian : %Latar 4elakang Keilm$an (ari ?elar 1ar.ana&
!lamat Kant'r :
J$($l Penelitian :
4i(ang )'k$s : %Pangan/>nergi/TIK/Transp'rtasi/Kesehatan (an
Ebat/-ankam/3aterial 3a.$/Kebi.akan P$blik&
2emikian s$rat pern6ataan ini (ib$at agar (apat (ig$nakan sebagaimana
mestin6a.
.........................7 BBBBBBBB..
2,...
%Nama /'0Pr'm't'r ata$
1$per=is'r &
15
16
LAMPIRAN <
LAPORAN STUDI PERIODIK
La)%ran Studi Peri%di, Kar!a'i'-a
Kepa(a @th.:
1. 2ep$ti 4i(ang 1$mber
2a6a Iptek selak$
Penangg$ng Ja5ab Pr'gram
T$gas 4ela.ar K#T
2. Kepala 4ir'/
P$sat/P$slitbang
3. /'0Pr'm't'r
4. Tim Pengel'la Pr'gram
T$gas 4ela.ar
(Karyasiswa mengisi sesuai fakta sebenarnya)
BAGIAN I. /IDENTITAS KAR3ASIS4A0
1
.
Nama Lengkap (an ?elar :
2
.
Tempat7 tanggal lahir :
3
.
NIP :
4
.
Pangkat/?'l'ngan #$ang :
5
.
Instansi/:nit/4i(ang
Tempat 4eker.a
:
6
.
!lamat #$mah :

.
!lamat Kant'r :
"
.
-P (an >mail :
+
.
Nama 4ank (an N'
!88'$nt
:
BAGIAN II. /INFORMASI PENDUKUNG0
1
1
.
3$lai 4ela.ar %4$lan/Thn.& :
2
.
Jen.ang Pr'gram 6ang
2iik$ti %12/13&
:
3
.
Lama 1t$(i 6ang
2iren8anakan
:
4
.
)ak$ltas (an Pr'gram
1t$(i
:
5
.
:ni=ersitas Tempat
4ela.ar 1aat Ini
:
6
.
N'm'r In($k 3ahasis5a :
6
.
Tingkat/1emester :

.
Kegiatan Pen$n.ang 1t$(i
lainn6a
:
BAGIAN III. / CONTACT PEMBIMBING/PROMOTOR 0
1
.
Pr';ess'r/Pembimbing I
a
.
Nama :
b
.
!lamat kant'r :
8
.
Telp./-P. :
(
.
>mail :
2
.
Pr';ess'r/Pembimbing II
a
.
Nama :
b
.
!lamat kant'r :
8
.
Telp./-P. :
(
.
>mail :
1"
3
.
/'0Pr'm't'r/1$per=is'r
a
.
Nama :
b
.
!lamat kant'r :
8
.
Telp./-P. :
(
.
>mail :
B AGIAN I1. /LAPORAN KEMAJUAN AKADEMIK0
1
.
Peri'(e Lap'ran : F& a. Tri0G$lan ke........ tah$n .......... b. 1emester ke.........
tah$n ...........
2
.
Jenis Penelitian : FF& a. >ksperimental b. N'n0eksperimental
3
.
J$($l Penelitian :
4
.
4i(ang )'k$s Penelitian :
5
.
-asil Per'lehan Nilai
%IPK&
a
.
IPK semester
terakhir
:
b
.
IPK kesel$r$han :
6
.
:raian #ingkas Lap'ran
1t$(i %lampirkan (ata
bila perl$&
:

.
:raian #ingkas Lap'ran
Penelitian %lampirkan
(ata bila perl$&
:
"
.
#en8ana 1t$(i
a
.
Tri5$lan 6ang !kan
2atang
:
1+
b
.
1emester 6ang
!kan 2atang
:
+
.
#en8ana Tempat
Penelitian/ #iset (an
Pengg$naan )asilitas
Lab. 6ang 2it$.$
:
Keterangan: *) Pilih salah satu dan isi datanya; **) Pilih salah satu
BAGIAN 1. /(AK&(AK 3ANG SUDA( DIPEROLE(0
N
'
Jenis Penerimaan
J$mlah 2iterima Tgl. 2iterima
%per b$k$
4ank&
Pemba6aran
$nt$k
Peri'(e
I2#
1. T$n.angan
a
.
4ia6a -i($p :
b
.
4$k$ :
8
.
!TK :
(
.
Transp'rt L'kal :
e
.
Penelitian :
2. 4ia6a K$liah :
BAGIAN 1I. /(AMBATAN DAN SARAN0
1
.
3asalah/-ambatan
6ang 2ialami 1e.ak !5al
Pr'gram
:
2
.
1aran Perbaikan ke
(epan
:
BAGIAN 1II. /LAMPIRAN0
2,
1. -asil Per'lehan IPK (ari :ni=ersitas.
2. Lembar lap'ran k'ns$ltasi (engan /'0Pr'm't'r
3. 2ata (an -al lainn6a 6ang (ianggap perl$ %seb$tkan&
-'rmat sa6a7
.................7 ...............................
...2,....
Nama (an Tan(a tangan
Pelap'r
LAMPIRAN =
LAPORAN AK(IR TA(UN
LAPORAN AK(IR TA(UN .?....
PROGRAM TUGAS BELAJAR KEMENRISTEK
Eleh:
Nama :
:ni=ersitas :
)ak$ltas/J$r$san :
I. La)%ran A,ade#i,
1. Pen(ah$l$an
2eskripsi bi(ang/.$r$san 6ang (iambil.
3an;aat 6ang (iper'leh setelah l$l$s (an kembali beker.a ke Instit$si asal.
2. Kema.$an !ka(emik
21
3ata k$liah 6ang (iambil (an nilai 6g (iper'leh m$lai (ari semester I
%Lampirkan (ata nilai (an sebagain6a 6ang bersangk$tan (engan prestasi
aka(emik&.
3. -ambatan perk$liahan.
4. Kesimp$lan (an 1aran.
II. La)%ran Ri'et
1. Latar 4elakang.
2. Kema.$an 6ang telah (i8apai %termas$k lampiran0lampiran7 (ata 6ang
(ianggap penting ata$ p$blikasi 6ang telah (ilak$kan7 (an lain0lain&
3. Target selesai riset.
4. -ambatan.
5. Kesimp$lan (an 1aran.
III. Luaran dan Da#)a,
1. L$aran (output)
2. 2ampak (outcome)
LAMPIRAN >
TUGAS DAN S3ARAT $O&PROMOTOR SUPER1ISOR
$O&PROMOTOR /S50*SUPER1ISOR /S.0
T$gas :
1. 3elak$kan s$per=isi %bimbingan& kar6asis5a (alam melaksanakan st$(i (i
bi(ang spesialisasi 6ang (iambil.
2. 3enga5al kegiatan st$(i (an riset 6ang rele=an (engan !#N (an t$p'ksi
kelembagaan .
3. 3elak$kan k''r(inasi (an sikr'nisasi #iset (engan Pr'm't'r (i perg$r$an
tinggi.
4. 3elak$kan e=al$asi perkembangan st$(i kar6asis5a.
5. 3emb$at lap'ram perkembangan kegiatan st$(i (an riset kar6asis5a
setiap tri5$lan kepa(a Kemenristek (an LPNK 6ang (i5akili %ses$ai
t$p'ksi lembaga (imana kar6asis5a berasal&.
16arat :
0 4ergelar 2'kt'r (engan minimal memiliki kepangkatan ;$ngsi'nal 6ang
setara (engan peneliti ma(6a/Lekt'r kepala %b$kti I.a<ah 13 ata$ 1K
Kepangkatan&.
22
0 4agi 8al'n kar6asis5a (ari LPNK #istek7 apabila (i LPNK terseb$t ti(ak a(a
8al'n /'0pr'm't'r 6ang memen$hi s6arat (i atas (im$ngkinkan $nt$k
men8ari (i lingk$p LPNK #istek.
23
LAMPIRAN 1?
LAPORAN KONSULTASI DENGAN SUPER1ISOR ATAU $O&
PROMOTOR
LAPORAN KONSULTASI DENGAN SUPER1ISOR ATAU $O&PROMOTOR
N
%
Tanal
K%n'ulta'i
Materi K%n'ulta'i Tandatanan
Su)erAi'%r*$%&
Pr%#%t%r
24
LAMPIRAN 11
DAFTAR $ALON KAR3ASIS4A PROGRAM GELAR TA(UN
.?....
INSTANSI7 ..........................
N'
Nam
a
NIP
?'l
.
TT
L
:nit
Ker.a
%>sl. 2&
N'.
Telp
H -P
>ma
il
4i(an
g
)'k$s
PT
6ang
(it$.$
TE>)L
Pen(i(ikan Terakhir
11/1
2
IPK Thn.
L$l$s
1.
(s
t
F& )'rm ini (iisi 'leh LE LPNK
25
LAMPIRAN 1.
FORMULIR APLIKASI PROGRAM PENDUKUNG
FORMULIR APLIKASI
PROGRAM PENDUKUNG KEMENRISTEK
1. Data Pribadi dan Keluara
2. Nama Lengkap :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. NIP :
6. Jabatan :
. Instansi :
". !lamat #$mah %Lengkap& :
a. K'(e P's :
b. N'. Telp :
8. )a*mile :
+. !lamat Kant'r :
a. N'. Telp :
b. )a*mile :
1,.N'm'r -P :
11.!lamat email :
12.Pen(i(ikan Terakhir :
13.Peker.aan Terakhir :
14.J$($l 3akalah :
.. Kar!a A,ade#i,:
T$liskan penelitian7 makalah7 artikel (an seminar 6ang (ilak$kan (alam 5
tah$n terakhir.
1. Penelitian
N%. Judul
Le#baa
Pen!elenara
Te#)at Ta+un
1.
2.
3.
4.
26
.. Ma,ala+
N%. Judul
Le#baa
Pen!elenara
Te#)at Ta+un
1.
2.
3.
4.
5. Se#inar
N%. Judul Le#baa Pela,'ana Sebaai Ta+un
1. Pembi8ara/ P'ster
2. Pembi8ara/ P'ster
3. Pembi8ara/ P'ster
4. Pembi8ara/ P'ster
2emikian )'rm$lir !plikasi Pr'gram N'n ?elar ini sa6a isi (engan sebenar0
benarn6a (an sa6a lampirkan sem$a ('k$men sebagai tan(a b$kti keik$tsertaan
(alam kegiatan 6ang sa6a 8ant$mkan.
Jakarta7
2,....
-'rmat sa6a7
Pem'h'n7

%Nama lengkap (an tan(a
tangan&
2
LAMPIRAN 15
TEMPLATE LAPORAN CONFERENCE
Judul Ma,ala+*Pa)er
Nama Pen$lis : BBBBBBBBBB
1
7 BBBBBBBBBBBB
1
7 BBBBBBBB.
1
7
BBBBBBBB..
1
7 BBBBBBBB..
1
7 BBBBBBBB..
1
7 BBBBBBB.7
BBBBBBBBBBB..
3
7 BBBBBBBBB..
2

!sal Instansi
: 1......................................... BBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.
BBBBBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBB.. BBBBBBBBB
7
BBBBBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBB
7
3
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Ab'tra;t * Ab'tra,
BBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBB..
BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.
BBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBB.
BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.
BBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBB.
BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB.
BBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBB.
BBBBBBBB.. BBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBB..
BBBBBBBBBBB.. BBBBBBBBBBB..
F%,u' Bidan 7 Pangan7 kesehatan7 energ67 Kesehatan7 transp'rtasi7 TIK7
hankam7 kebi.akan p$bli8F
Di)re'enta'i,an )ada7
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
Di'elenara,an %le+7 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Te#)at dan tanal )ela,'anaan7
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.
Jeni' )re'enta'i 7
P'ster / Pembi8araF
Di)ubli,a'i,an )ada7
Pr%'idin a,an di)ubli,a'i,an dala# J%urnal BBBBBBBBB
BBBBBBBB BBBBB. BBBBBBBBBBBBBBBB. : t$liskan nama
2"
pr'si(ing/.$rnal (imana makalah seminar/k'n;erensi akan (ip$blikasikan. 4ila
s$(ah terbit t$liskan: nama pr'si(ing/.$rnal7 ='l$me %n'm'r/e(isi&7 halamanB
Penelitian dibia!ai %le+ : BBBBBBBBBBBBBBBBB.
CPilih salah sat$
2+