SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ....
No. Peserta/Test :
Jalur Masuk : UNDANGAN/REGULER/Program Anak Yatim/PPUT/Kader Persyarikatan *)
Alamat Asal : ....
(sesuai KTP/ SIM) ....
No. Telephone/HP : ../...
Nama Asal Sekolah : ....
Alamat Sekolah : ....
....
Nama Orang tua : ....
Alamat Orang tua : ....
(sesuai KTP/ SIM) ....
No. Telephone/HP : ../...

Sehubungan dengan keinginan kami terdaftar sebagai mahasiswa baru Universitas
Muhammadiyah Malang sedangkan Surat Keterangan Kelulusan dan atau Ijasah SMA/SMK/MA
belum ada atau belum bisa diterbitkan oleh Sekolah, maka mohon diperkenankan untuk Daftar
Ulang (Registrasi) dengan ketentuan yang kami sepakati sebagai berikut :

1. Kami bersedia dengan segera menyerahkan Surat Keterangan Kelulusan/Ijasah
dalam bentuk foto kopi legalisir sebanyak 1 (satu) lembar, selambat-lambatnya pada
tanggal : 15 September 2014.
2. Jika sampai dengan tanggal tersebut pada point nomor 1 kami belum dapat
memenuhinya, maka kami bersedia menerima konsekuensi mengundurkan diri dari
status sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang dan seluruh resiko
pembiayaan yang telah dibayarkan TIDAK dapat kami tarik kembali.
3. Selanjutnya dengan ketentuan tersebut, maka segala konsekuensi akademik tidak
berlaku bagi saya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Menyetujui : Malang, .
Orang tua calon mahasiswa, Calon mahasiswa,




________________________ ________________________
tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang

Keterangan :
1. Khusus bagi Calon Mahasiswa Baru Peserta Ujian Nasional tahun 2014.
2. Pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) : 1 lembar (Asli bermaterai Rp.6.000,-) untuk UMM
dan satu lembar Foto Copy untuk mahasiswa.
3. Harap di isi dengan tulisan yang bersangkutan dengan huruf balok.
4. Ketentuan pembayaran yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam booklet UMM atau
Alur Daftar Ulang (Herregistrasi).

Materai
Rp. 6000