Panduan

Identifkasi
Pasien
IDENTIFIKASI PASIEN
1. Tujuan
Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identiikasi pasien selama pera!atan di rumah sakit.
Men"uran"i kejadian # kesalahan yan" $erhu$un"an den"an salah identiikasi. Kesalahan
ini dapat $erupa% salah pasien& kesalahan prosedur& kesalahan medikasi& kesalahan
transusi& dan kesalahan pemeriksaan dia"nostik.
'. (in"kup Area
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien ra!at inap& pasien Instalasi )a!at Darurat
*I)D+& dan pasien yan" akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah para tena"a kesehatan *medis& pera!at& armasi& $idan& dan
tena"a kesehatan lainnya+, sta di ruan" ra!at& sta administrati& dan sta pendukun"
yan" $ekerja di rumah sakit.
-. Prinsip
Semua pasien ra!at inap& I)D& dan yan" akan menjalani suatu prosedur harus
diidentiikasi den"an $enar saat masuk rumah sakit dan selama masa pera!atannya.
Kapanpun dimun"kinankan& pasien ra!at inap harus men""unakan "elan" pen"enal
den"an minimal ' data *nama pasien& tan""al lahir+.
Tujuan utama tanda pen"enal ini adalah untuk men"identiikasi pemakainya.
Tanda pen"enal ini di"unakan pada proses untuk men"identiikasi pasien ketika
pem$erian o$at& darah& atau produk darah, pen"am$ilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pem$erian pen"o$atan atau tindakan lain.
.. Ke!aji$an dan Tan""un" /a!a$
a+ Seluruh sta 0umah Sakit
1+ Memahami dan menerapkan prosedur identiikasi pasien
'+ Memastikan identiikasi pasien yan" $enar ketika pem$erian o$at& darah& atau
produk darah, pen"am$ilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pem$erian pen"o$atan atau tindakan lain.
-+ Melaporkan kejadian salah identiikasi pasien, termasuk hilan"nya "elan" pen"enal.
$+ Pera!at yan" $ertu"as *pera!at penan""un" ja!a$ pasien+
i. 2ertan""un"ja!a$ memakaikan "elan" pen"enal pasien dan memastikan ke$enaran
data yan" ter3atat di "elan" pen"enal.
ii. Memastikan "elan" pen"enal terpasan" den"an $aik. /ika terdapat kesalahan data&
"elan" pen"enal harus di"anti& dan $e$as 3oretan.
3+ Kepala Instalasi # Kepala 0uan"
i. Memastikan seluruh sta di Instalasi memahami prosedur identiikasi pasien dan
menerapkannya.
ii. Menyelidiki semua insidens salah identiikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk men3e"ah terulan"nya kem$ali insidens terse$ut.
d+ Manajer
1+ Memantau dan memastikan panduan identiikasi pasien dikelola den"an $aik oleh
Kepala Instalasi.
'+ Menja"a standarisasi dalam menerapkan panduan identiikasi pasien.
4. Prosedur Pemakaian )elan" Pen"enal
a+ Semua pasien harus diidentiikasi den"an $enar se$elum pem$erian o$at& darah& atau
produk darah, pen"am$ilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pem$erian pen"o$atan atau tindakan lain.
$+ Pakaikan "elan" pen"enal di per"elan"an tan"an pasien yan" dominan& jelaskan dan
pastikan "elan" tepasan" den"an $aik dan nyaman untuk pasien.
3+ Pada pasien den"an istula arterio56ena *pasien hemodialisis+& "elan" pen"enal tidak
$oleh dipasan" di sisi len"an yan" terdapat istula.
d+ /ika tidak dapat dipakaikan di per"elan"an tan"an& pakaikan di per"elan"an kaki. Pada
situasi di mana tidak dapat dipasan" di per"elan"an kaki& "elan" pen"enal dapat
dipakaikan di $aju pasien di area yan" jelas terlihat. 7al ini harus di3atat di rekam medis
pasien. )elan" pen"enal harus dipasan" ulan" jika $aju pasien di"anti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjan" !aktu.
e+ Pada kondisi tidak memakai $aju& "elan" pen"enal harus menempel pada $adan pasien
den"an men""unakan perekat transparan#tem$us pandan". 7al ini harus di3atat di rekam
medis pasien.
+ )elan" pen"enal hanya $oleh dilepas saat pasien keluar#pulan" dari rumah sakit.
"+ )elan" pen"enal pasien se$aiknya men3akup - detail !aji$ yan" dapat men"identiikasi
pasien& yaitu%
i. Nama pasien den"an minimal ' suku kata
ii. Tan""al lahir pasien *tan""al#$ulan#tahun+
iii. Nomor rekam medis pasien
h+ Detail lainnya adalah !arna "elan" pen"enal sesuai jenis kelamin pasien.
i+ Nama tidak $oleh disin"kat. Nama harus sesuai den"an yan" tertulis di rekam medis.
j+ /an"an pernah men3oret dan menulis ulan" di "elan" pen"enal. )anti "elan" pen"enal
jika terdapat kesalahan penulisan data.
k+ /ika "elan" pen"enal terlepas& se"era $erikan "elan" pen"enal yan" $aru.
l+ )elan" pen"enal harus dipakai oleh semua pasien selama pera!atan di rumah sakit.
m+ /elaskan prosedur identiikasi dan tujuannya kepada pasien.
n+ Periksa ulan" - detail data di "elan" pen"enal se$elum dipakaikan ke pasien.
o+ Saat menanyakan identitas pasien& selalu "unakan pertanyaan ter$uka& misalnya% 8Siapa
nama Anda9: *jan"an men""unakan pertanyaan tertutup seperti 8Apakah nama anda I$u
Susi9:+
p+ /ika pasien tidak mampu mem$eritahukan namanya *misalnya pada pasien tidak sadar&
$ayi& disasia& "an""uan ji!a+& 6eriikasi identitas pasien kepada keluar"a # pen"antarnya.
/ika mun"kin& "elan" pen"enal jan"an dijadikan satu5satunya $entuk identiikasi se$elum
dilakukan suatu inter6ensi. Tanya ulan" nama dan tan""al lahir pasien& kemudian
$andin"kan ja!a$an pasien den"an data yan" tertulis di "elan" pen"enalnya.
;+ Semua pasien ra!at inap dan yan" akan menjalani prosedur men""unakan 1 "elan"
pen"enal. <ntuk pasien anak dan neonatus& "unakan ' "elan" pen"enal pada ekstremitas
yan" $er$eda.
r+ Pen"e3ekan "elan" pen"enal dilakukan tiap kali per"antian ja"a pera!at.
s+ Se$elum pasien ditranser ke unit lain& lakukan identiikasi den"an $enar dan pastikan
"elan" pen"enal terpasan" den"an $aik.
t+ <nit yan" menerima transer pasien harus menanyakan ulan" identitas pasien dan
mem$andin"kan data yan" diperoleh den"an yan" ter3antum di "elan" pen"enal.
u+ Pada kasus pasien yan" tidak men""unakan "elan" pen"enal%
i. 7al ini dapat dikarenakan $er$a"ai ma3am se$a$& seperti%
Menolak pen""unaan "elan" pen"enal
)elan" pen"enal menye$a$kan iritasi kulit
)elan" pen"enal terlalu $esar
Pasien melepas "elan" pen"enal
ii. Pasien harus diinormasikan akan risiko yan" dapat terjadi jika "elan" pen"enal tidak
dipakai. Alasan pasien harus di3atat pada rekam medis.
iii. /ika pasien menolak men""unakan "elan" pen"enal& petu"as harus le$ih !aspada
dan men3ari 3ara lain untuk men"identiikasi pasien den"an $enar se$elum dilakukan
prosedur kepada pasien.
=. >arna pada )elan" Pen"enal
a+ Kepada seluruh pasien yan" tidak memiliki aler"i& "unakan "elan" pen"enal sesuai
den"an jenis kelaminnya& $iru untuk pria dan merah jam$u untuk !anita.
$+ Semua pasien harus ditanyakan men"enai aler"i yan" dimiliki
3+ /ika pasien memiliki aler"i& di$erikan "elan" pen"enal $er!arna merah. Tulis den"an
jelas aler"i pada "elan" terse$ut.
d+ 0i!ayat aler"i pasien harus di3atat di rekam medis.
e+ <ntuk pasien den"an risiko jatuh& di$erikan "elan" den"an !arna kunin".
?. Prosedur yan" Mem$utuhkan Identiikasi Pasien den"an 2enar
a+ 2erikut adalah $e$erapa prosedur yan" mem$utuhkan identiikasi pasien%
i. Pem$erian o$at5o$atan
ii. Prosedur pemeriksaan radiolo"i *ront"en& M0I& dan se$a"ainya+
iii. Inter6ensi pem$edahan dan prosedur in6asi lainnya
i6. Transusi darah
6. Pen"am$ilan sampel *misalnya darah& tinja& urin& dan se$a"ainya+
6i. Transer pasien
6ii. Konirmasi kematian
$+ Para sta 0S harus men"konirmasi identiikasi pasien den"an $enar den"an menanyakan
nama dan tan""al lahir pasien& kemudian mem$andin"kannya den"an yan" ter3antum di
rekam medis dan "elan" pen"enal. /an"an menye$utkan nama& tan""al lahir& dan alamat
pasien dan meminta pasien untuk men"konirmasi den"an ja!a$an ya # tidak.
3+ /an"an melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai "elan" pen"enal. )elan"
pen"enal harus dipakaikan ulan" oleh pera!at yan" $ertu"as menan"ani pasien se3ara
personal se$elum pasien menjalani suatu prosedur.
d+ Identiikasi pasien yan" menjalani prosedur pemeriksaan radiolo"i%
i+ @perator harus memastikan identitas pasien den"an $enar se$elum melakukan
prosedur& den"an 3ara%
Meminta pasien untuk menye$utkan nama len"kap dan tan""al lahirnya.
Periksa dan $andin"kan data pada "elan" pen"enal den"an rekam medis./ika data
yan" diperoleh sama& lakukan prosedur.
/ika terdapat A' pasien di departemen radiolo"i dan"an nama yan" sama& periksa
ulan" identitas den"an melihat alamat rumahnya.
ii+ /ika data pasien tidak len"kap& inormasi le$ih lanjut harus diperoleh se$elum pajanan
radiasi *eBposure+ dilakukan.
e+ Identiikasi pasien yan" menjalani tindakan operasi%
i. Petu"as di kamar operasi harus men"konirmasi identitas pasien
ii. /ika diperlukan untuk melepas "elan" pen"enal selama dilakukan operasi&
tu"askanlah seoran" pera!at di kamar operasi untuk $ertan""un"ja!a$ melepas dan
memasan" kem$ali "elan" pen"enal pasien.
iii. )elan" pen"enal yan" dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien
C. Prosedur Pen"am$ilan dan Pem$erian Produk # Komponen Darah
i. Identiikasi& pen"am$ilan& pen"iriman& penerimaan& dan penyerahan komponen darah
*transusi+ merupakan tan""un"ja!a$ petu"as yan" men"am$il darah.
ii. Dua oran" sta 0S yan" kompeten harus memastikan ke$enaran% data demo"raik pada
kanton" darah& jenis darah& "olon"an darah pada pasien dan yan" tertera pada kanton"
darah& !aktu kadaluasanya& dan identitas pasien pada "elan" pen"enal.
iii. Sta 0S harus meminta pasien untuk menye$utkan nama len"kap dan tan""al lahirnya
i6. /ika sta 0S tidak yakin # ra"u akan ke$enaran identitas pasien& jan"an lakukan transusi
darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien den"an $enar.
D. Prosedur Identiikasi pada 2ayi 2aru (ahir atau Neonatus
a+ )unakan "elan" pen"enal di ekstremitas yan" $er$eda
$+ <ntuk $ayi $aru lahir yan" masih $elum di$eri nama& data di "elan" pen"enal $erisikan
jenis kelamin $ayi& nama i$u& tan""al dan jam lahir $ayi& nomor rekam medis $ayi& dan
modus kelahiran.
3+ Saat nama $ayi sudah didatarkan& "elan" pen"enal $erisi data i$u dapat dilepas dan
di"anti den"an "elan" pen"enal yan" $erisikan data $ayi.
d+ )unakan "elan" pen"enal $er!arna merah muda *pink+ untuk $ayi perempuan dan
$iruuntuk $ayi laki5laki.
e+ Pada kondisi di mana jenis kelamin $ayi sulit ditentukan& "unakan "elan" pen"enal
$er!arna putih.
1E. Pasien 0a!at /alan
a+ Tidak perlu men""unakan "elan" pen"enal *ke3uali pasien yan" men"unjun"i poliklinik
mata+.
$+ Pasien poliklinik mata yan" akan menjalani prosedur $erikut ini harus men""unakan
"elan" pen"enal.
i. An"io"ram luoresens
ii. Terapi otodinamik *photo dynami3 therapy+
iii. Inus intra6ena
3+ Se$elum melakukan suatu prosedur# terapi& tena"a medis harus menanyakan identitas
pasien $erupa nama dan tan""al lahir. Data ini harus dikonirmasi den"an yan" ter3antum
pada rekam medis.
d+ /ika pasien adalah rujukan dari dokter umum # puskesmas # layanan kesehatan lainnya&
surat rujukan harus $erisi identitas pasien $erupa nama len"kap& tan""al lahir& dan alamat.
/ika data ini tidak ada& prosedur # terapi tidak dapat dilaksanakan.
e+ /ika pasien ra!at jalan tidak dapat men"identiikasi dirinya sendiri& 6eriikasi data
den"an menanyakan keluar"a # pen"antar pasien.
11. Pasien den"an Nama yan" Sama di 0uan" 0a!at
a+ /ika terdapat pasien den"an nama yan" sama& harus diinormasikan kepada pera!at yan"
$ertu"as setiap kali per"antian ja"a.
$+ 2erikan la$el # penanda $erupa 8pasien den"an nama yan" sama: di lem$ar pen3atatan&
lem$ar o$at5o$atan& dan lem$ar tindakan.
3+ Kartu $ertanda 8pasien den"an nama yan" sama: harus dipasan" di tempat tidur pasien
a"ar petu"as dapat mem6eriikasi identitas pasien.
1'. Pasien yan" identitasnya tidak diketahui
a+ Pasien akan dila$el menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentiikasi den"an
$enar. Fontoh pela$elan yan" di$erikan $erupa% Pria#>anita Tidak Dikenal, Ala ala& dan
se$a"ainya.
$+ Saat pasien sudah dapat diidentiikasi& $erikan "elan" pen"enal $aru den"an identitas
yan" $enar.
1-. Prosedur Identiikasi Pasien pada <nit )an""uan /i!a
a+ Kapanpun dimun"kinkan& pasien "an""uan ji!a harus men""unakan "elan" pen"enal.
$+ Akan tetapi terdapat hal5hal seperti kondisi pasien atau penan"anan pasien yan"
menye$a$kan sulitnya mendapat identitas pasien den"an $enar sehin""a perlu
dipertim$an"kan untuk men""unakan metode identiikasi lainnya.
3+ Identiikasi pasien dilakukan oleh petu"as yan" dapat diandalkan untuk men"identiikasi
pasien& dan lakukan pen3atatan di rekam medis.
d+ Pada kondisi di mana petu"as tidak yakin # tidak pasti den"an identitas pasien *misalnya
saat pem$erian o$at+& petu"as dapat menanyakan nama dan tan""al lahir pasien *jika
memun"kinkan+ dan dapat di3ek ulan" pada rekam medis.
e+ /ika terdapat A' pasien den"an nama yan" sama di ruan" ra!at& $erikan tanda # la$el
notiikasi pada rekam medis& tempat tidur pasien& dan dokumen lainnya
1.. Pasien yan" Menin""al
a+ Pasien yan" menin""al di ruan" ra!at rumah sakit harus dilakukan konirmasi terhadap
identitasnya den"an "elan" pen"enal dan rekam medis *se$a"ai $a"ian dari proses
6eriikasi kematian+.
$+ Semua pasien yan" telah menin""al harus di$eri identiikasi den"an men""unakan '
"elan" pen"enal& satu di per"elan"an tan"an dan satu la"i di per"elan"an kaki.
3+ Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kaan. Salinan kedua harus
ditempelkan di kanton" jenaGah *$ody $a"+. Salinan keti"a disimpan di rekam medis
pasien.
14. Melepas )elan" Pen"enal
a+ )elan" pen"enal hanya dilepas saat pasien pulan" atau keluar dari rumah sakit.
$+ Han" $ertu"as melepas "elan" pen"enal adalah pera!at yan" $ertan""un"ja!a$ terhadap
pasien selama masa pera!atan di rumah sakit.
3+ )elan" pen"enal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi%
pem$erian o$at5o$atan kepada pasien dan pem$erian penjelasan men"enai ren3ana
pera!atan selanjutnya kepada pasien dan keluar"a.
d+ )elan" pen"enal yan" sudah tidak dipakai harus di"untin" menjadi poton"an5poton"an
ke3il se$elum di$uan" ke tempat sampah.
e+ Terdapat kondisi5kondisi yan" memerlukan pelepasan "elan" pen"enal sementara *saat
masih dira!at di rumah sakit+& misalnya lokasi pemasan"an "elan" pen"enal
men""an""u suatu prosedur. Se"era setelah prosedur selesai dilakukan& "elan" pen"enal
dipasan" kem$ali.
1=. Pelaporan Insidens # Kejadian Kesalahan Identiikasi Pasien
a+ Setiap petu"as yan" menemukan adanya kesalahan dalam identiikasi pasien harus se"era
melapor kepada petu"as yan" $er!enan" di ruan" ra!at # departemen terse$ut& kemudian
melen"kapi laporan insidens.
$+ Petu"as harus $erdiskusi den"an Kepala Instalasi atau Manajer men"enai pemilihan 3ara
ter$aik dan siapa yan" mem$eritahukan kepada pasien # keluar"a men"enai kesalahan
yan" terjadi aki$at kesalahan identiikasi.
3+ Fontoh kesalahan yan" dapat terjadi adalah%
i. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
ii. Kesalahan inormasi # data di "elan" pen"enal
iii. Tidak adanya "elan" pen"enal di pasien
i6. Mis identiikasi data # pen3atatan di rekam medis
6. Mis identiikasi pemeriksaan radiolo"i *ront"en+
6i. Mis identiikasi laporan in6esti"asi
6ii. Mis identiikasi perjanjian *appointment+
6iii. 0e"istrasi "anda saat masuk rumah sakit
iB. Salah mem$erikan o$at ke pasien
B. Pasien menjalani prosedur yan" salah
Bi. Salah pela$elan identitas pada sampel darah
d+ Kesalahan ju"a termasuk insidens yan" terjadi aki$at adanya misidentiikasi& den"an atau
tanpa menim$ulkan $ahaya& dan ju"a insidens yan" hampir terjadi di mana
misidentiikasi terdeteksi se$elum dilakukan suatu prosedur.
e+ 2e$erapa penye$a$ umum terjadinya misidentiikasi adalah%
i. Kesalahan pada administrasi # tata usaha
Salah mem$erikan la$el
Kesalahan men"isi ormulir
Kesalahan memasukkan nomor # an"ka pada rekam medis
penulisan alamat yan" salah
pen3atatan yan" tidak $enar # tidak len"kap # tidak ter$a3a
ii. Ke"a"alan 6eriikasi
Tidak adekuatnya # tidak adanya protokol 6eriikasi
Tidak mematuhi protokol 6eriikasi
iii. Kesulitan komunikasi
7am$atan aki$at penyakit pasien& kondisi keji!aan pasien& atau keter$atasan
$ahasa
Ke"alan untuk pem$a3aan kem$ali
Kuran"nya kultur # $udaya or"anisasi
+ /ika terjadi insidens aki$at kesalahan identiikasi pasien& lakukan hal $erikut ini%
i. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
ii. Pastikan $ah!a tindakan pen3e"ahan 3edera telah dilakukan
iii. /ika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yan" salah atau dilakukan di tempat
yan" salah& para klnisi harus memastikan $ah!a lan"kah5lan"kah yan" pentin" telah
diam$il untuk melakukan prosedur yan" tepat pada pasien yan" tepat.
1?. 0e6isi dan Audit
a+ Ke$ijakan ini akan dikaji ulan" dalam kurun !aktu ' tahun
$+ 0en3ana audit akan disusun den"an $antuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan
dalam !aktu = $ulan setelah implementasi ke$ijakan. Audit klinis ini meliputi%
i. /umlah persentase pasien yan" men""unakan "elan" pen"enal
ii. Akurasi dan relia$ilitas inormasi yan" terdapat di "elan" pen"enal
iii. Alasan men"apa pasien tidak men""unakan "elan" pen"enal
i6. Eikasi 3ara identiikasi lainnya
6. Insidens yan" terjadi dan $erhu$un"an den"an misidentiikasi
3+ Setiap pelaporan insidens yan" $erhu$un"an den"an identiikasi pasien akan dipantau
dan ditindaklanjuti saat dilakukan re6isi ke$ijakan