SURAT PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara Calon Responden
Di Puskesmas Sungai Durian

Dengan hormat,
Saya dosen Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak sedang melakukan
penelitian dengan judul Hubungan Lamanya Penggunaan Kontrasepsi dengan Kejadian
Efek Samping Kontrasepsi Hormonal di Puskesmas Sungai Durian Kabupaten Kubu Raya
Tahun 2014
Sehubungan dengan judul tersebut di atas, saya mohon kesedian saudara untuk
mengisi lembar kuesioner yang telah saya sediakan. Saya menjamin kerahasiaan hasil
jawaban kuesioner anda dan tidak akan saya gunakan di luar kepentingan penelitian ini.
Semoga hasil dari penelitian ini dapat memberikan sumbangan pemikiran dan
pengembangan ilmu pengetahuan. Atas ketersediaan saudara saya ucapkan terima kasih.

Pontianak, 2014
Peneliti Responden

Hj. Tunut, SKM, M. Kes ........................................
NIP. 195904021983072001







KUESIONER HUBUNGAN LAMANYA PENGGUNAAN KONTRASEPSI
DENGAN KEJADIAN EFEK SAMPING KONTRASEPSI HORMONAL
DI PUSKESMAS SUNGAI DURIAN KABUPATEN KUBU RAYA
TAHUN 2014

Petunjuk :
a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab
b. Pilih salah satu jawaban dengan benar
c. Untuk melancarkan penelitian ini, mohon isilah jawaban sesuai dengan apa yang
anda rasakan, tidak perlu bertanya dengan orang lain, jawab dengan jujur apa
adanya.
d. Kerahasiaan anda tetap kami jaga

Tanggal :
1. Identitas
a. Nama :
b. Tanggal Lahir/Umur : / Tahun
c. Alamat :
d. No. Telp :

2. Pendidikan : (Lingkari yang anda pilih)
a. Tidak pernah b. SD c. SMP d. SMA e. PT/ Akademi

3. Pekerjaan : (Lingkari yang anda pilih)
a. IRT b. Wiraswasta c. Swasta d. PNS e. Lain-lain, sebutkan .

4. Jumlah anak :

5. Apa jenis kontrasepsi hormonal yang Anda gunakan saat ini?
a. Suntik 1 bulan
b. Suntik 3 bulan
c. Pil
d. Implan
e. IUD hormonal (progestin)

6. Sejak kapan Anda menggunakan kontrasepsi tersebut?
Tahun: Bulan: Lama pemakaian: .

7. Apakah Ibu mengalami efek samping selama pemakaian?
a. Ya (lanjut ke no. 8)
b. Tidak



8. Efek samping yang Anda alami (jawaban bisa lebih dari satu):
JENIS EFEK SAMPING
TGL/ BLN/ THN EFEK
SAMPING MULAI
DIALAMI
TGL/ BLN/ THN EFEK
SAMPING BERHENTI
DIALAMI *

a. Gangguan Menstruasi (Centang ) yang Anda alami)
Menoraghia ( > 3 pembalut/ hari, dan pembalut
dalam keadaan penuh)

Spotting ( bercak-bercak darah / tidak memerlukan
pembalut)

Amenorea ( selama 3 bulan tidak terjadi mensruasi)



b. Penambahan atau penurunan berat badan



c. Infeksi pada daerah pemakaian KB (khusus untuk KB
suntik dan implan)



d. Jerawat



e. Mual-mual



f. Sakit kepala ringan



g. Nyeri tekan pada payudara



h. (Sebutkan jika ada jawaban yang lain)
............................................................................................
.
.


* Jika efek samping masih dialami sampai dengan sekarang, tulis s/d sekarangatau s/d saat ini