Nama: Tn.

Rh
Alamat : Cempaka putih
Usia: 32 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pendidikan: D3
Agama: Islam
Masuk RS: 16 April 2013

Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis tanggal: 16 April 2013
Keluhan utama: gusi berdarah disertai demam tinggi sejak 4 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSUD kab. Bekasi pada tanggal 16 April 2013 dengan keluhan demam tinggi 4 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam dirasakan pasien sepanjang hari. Pada hari ke
empat, demam mengalami penurunan setelah pasien mengkonsumsi obat warung.
Pasien mengaku gusinya berdarah saat menyikat giginya tadi pagi. BAK dan BAB bercampur darah
disangkal oleh pasien.
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengkonsumsi obat Panadol yang dibeli di warung.
Riwayat penyakit terdahulu:
Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien pernah mengalami sakit seperti ini 1 minggu yang lalu.

Riwayat Alergi
Pasien tidak punya riwayat alergi


PEMERIKSAAN KLINIS
Kesadaran: E4M6V5
Keadaan Umum: composmentis
Tekanan Darah: 120/80 (petechiae (+))
Nadi: 80x/menit
Suhu: 39,2
o
C
Pernafasan: 20x/menit
Berat/Tinggi Badan: 62kg/168cm
Kepala: Normocephal, tidak ada kelainan anatomis, wajah simetris
Mata: Normal tekanan bola mata normal/palpasi pupil isokor +/+ sclera ikterik -/-, udem
palpebra -/-
Telinga: Daun telinga normal, tidak ada tanda peradangan, tidak nyeri tekan pada procesuss
Mastoideus
Hidung: Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada krepitasi, tidak ada sekret dan tidak ada
pendarahan
Mulut: Bibir tidak sianosis, terlihat perdarahan pada gusi
Leher: simetris trakea berada di tengah dan tidak ada deviasi. Tidak ada pembesaran tiroid.
Tidak ada pembesaran KGB. Tidak terdapat kaku kuduk.

TORAKS DEPAN
Inspeksi: bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis. Tidak terdapat kelainan
kulit.
Palpasi: tidak teraba adanya massa atau benjolan. Fremitus vokal dan taktil simetris kanan kiri.
Tidak teradapat pelebaran atau penyempitan sela iga.
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hepar ICS VI linea midklavikula dextra,
peranjakan paru (+). Batas atas jantung di ICS III linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung
ICS V linea midclavicularis sinistra, batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra.
Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-, murmur(-). Gallop (-)

TORAKS BELAKANG
Inspeksi: simetris, tidak terlihat tanda kelainan tulang belakang
Palpasi: massa dan benjolan (-), fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi: sonor pada lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

ABDOMEN
Inspeksi: perut simetris datar, tidak ada tanda-tanda inflamasi dan kelainan kulit.
Auskultasi: bising usus (+) 15x/menit
Palpasi: tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan dan lepas pada 4 kuadran abdomen.
Tidak teraba pembesaran hepar, limpa. Ballotement in toto (-), undulasi (-)
Perkusi: timpani pada keempat kuadran abdomen. Shifting dullness (-).

EKSKREMITAS ATAS
Edema (-)
Akral hangat
Motorik: kekuatan otot 5
Sensorik: baik
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

EKSKREMITAS BAWAH
Edema (-)
Akral hangat
Motorik: kekuatan otot 5
Sensorik: baik
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Biokimia darah
Hemoglobin: 12gr/dl
Eritrosit: 4,5jt/mm
Leukosit: 8500/mm
Trombosit: 97.000/mm
Hematokrit: 48%
Ureum: 35 mg/dl
Kreatinin: 1,2 mg/dl
DGS: 100 mg/dl
Hitung jenis darah;
Basofil/ eosinofil/ netrofil batang/ netrofil segmen/ limfosit/ monosit: 0/ 1/ 1/ 30/ 68/ 0

Urin Lengkap
Warna: kuning
Kejernihan: jernih
Protein urin: (-)
Reduksi: (-)
Epitel: (-)
Leukosit: (-)
Eritrosit: (-)
PH: 6
BJ: 1,025

RESUME
Pasien laki-laki usia 32 tahun datang ke RSUD kab. Bekasi dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku gusinya berdarah saat menyikat giginya.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Tekanan Darah: 120/80 (petechiae (+)), nadi: 80x/menit, suhu:
39,2
o
C, pernafasan: 20x/menit. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin di dapatkan penurunan
kadar trombosit mencapai 97.000/mm, limfosit: 68%.


DIGNOSIS KERJA
DHF (Dengue Hemoragic Fever)

DIGNOSIS BANDING
ITP
RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
PCR
Imunoserologi

RENCANA TERAPI
Tirah baring
Infus RL atau NaCl 0,9%
Observasi vital sign minimal 2x sehari (pagi dan sore)
Pemberian obat simtomatik bila diperlukan
Observasi laboratorium pagi dan malam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam