Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KELUARGA BESAR MAHASISWA


UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Sekertariat : Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM A) Jalan Raya Jakarta km. 04
Pakupatan Serang Banten
Email : untirtabem@gmail.com, Fax. 281254 Phone (0254) 280330 /
087888869597 - 087772288157 - 085697467667

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA P2KK

NAMA

: NURAINI

FAKULTAS

: TEKNIK

JURUSAN

: INDUSTRI

NIM

: 3333120124

TTL

: TANGERANG, 25 JUNI 1994

JENIS KELAMIN

: PEREMPUAN

AGAMA

: ISLAM

3X4

ALAMAT

: ASRAMA YONKAV 9 /BU , RT 004/RW 002, KEL.PONDOK JAGUNG


KEC.SERPONG UTARA, KAB.TANGERANG-BANTEN

EMAIL

: nuraini_blues @rocketmail.com

FACEBOOK

: Nur Aini ()

TWITER

NO TLP/HP

: @nuraini_nurani

: 085715401246/089637422415

SERANG,

23 JULI
2012

NURAINI
NIM : 3333120124

Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM A)


Jalan Raya Jakarta km. 04 Pakupatan Serang Banten 087888869597 087772288157 085697467667