Anda di halaman 1dari 2

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU


FINAL
1 3 1 0 1 6 5 8
Nomor Registrasi : 13101658
Petunjuk :
Periksa data yang ada pada cetakan ini.
Perbaiki langsung pada halaman ini jika ada kesalahan, dengan cara mencoret
dan menulis data yang benar.
Lebih baik menggunakan tinta biru/merah.
Diterima di Tahap Tahun Pertama FTMD, FTMD
INFORMASI DIRI
Nama Lengkap : Surya Eko Sulistiawan
Nama : Surya Eko Sulistiawan
Tanggal Lahir : 18 April 1995
Tempat Lahir : Tegal, [287] Kab Tegal, [33] Jawa Tengah
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki
Golongan Darah : [1] O
Agama : [1] Islam
Status Sipil : [1] Belum Menikah
Warga Negara : [062] Indonesia
Status Tempat Tinggal : [6] Lain-lain
Sumber Biaya : [1] Orang Tua / Wali
Instansi Beasiswa : [00] Tidak Mendapat Beasiswa
Tahun Beasiswa : ---
Kemampuan Komputer : [1] Biasa
ALAMAT
Alamat di Bandung :
Fakultas Teknik Mesin dan Dirgantara, Jalan Ganesha 10, Bandung 40132
[736] Kota Bandung, [32] Jawa Barat, 40132
Telepon : 083837080158, ekstensi (---)
Alamat Darurat :
Jalan Jagalena RT 13/03 Langgen Talang Kab. Tegal
[287] Kab Tegal, [33] Jawa Tengah, 52193
Telepon Darurat : 02836133589, ekstensi (---)
INFORMASI ORANG TUA
Nama Ibu Kandung : Ernawati
Nama Ayah Kandung : Sistaji
Anak ke : 1 dari 3 anak
Penghasilan : Rp 4.148.900
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Sistaji
Alamat :
Jalan Jagalena RT 13/03 Langgen Talang Kab. Tegal
[287] Kab Tegal, [33] Jawa Tengah, 52193
Telepon : 02836133589, ekstensi (---)
Penghasilan : Rp 4.148.900
Hubungan : [01] AYAH KANDUNG
Pendidikan : [21] Sarjana
Pekerjaan : [14] GURU SLTP NEGERI
Instansi : [19] DEP. DIKNAS
Pangkat : [04] GOLONGAN IV
Jabatan : [00] TIDAK ADA
INFORMASI LAIN
14/06/2013 22:42:34 WIB | surya6492 | Halaman 1 dari 2
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
REKAMAN DATA INDUK MAHASISWA BARU
FINAL
Tahun Ijazah : 2013
Jumlah Nilai UN : 55.5 dari 6 Mata Pelajaran
No Ijazah SMA : BELUM ADA
_________, ________________
Surya Eko Sulistiawan
14/06/2013 22:42:34 WIB | surya6492 | Halaman 2 dari 2