Anda di halaman 1dari 1

Wed, 06 Mar 2013 11:34:22 +0700 - 203.78.119.

3
ttd.
(_______________________________)
Nama Lengkap
KARTU TANDA PESERTA
SNMPTN 2013
Nomor Pendaftaran
4130173858
Nama Siswa
Surya Eko Sulistiawan
NISN
9953824155
Sekolah
SMAN 1 SLAWI
Kabupaten/Kodya
Kab. Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
KAP
413017385853
Pilihan Universitas & Program Studi
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG UNIVERSITAS DIPONEGORO
1. FAKULTAS TEKNIK MESIN DAN
DIRGANTARA (FTMD)
2. FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
(FTI)
3. TEKNIK INDUSTRI
4. TEKNIK MESIN
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran
SNMPTN 2013 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang
berlaku di Universitas dan Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia
menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabila
melanggar pernyataan ini.