Anda di halaman 1dari 27

BAB I

STATUS PASIEN

A. Identifikasi
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pakisaji
Agama : Islam
Bangsa : Indnesia
!"# : $% &e'ruari (%$(
"egister : ()*(6+

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Terdapat 'enjlan pada leher depan 'agian kiri 'a,ah.
"i,ayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke pliklinik 'edah "#U- Kanjuruhan dengan keluhan 'enjlan pada
leher depan 'agian kiri 'a,ah sejak .$ tahun yang lalu/ menurut pasien a,alnya 'enjlan
terse'ut ke0il/ namun lama kelamaan 'enjlan semakin mem'esar hingga se'esar telur ayam.
#aat 'enjlan masih ke0il/ pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa 1
apa. Namun ketika 'enjlan mem'esar pasien merasa tidak nyaman sehingga datang ke
rumah sakit untuk periksa.
Pasien mengeluh tim'ulnya 'enjlan di leher depan 'agian kiri 'a,ah se'esar telur ayam
kampung. Peru'ahan suara 234/ nyeri saat menelan 234/ susah menelan 254/ sesak na6as
se,aktu tidur 234/ demam 234/ 'enjlan di tempat lain 234/ jantung 'erde'ar3de'ar 234/ tangan
gemetar 234/ tangan 'erkeringat 234/ rasa penuh di ulu hati 234.
"i,ayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama se'elumnya
"i,ayat 7ipertensi 234/ -! 234/ Alergi 234
1
"i,ayat penyakit keluarga
"i,ayat keluarga dengan penyakit serupa 234
7ipertensi 234/ -! 234/ Alergi 234
"i,ayat peng'atan
Belum pernah melakukan peng'atan
"i,ayat peng'atan
Jarang makan kl dan l'ak
Jarang lahraga
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : 8mps mentis . 98# +56
Keadaan 9i:i : 8ukup
Tekanan -arah : $(%;)% mm7g
Perna6asan : $)<;menit
Nadi : *6<;menit
#uhu : =6/5 >8
Pupil : Iskr/ "e6leks 0ahaya 25;54
!ata : ?<phtalmus 234/ m'ius sign 234/ Je66ry #ign 234/ "ssen'a0h sign 234/
Knjungti@a 23;34/ sklera ikterik 23;34
Aeher : lihat status lkalis
Thra< : murmur 234/ gallp 234/
Paru : @esikuler 254 ; N/ rnki 234/ ,hee:ing 234
A'dmen : -atar/ BU 254 ; N
9enitalia ?ksterna : tidak ada kelainan
?kstremitas Atas : tidak ada kelainan

Status Lokalis
"egi 0lli anterir
2
Inspeksi : Tampak 'enjlan 254/ ,arna kulit sama dengan sekitarnya/ permukaan
rata 254/ 'ergerak saat menelan 254.
Auskultasi : Bising tirid 234.
Palpasi : Tera'a pem'esaran kelenjar tirid uni ndul/ knsistensi kenyal tidak
'er'enjl3'enjl/ 'atas tegas 254/ nyeri tekan 234/ suhu hangat 254.
Perkusi : 3
Pem'ertnBs #ign 234
D. Resume
Pasien perepuan 65 tahun datang dengan keluhan 'enjlan pada leher depan 'agian kiri
'a,ah sejak .$ tahun yang lalu/ menurut pasien a,alnya 'enjlan terse'ut ke0il/ namun
lama kelamaan 'enjlan semakin mem'esar hingga se'esar telur ayam. #aat 'enjlan masih
ke0il/ pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa 1 apa. Namun ketika
'enjlan mem'esar pasien merasa tidak nyaman sehingga datang ke rumah sakit untuk
periksa.
Pasien mengeluh tim'ulnya 'enjlan di leher depan 'agian kiri 'a,ah se'esar telur ayam
kampung. Peru'ahan suara 234/ nyeri saat menelan 234/ susah menelan 254/ sesak na6as
se,aktu tidur 234/ demam 234/ 'enjlan di tempat lain 234/ jantung 'erde'ar3de'ar 234/ tangan
gemetar 234/ tangan 'erkeringat 234/ rasa penuh di ulu hati 234.
Pada pemeriksaan 6isik/ status generalis tidak ditemukan kelainan. #tatus lkalis regi
0lli anterir didapatkan 'enjlan 254/ ,arna kulit sama dengan sekitarnya/ permukaan rata
254/ 'ergerak saat menelan 254/ Bising tirid 234/ Tera'a pem'esaran kelenjar tirid uni
ndul/ knsistensi kenyal tidak 'er'enjl3'enjl/ 'atas tegas 254/ nyeri tekan 234/ suhu hangat
254.
E. Dianosis !er"a
#truma Ndsa nn tksik

F. Dianosis !er"a
#truma Ndsa Tksik
Tiriditis
Karsinma Tirid
3

G. Pemeriksaan Penun"an
Aa'ratrium : -A/ &aal Tyrid 2T=/ T+/ T#74/ 6aal 7mestasis/ 9-#/ 9- ( PP/ 7'sAg
U#9 Tyrid
&t Thra< AP
?K9
#. Penatalaksanaan
Ttal A'e0tmy
I. Pronosis
-u'ia ad Bnam
4
BAB II
TIN$AUAN PUSTA!A

#truma ndsa atau struma adenmatsa terutama di temukan di daerah pegunungan
karena de6isiensi idium. #truma endemik ini dapat di0egah dengan su'stitusi idium. -i luar
daerah endemik/ struma ndsa ditemukan se0ara insidental atau pada keluarga tertentu.
?tilginya umumnya multi6aktrial. Biasanya tirid sudah mem'esar sejak usia muda dan
'erkem'ang menjadi multindular pada saat de,asa.
#truma multindsa 'iasanya ditemukan pada ,anita 'erusia lanjut/ dan peru'ahan yang
terdapat pada kelenjar 'erupa hiperplasia sampai 'entuk in@lusi. Ke'anyakan struma
multindsa dapat diham'at leh tirksin. Penderita struma ndsa 'iasanya tidak mengalami
keluhan karena tidak ada hiptiridisme atau hipertiridisme. Ndul mungkin tunggal/ tetapi
ke'anyakan 'erkem'ang menjadi multinduler yang tidak 'er6ungsi. -egenerasi jaringan
menye'a'kan kista atau adenma. Karena pertum'uhannya yang sering 'erangsur3angsur/
struma dapat menjadi 'esar tanpa gejala ke0uali 'enjlan di leher. #e'agian penderita dengan
struma ndsa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan.

A. Definisi
#truma adalah pem'esaran pada kelenjar tirid yang 'iasanya terjadi karena 6likel3
6likel terisi klid se0ara 'erle'ihan. #etelah 'ertahun3tahun se'agian 6likel tum'uh
semakin 'esar dengan mem'entuk kista dan kelenjar terse'ut menjadi nduler. #truma
ndsa nn tksik adalah pem'esaran kelenjar tyrid yang se0ara klinik tera'a ndul satu
atau le'ih tanpa disertai tanda3tanda hipertiridisme.
B. Em%rioloi
9landula thyridea mula3mula 'erkem'ang dari pennjlan enddermal pada garis
tengah dasar pharyn</ diantara tu'er0ulum impar dan 0pula. Nantinya pene'alan ini
'eru'ah menjadi di@ertikulum yang dise'ut du0tus thyrglssalis. -engan 'erlanjutnya
perkem'angan/ duktus ini memanjang dan ujung distalnya menjadi 'erl'us dua. -uktus ini
meru'ah menjadi tali padat dan 'ermigrasi menuruni leher/ 'erjalan di se'elah anterir/ atau
psterir terhadap s hyideum yang sedang 'erkem'ang.
5
Pada minggu ke tujuh/ ti'a pada psisi akhirnya di dekat laryn< dan tra0hea.
#ementara itu tali padat yang menghu'ungkan glandula thyridea dengan lidah/ terputus dan
lenyap. Tempat asal du0tus tyrglssalis pada lidah menetap se'agai suatu sumur yang
dise'ut 6ramen 0ae0um linCuae. Kemudian/ dua l'us pada ujung terminal du0tus
thyrglssalis akan mem'esar se'agai aki'at prli6erasi epitel dan mem'entuk glandula
thyridea.

C. Anatomi
9landula thyridea terdiri atas l'us kiri dan kanan yang dihu'ungkan leh isthmus
yang sempit. #etiap l'us 'er'entuk 'uah a@kad/ dengan pun0aknya ke atas sampai linea
'liCue 0artilaginis thyridea dan 'asisnya terdapat di'a,ah/ setinggi 0in0in tra0hea ke3+
atau ke35. 9landula thyridea merupakan rgan yang sangat @as0ular/ di'ungkus leh
selu'ung yang 'erasal dari lamina pretra0healis. #elu'ung ini melekatkan kelenjar ini ke
laryn< dan tra0hea. Juga sering didapatkan l'us piramidalis/ yang menjalar ke atas dari
isthmus/ 'iasanya ke kiri garis tengah. A'us ini merupakan sisa jaringan em'ryni0 thyrid
6
yang ketinggalan pada ,aktu migrasi jaringan ini ke 'agian anterir di hip6aring. Bagian
atas dari l'us ini dikenal se'agai ple atas dari kelenjar tirid/ dan 'agian 'a,ah dise'ut
se'agai ple 'a,ah. #uatu pita 6i'rsa atau mus0ular sering menghu'ungkan l'us
piramidalis dengan s hyideumD jika ia mus0ular dise'ut se'agai m. le@atr glandulae
thyridea.
Gambar Anatomi Kelenjar tiroid
Berat tirid pada rang de,asa nrmal adalah $%3=% gram tergantung kepada ukuran
tu'uh dan suplai Idium. Ae'ar dan panjang dari isthmus sekitar (% mm/ dan kete'alannya (3
6 mm. Ukuran l'us lateral dari ple superir ke in6erir sekitar + 0m. Ae'arnya $53(% mm/
dan kete'alan (%3=E mm. Kelenjar tirid terletak antara 6as0ia 0lli media dan 6as0ia
pre@erte'ralis. -i dalam ruangan yang sama terdapat trakea/ esphagus/ pem'uluh darah
'esar/ dan sara6. Kelenjar tirid melekat pada trakea dan 6as0ia pretra0healis dan melingkari
(;= 'ahkan sampai =;+ lingkaran.
A. 0artis 0mmunis/ @. jugularis interna/ dan n. @agus terletak 'ersama di dalam
suatu ruang tertutup di laterdrsal tirid. N. re0urrens terletak di drsal se'elum masuk ke
laring. N. phreni0us dan trun0us symphati0us tidak masuk ke dalam ruang antara 6as0ia
media dan pre@erte'ralis. Aim6e dari kelenjar tirid terutama di0urahkan ke lateral/ ke dalam
nl. 0er@i0ales pr6undi. Be'erapa pem'uluh lim6e 'erjalan turun ke nl. paratra0heales.
#eluruh 0in0in tirid di'ungkus leh suatu lapisan jaringan yang dinamakan true 0apsule.
7
#edangkan e<tensin dari lapisan tengah 6as0ia ser@i0alis pr6undus yang mengelilingi tirid
dinamakan 6alse 0apsule atau surgi0al 0apsule. #eluruh arteri dan @ena/ ple<us limphati0us
dan kelenjar paratirid terletak antara kedua kapsul terse'ut. Aigamentum Berry menjadi
penghu'ung di 'agian psterir antara kedua kapsul terse'ut. Aigamentum Berry menjadi
penghu'ung di 'agian psterir antara kedua l'us tirid. Aa. 0artis superir de<tra et
sinistra/ dan kedua aa. thyridea in6erir de<tra et sinistra mem'erikan @askularisasi untuk
tirid. Kadang kala dijumpai a. ima/ 0a'ang trun0us 'ra0hi0ephali0a. #istem @ena 'erjalan
'ersama arterinya/ persara6an diatur leh n. re0urrens dan 0a'ang dari n. laryngeus superir/
sedangkan sistem lim6atik yang penting menerima aliran lim6e tirid terdiri dari pem'uluh
lim6e superir yang menerima 0airan lim6e dari pinggir atas isthmus/ se'agian 'esar
permukaan medial l'us lateral/ dan permukaan @entral dan drsal 'agian atas l'us lateral
dan pem'uluh lim6e in6erir yang menerima 0airan lim6e dari se'agian 'esar isthmus dan
'agian 'a,ah l'us lateral.
Pada pem'edahan tirid penting memperhatikan jalan arteri pada pl atas kanan dan
kiri/ karena ligasi tinggi pada arteri terse'ut dapat men0ederai n. laryngeus superir/
kerusakan ner@us ini dapat mengaki'atkan peru'ahan suara menjadi parau yang 'ersi6at
sementara namun dapat pula permanen.
Gambar Lokasi Nervus rekuren laringeus
8
D. Fisioloi
#el tirid adalah satu3satunya sel dalam tu'uh manusia yang dapat menyerap idin
atau ydium yang diam'il melalui pen0ernaan makanan. Idin ini akan 'erga'ung dengan
asam amin tirsin yang kemudian akan diu'ah menjadi T= 2triidtirnin4 dan T+
2triidtirksin4. -alam keadaan nrmal pengeluaran T+ sekitar )%F dan T= $5F.
#edangkan yang 5F adalah hrmn3hrmn lain seperti T(.
T= dan T+ mem'antu sel mengu'ah ksigen dan kalri menjadi tenaga 2ATP G
adensin tri 6s6at4. T= 'ersi6at le'ih akti6 daripada T+. T+ yang tidak akti6 itu diu'ah
menjadi T= leh en:im 53deidinase yang ada di dalam hati dan ginjal. Prses ini juga
'erlaku di rgan3rgan lain seperti hiptalamus yang 'erada di tak tengah.
7rmn3hrmn lain yang 'erkaitan dengan 6ungsi tirid ialah T"7 2thyrid
releasing hrmn4 dan T#7 2thyrid stimulating hrmn4. 7rmn3hrmn ini mem'entuk
satu sistem aksis tak 2hiptalamus dan pituitari43 kelenjar tirid. T"7 dikeluarkan leh
hiptalamus yang kemudian merangsang kelenjar pituitari mengeluarkan T#7. T#7 yang
dihasilkan akan merangasang tirid untuk mengeluarkan T= dan T+. Hleh kerena itu hal yang
mengganggu jalur di atas akan menye'a'kan prduksi T= dan T+
Prses yang dikenal se'agai negati@e 6eed'a0k sangat penting dalam pengeluaran
hrmne tirid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel para6likuler yang
menghasilkan kalsitnin yang 'er6ungsi untuk mengatur meta'lism kalsium/ yaitu
menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
E. &eta%olisme T' dan T(
Iaktu paruh T+ di plasma ialah 6 hari sedangkan T= (+3=% jam. #e'agian T+
endgen 253$*F4 mengalami kn@ersi le,at prses mndeidnasi menjadi T=. -alam
prses kn@ersi ini ter'entuk juga rT= 2re@ersed T=/ =/=B/5B triidtirnin4 yang tidak akti6/
yang digunakan mengatur meta'lisme pada tingkat seluler
Pengaturan 6aal tirid : Ada + ma0am kntrl terhadap 6aal kelenjar tirid :
$. T"7 2Thyrtrphin releasing hrmne4
Tripeptida yang disentesis leh hpthalamus. !erangsang hip6isis mensekresi T#7
2thyrid stimulating hrmne4 yang selanjutnya kelenjar tirid teransang menjadi
hiperplasi dan hiper6ungsi
9
(. T#7 2thyrid stimulating hrmne4
9likprtein yang ter'entuk leh dua su' unit 2al6a dan 'eta4. -alam sirkulasi akan
meningkatkan reseptr di permukaan sel tirid 2T#73reseptr3T#73"4 dan terjadi e6ek
hrmnal yaitu prduksi hrmn meningkat
=. Umpan Balik sekresi hrmn 2negati@e 6eed'a0k4.
T+ ini mempunyai umpan 'alik di tingkat hip6isis. Khususnya hrmn 'e'as. T+ akan
mengurangi kepekaan hipi6isis terhadap rangsangan T#7.
+. Pengaturan di tingkat kelenjar tirid sendiri.
Prduksi hrmn juga diatur leh kadar idium intra tirid
F. #istoloi
Kelenjar tirid terdiri dari ndula3ndula yang tersusun dari 6likel36likel ke0il yang
dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. &likel36likel tirid di'atasi leh
epitel ku'us dan lumennya terisi leh klid. Kelenjar tirid mengandung ( tipe sel utama
yaitu thyrid 6lli0ular 0ells dan 8 0ells 2para6lli0ular 0ells4.
#el 6likular menggunakan idine dari darah untuk mem'uat hrmne/ yang
mem'antu meregulasi meta'lisme tu'uh. #el para6likular mem'uat 0al0itnin/ suatu
hrmne yang mem'antu meregulasikan 'agaimana tu'uh menggunakan kalsium

G. Etioloi
Penye'a' pasti pem'esaran kelenjar tirid pada struma ndsa tidak diketahui/
namun se'agian 'esar penderita menunjukkan gejala3gejala tiriditis ringanD leh karena itu/
diduga tiriditis ini menye'a'kan hiptiridisme ringan/ yang selanjutnya menye'a'kan
10
peningkatan sekresi T#7 2thyrid stimulating hrmne4 dan pertum'uhan yang prgresi6 dari
'agian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa
kelenjar ini 'iasanya ndular/ dengan 'e'erapa 'agian kelenjar tum'uh namun 'agian yang
lain rusak aki'at tiriditis. Adanya gangguan 6ungsinal dalam pem'entukan hrmn tyrid
merupakan 6aktr penye'a' pem'esaran kelenjar tyrid antara lain :
$. -e6isiensi idium
Pada umumnya/ penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kndisi air
minum dan tanahnya kurang mengandung idium/ misalnya daerah pegunungan.
(. Kelainan meta'lik kngenital yang mengham'at sintesa hrmn tyrid.
a. Pengham'atan sintesa hrmn leh :at kimia 2seperti su'stansi dalam kl/ l'ak/
ka0ang kedelai4.
'. Pengham'atan sintesa hrmn leh 'at3'atan 2misalnya : thi0ar'amide/
sul6nylurea dan litium4.
0. 7iperplasi dan in@lusi kelenjar tirid.
Pada umumnya ditemui pada masa pertum'uhan/ pu'eritas/ menstruasi/ kehamilan/
laktasi/ menpause/ in6eksi dan stress lainnya. -imana menim'ulkan ndularitas kelenjar
tirid serta kelainan arseitektur yang dapat 'ekelanjutan dengan 'erkurangnya aliran darah
didaerah terse'ut. Akhirnya/ ada 'e'erapa makanan yang mengandung su'stansi gitrgenik
yakni makanan yang mengandung sejenis prpiltiurasil yang mempunyai akti6itas antitirid
sehingga juga menye'a'kan pem'esaran kelenjar tirid aki'at rangsangan T#7.

#. !lasifikasi
Pada struma gndk endemik/ Pere: mem'agi klasi6ikasi menjadi:
$. -erajat %: tidak tera'a pada pemeriksaan
(. -erajat I: tera'a pada pemeriksaan/ terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
=. -erajat II: mudah terlihat pada psisi kepala nrmal
+. -erajat III: terlihat pada jarak jauh.
Pada keadaan tertentu derajat % di'agi menjadi:
a. -erajat %a: tidak terlihat atau tera'a tidak 'esar dari ukuran nrmal.
'. -erajat %': jelas tera'a le'ih 'esar dari nrmal/ tetapi tidak terlihat 'ila kepala ditegakkan.

Burr, mengglngkan struma nntksik se'agai 'erikut:
11
$. Nnt<i0 di66use giter
(. ?ndemi0
=. Idine de6i0ien0y
+. Idine e<0ess
5. -ietary gitrgeni0
6. #pradi0
*. 8nngenital de6e0t in thyrid hrmne 'isynthesis
). 8hemi0hal agents/ e.g lithium/ thi0yanate/ p3aminsali0yli0 a0id
E. Idine de6i0ien0y
$%. 8mpensatry 6ll,ing thyride0tmy
$$. Nnt<i0 ndular giter due t 0auses listed a'@e
$(. Unindular r multindular
$=. &un0tinal/ nn6un0tinal/ r 'th.
-ari aspek 6ungsi kelenjar tirid/ yang tugasnya memprduksi hrmn tirksin/ maka
'isa di'agi menjadi:
$. 7ipertiridiD sering juga dise'ut tksik 2,alaupun pada kenyataannya pada penderita ini
tidak dijumpai adanya tksin4/ 'ila prduksi hrmn tirksin 'erle'ihan.
(. ?utiridD 'ila prduksi hrmn tirksin nrmal.
=. 7iptiridiD 'ila prduksi hrmn tirksin kurang.
+. #truma ndsa nn tksikD 'ila tanpa tanda3tanda hipertiridi

#truma ndsa dapat diklasi6ikasi 'erdasarkan 'e'erapa hal/ yaitu:
$. Berdasarkan jumlah ndulD
a. 'ila jumlah ndul hanya satu dise'ut struma ndsa sliter 2unindsa4
'. 'ila le'ih dari satu dise'ut struma multindsa.
(. Berdasarkan kemampuan menangkap ydium radiakti6 dikenal = 'entuk ndul tirid
yaitu :
a. ndul dingin
'. ndul hangat
0. ndul panas.
=. Berdasarkan knsistensinya
a. ndul lunak
12
'. ndul kistik
0. ndul keras
d. ndul sangat keras.
I. Patofisioloi
Idium merupakan semua 'ahan utama yang di'utuhkan tu'uh untuk pem'entukan
hrmn tyrid. Bahan yang mengandung idium diserap usus/ masuk ke dalam sirkulasi
darah dan ditangkap paling 'anyak leh kelenjar tyrid. -alam kelenjar/ idium diksida
menjadi 'entuk yang akti6 yang distimuler leh Tirid #timulating 7rmn kemudian
disatukan menjadi mlekul tirksin yang terjadi pada 6ase sel klid.
#enya,a yang ter'entuk dalam mlekul diydtirnin mem'entuk tirksin 2T+4 dan
mlekul yditirnin 2T=4. Tirksin 2T+4 menunjukkan pengaturan umpan 'alik negati6 dari
sekresi Tirid #timulating 7rmn dan 'ekerja langsung pada tirtrpihyp6isis/ sedang
tyrdtirnin 2T=4 merupakan hrmn meta'lik tidak akti6. Be'erapa 'at dan keadaan
dapat mempengaruhi sintesis/ pelepasan dan meta'lisme tyrid sekaligus mengham'at
sintesis tirksin 2T+4 dan melalui rangsangan umpan 'alik negati6 meningkatkan pelepasan
T#7 leh kelenjar hyp6isis. Keadaan ini menye'a'kan pem'esaran kelenjar tyrid.
$. Gam%aran !linis
Pada penyakit struma ndsa nntksik tyrid mem'esar dengan lam'at. A,alnya
kelenjar ini mem'esar se0ara di6us dan permukaan li0in. Jika struma 0ukup 'esar/ akan
menekan area trakea yang dapat mengaki'atkan gangguan pada respirasi dan juga es6hagus
tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak
ada hip atau hipertirdisme. Peningkatan meta'lism karena pasien hiperakti6 dengan
meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti D jantung menjadi 'erde'ar3de'ar/
gelisah/ 'erkeringat/ tidak tahan 0ua0a dingin/ diare/ gemetar/ dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lkalis struma ndsa/ di'edakan dalam hal :
$. Jumlah ndulD satu 2sliter4 atau le'ih dari satu 2multipel4.
(. KnsistensiD lunak/ kistik/ keras atau sangat keras
=. Nyeri pada penekananD ada atau tidak ada
+. Perlekatan dengan sekitarnyaD ada atau tidak ada.
5. Pem'esaran kelenjar getah 'ening di sekitar tirid : ada atau tidak ada.
13
!. Dianosis
-iagnsis struma ndsa nn tksik ditegakkan 'erdasarkan anamnesis/ pemeriksaan
6isik/ penilaian resik keganasan/ dan pemeriksaan penunjang. Pada umumnya struma ndsa
nn tksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hip3 atau hipertiridisme. Biasanya
tirid mulai mem'esar pada usia muda dan 'erkem'ang menjadi multindular pada saat
de,asa. Karena pertum'uhannya 'erangsur3angsur/ struma dapat menjadi 'esar tanpa gejala
ke0uali 'enjlan di leher. #e'agian 'esar penderita dengan struma ndsa dapat hidup
dengan strumanya tanpa keluhan. Ialaupun se'agian struma ndsa tidak mengganggu
perna6asan karena mennjl ke depan/ se'agian lain dapat menye'a'kan penyempitan trakea
'ila pem'esarannya 'ilateral. #truma ndsa unilateral dapat menye'a'kan pendrngan
sampai jauh ke arah kntra lateral. Pendrngan demikian mungkin tidak mengaki'atkan
gangguan perna6asan. Penyempitan yang 'erarti menye'a'kan gangguan perna6asan sampai
akhirnya terjadi dispnea dengan stridr inspiratr. Keluhan yang ada ialah rasa 'erat di leher.
#e,aktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epigltis sehingga terasa 'erat
karena ter6iksasi pada trakea.
Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari 'elakang kepala penderita sedikit
6leksi sehingga muskulus sternkleidmastidea relaksasi/ dengan demikan tirid le'ih
mudah die@aluasi dengan palpasi. 9unakan kedua tangan 'ersamaan dengan i'u jari psisi di
tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral menge@eluasi tirid serta
men0ari ple 'a,ah kelenjar tirid se,aktu penderita disuruh menelan. Pada struma yang
'esar dan masuk retrsternal tidak dapat di ra'a trakea dan ple 'a,ah tirid. Kelenjar tirid
yang nrmal tera'a se'agai 'entukan yang lunak dan ikut 'ergerak pada ,aktu menelan.
Biasanya struma masih 'isa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah @ertikal.
#truma menjadi ter6iksir apa'ila sangat 'esar/ keganasan yang sudah menem'us kapsul/
tiriditis dan sudah ada jaringan 6i'rsis setelah perasi.Untuk memeriksa struma yang
'erasal dari satu l'us 2misalnya l'us kiri penderita4/ maka dilakukan dengan jari tangan
kiri diletakkan di mediall di 'a,ah kartilag tirid/ lalu drng 'enjlan terse'ut ke kanan.
Kemudian i'u jari tangan kanan diletakkan di permukaan anterir 'enjlan. Keempat jari
lainnya diletakkan pada tepi 'elakang muskulus sternkleidmastideus untuk mera'a tepi
lateral kelenjar tirid terse'ut.
14
Pada pemeriksaan 6isik ndul harus dideskripsikan:
$. lkasi: l'us kanan/ l's kiri/ ismus
(. ukuran: dalam sentimeter/ diameter panjang
=. jumlah ndul: satu 2unindsa4 atau le'ih dari satu 2multindsa4
+. knsistensinya: kistik/ lunak/ kenyal/ keras
5. nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
6. m'ilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea/ muskulus sternkleidmastidea
*. pem'esaran kelenjar getah 'ening di sekitar tirid: ada atau tidak.
9am'ar. Palpasi pada tirid
Inspeksi : leher di'atasi di 0ranial leh tepi rahang 'a,ah/ di kaudal leh kedua
tulang selangka dan tepi 0ranial sternum/ di lateral leh pinggir depan m. trape:ius kiri dan
kanan. Kedua m. stern0leidmastideus selalu jelas terlihat/ dan pada garis tengah dari
0ranial ke kaudal terdapat tulang hyid serta kartilag tirid/ krikid/ dan trakea. palpasi :
palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau 'er'aring/ dengan kepala dalam
sikap 6leksi ringan supaya regangan tt pita leher tidak mengganggu palpasi. Pada sikap
duduk dilakukan pemeriksaan dari 'elakang penderita maupun dari depan. #edangkan pada
sikap 'er'aring digunakan 'antal tipis di 'a,ah kepala. Tulang hyid/ kartilag tirid dan
krikid sampai 0in0in kedua trakaea 'iasanya mudah dira'a di garis tengah. 8in0in trakea
yang le'ih kaudal makin sukar dira'a karena trakea mengarah ke drsal. Pada gerakan
menelan/ seluruh trakea 'ergerak naik turun. #atu3satunya struktur lain yang turut dengan
gerakan ini adalah kelenjar tirid atau sesuatu yang 'erasal dari kelenjar tirid. #ekitar 5F
struma ndsa mengalami keganasan.
15
-i klinik perlu di'edakan ndul tirid jinak dan ndul ganas yang memiliki
karakteristik:
$. Knsistensi keras pada 'e'erapa 'agian atau menyeluruh pada ndul dan sukar
digerakkan/ ,alaupun ndul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian
menjadi lunak.
(. #e'aliknya ndul dengan knsistensi lunak le'ih sering jinak/ ,alaupun ndul yang
mengalami kalsi6ikasi dapat dtemukan pada hiperplasia adenmatsa yang sudah
'erlangsung lama.
=. In6iltrasi ndul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan/ ,alaupun ndul
ganas tidak selalu mengadakan in6iltrasi. Jika ditemukan ptsis/ misis dan en6talmus
27rner syndrme4 merupakan tanda in6iltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
+. (%F ndul sliter 'ersi6at ganas sedangkan ndul multipel jarang yang ganas/ tetapi
ndul multipel dapat ditemukan +%F pada keganasan tirid
5. Ndul yang mun0ul ti'a3ti'a atau 0epat mem'esar perlu di0urgai ganas terutama yang
tidak disertai nyeri. Atau ndul lama yang ti'a3ti'a mem'esar prgresi6.
6. Ndul di0urigai ganas 'ila disertai dengan pem'esaran kelenjar getah 'ening reginal
atau peru'ahan suara menjadi serak.
*. Pulsasi arteri kartis tera'a dari arah tepi 'elakang muskulus sternkleid mastidea
karena desakan pem'esaran ndul 2BerryJs sign4
Ke0urigaan suatu keganasan pada ndul tirid 'isa dirangkum:
$. #angat men0urigakan
a. ri,ayat keluarga karsinma tirid medulare
'. 0epat mem'esar terutama dengan terapi dengan le@tirsin
0. ndul padat atau keras
d. sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar
e. paralisis pita suara
6. metastasis jauh
(. Ke0urigaan sedang
a. umur di 'a,ah (% tahun atau di atas *% tahun
'. pria
0. ri,ayat iradiasi pada leher dan kepala
d. ndul K+0m atau se'agian kistik
e. keluhan penekana termasuk dis6agia/dis6nia/ serak/ dispnu dan 'atuk.
=. Ndul jinak
a. ri,ayat keluarga: ndul jinak
'. struma di6usa atau multindsa
0. 'esarnya tetap
d. &NAB: jinak
e. kista simpleks
16
6. ndul hangat atau panas
g. menge0il dengan terapi supresi le@tirksin.
Inde< Iayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutirid/ hiptirid
atau hipertirid
Pemerikasaan la'ratrium yang digunakan dalam diagnsa penyakit tirid ter'agi atas:
$. Pemeriksaan untuk mengukur 6ungsi tirid
Pemerikasaan hrmn tirid dan T#7 paling sering menggunakan radiimmun3assay
"IA4 dan 0ara en:yme3linked immun3assay 2?AI#A4 dalam serum atau plasma darah.
Pemeriksaan T+ ttal dikerjakan pada semua penderita penyakit tirid/ kadar nrmal pada
rang de,asa 6%3$5% nml;A atau 5%3$(% ng;dAD T= sangat mem'antu untuk
hipertiridisme/ kadar nrmal pada rang de,asa antara $/%3(/6 nml;A atau %/653$/*
ng;dAD T#7 sangat mem'antu untuk mengetahui hiptiridisme primer di mana 'asal
T#7 meningkat 6 mU;A. Kadang3kadang meningkat sampai = kali nrmal.
(. Pemeriksaan untuk menunjukkan penye'a' gangguan tirid.
17
Anti'di terhadap ma0am3ma0am antigen tirid ditemukan pada serum penderita dengan
penyakit tirid autimun.
a. anti'di tirgl'ulin
'. anti'di mikrsmal
0. anti'di antigen klid ke dua 28A( anti'dies4
d. anti'di permukaan sel 20ell sur6a0e anti'dy4
e. thyrid stimulating hrmne anti'dy 2T#A4

Pemeriksaan radilgis dengan 6t rntgen dapat memperjelas adanya de@iasi
trakea/ atau pem'esaran struma retrsternal yang pada umumnya se0ara klinis pun sudah
'isa diduga/ 6t rntgen leher Lpsisi AP dan Aateral diperlukan untuk e@aluasi kndisi
jalan na6as sehu'ungan dengan intu'asi anastesinya/ 'ahkan tidak jarang intuk
kn6irmasi diagnstik terse'ut sampai memelukan 8T3s0an leher. U#9 'erman6aat pada
pemeriksaan tirid untuk:
$. -apat menentukan jumlah ndul
(. -apat mem'edakan antara lesi tirid padat dan kistik/
=. -apat mengukur @lume dari ndul tirid
+. -apat mendeteksi adanya jaringan kanker tirid residi6 yang tidak menangkap
idium/ yang tidak terlihat dengan sidik tirid.
5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tirid tidak dapat dilakukan/ pemeriksaan
U#9 sangat mem'antu mengetahui adanya pem'esaran tirid.
6. Untuk mengetahui lkasi dengan tepat 'enjlan tirid yang akan dilakukan 'ipsi
terarah . -apat dipakai se'agai pengamatan lanjut hasil peng'atan.

Pemeriksaan tirid dengan menggunakan radi3istp dengan meman6aatkan
meta'lisme idium yang erat hu'ungannya dengan kinerja tirid 'isa menggam'arkan
akti6itas kelenjar tirid maupun 'entuk lesinya. Penilaian 6ungsi kelenjar tirid dapat juga
dilakukan karena adanya sistem transprt pada mem'ran sel tirid yang menangkap
idida dan anin lain. Idida selain mengalami prses trapping juga ikut dalam prses
rgani6ikasi/ sedangkan in perte0hnetate hanya ikut dalam prses trapping. Uji tangkap
tirid ini 'erguna untuk menentukan 6ungsi dan sekaligus mem'edakan 'er'agaii
penye'a' hipertiridisme dan juga menentukan dsis idium radiakti6 untuk peng'atan
hipertiridisme.
18
Uji tangkap tirid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hrmn
tirid. Pemeriksaan dengan sidik tirid sama dengan uji angkap tirid/ yaitu dengan
prinsip daerah dengan 6ungsi yang le'ih akti6 akan menangkap radiakti@itas yang le'ih
tinggi. Pemerikasaan histpatlgis dengan 'ipsi jarum halus 26ine needle aspiratin
'ipsy &NAB4 akurasinya )%F. 7al ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan
terapi de6initi6 hanya 'erdasarkan hasil &NAB saja.
Berikut ini penilaian &NAB untuk ndul tirid.
$. Jinak 2negati64
Tirid nrmal
Ndul klid
Kista
Tiriditis su'akut
Tiriditis 7ashimt
(. 8uriga 2indeterminate4
Neplasma sel 6likuler
Neplasma 7urthle
Temuan ke0urigaan keganasan tai tidak pasti
=. 9anas 2psiti64
Karsinma tirid papiler
Karsinma tirid meduler
Karsinma tirid anaplastik.
Pemeriksaan ptng 'eku 2M8 G Mries 0upe4 pada perasi tiridektmi
diperlukan untuk meyakinkan 'ah,a ndul yang diperasi terse'ut suatu keganasan atau
'ukan. Aesi tirid atau sisa tirid yang dilakukan M8 dilakukan pemeriksaan patlgi
anatmis untuk memastikan prses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan
histpatlgis dari ndul tirid dengan para6in 'l0k.
Pemeriksaan Sidik Tiroid
7asil pemeriksaan dengan radiistp adalah teraan ukuran/ 'entuk lkasi dan yang utama
ialah 6ungsi 'agian3'agian tirid. Pada pemeriksaan ini pasien di'eri Na8l per ral dan setelah
(+ jam se0ara 6tgra6ik ditentukan knsentrasi ydium radiakti6 yang ditangkap leh tirid.
-ari hasil sidik tirid dapat di'edakan = 'entuk seperti telah disinggung diatas:
$. Ndul dingin 'ila penangkapan ydium nihil atau kurang di'andingkan sekitarnya. 7al
ini menunjukkan 6ungsi yang rendah.
19
(. Ndul panas 'ila penangkapan ydium le'ih 'anyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini
memperlihatkan akti@itas yang 'erle'ih.
=. Ndul hangat 'ila penangkapan ydium sama dengan sekitarnya. Ini 'erarti 6ungsi ndul
sama dengan 'agian tirid yang lain.
-ari hasil pemeriksaan sidik tirid tidak dapat di'edakan apakah yang kita hadapi itu suatu
keganasan atau sesuatu yang jinak. Keganasan 'iasanya terekam se'agai ndul dingin dan sliter
tetapi tidak 'erarti 'ah,a semua ndul dingin adalah keganasan. Aie0thy mendapatkan 'ah,a
E%F dari ndul dingin adalah jinak dan *% F dari semua ndul jinak adalah juga ndul dingin.
Ndul yang hangat 'iasanya 'ukan keganasan. Namun Al@es dkk pada penelitiannya
mendapatkan ( keganasan di antara (+ ndul hangat. Apa'ila ditemukan ndul yang panas ini
hampir pasti 'ukan suatu keganasan.
Pemeriksaan Ultrasonorafi )USG*
-engan pemeriksaan U#9 dapat di'edakan a'tara yang padat dan 0air. #elain itu dengan
'er'agai penyempurnaan sekaran U#9 dapat mem'edakan 'e'erapa 'entuk kelainan tetapi
'elum dapat mem'edakan dengan pasti apakah suatu ndul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini
mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak le'ih sukar dari sidik tirid.
9am'ran U#9 yang didapat di'edakan atas dasar kelainan yang di6us atau 6kal yang
kemudian juga di'edakan atas dasar derajat eknya yaitu hipekik/ isekik atau 0ampuran.
Kelainan3 kelainan yang dapat didiagnsis se0ar U#9 ialah:
KistaD kurang le'ih 'ulat/ seluruhnya hipekik snlusen/ dindingnya tipis.
Adenma; ndul padatD is atau hiperekik/ kadang3kadang disertai hal yaitu suatu
lingkaran hipekik disekelilingnya.
Kemungkinan karsinmaD ndul padat/ 'iasanya tanpa hal.
TirditisD hipekik/ di6us/ meliputi seluruh kelenjar.
20
Adanya hal dikaitkan dengan sesuatu yang jinak 2adenma4 tetapi sekarang ternyata 'ah,a
hal dapat pula ditemukan keganasan.
-i'andingkan sidik tirid dengan radiistp/U#9 dalam 'e'erapa hal le'ih menguntungkan
karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja. Pemeriksaan ini le'ih aman dapat
dilakukan pada rang hamil atau anak3anak dan le'ih dapat mem'edakan antar yang jinak dan
ganas.
Pemeriksaan Lain Pada !e+uriaan !eanasan Tiroid
Khusus pada keadaan3keadaan yang men0urigakan suatu keganasan/ pemeriksaan3
pemeriksaan penting lain yang dapat dilakukan ialah:
$.Bipsi aspirasi jarum halus
Pada masa sekarang dilakukan dengan jarum halus 'iasa yitu Bipsi Aspirasi Jarum
7alus 2BAJA74 atau Fine Needle Aspiration (FNA) mempergunakan jarum suntik n.((3(*.
8ara ini mudah aman dapat dilakukan dengan 'er'at jalan. -i'andingkan dengan 'ipsi 0ara
lama 2jarum 'esar4 / 'ipsi jarum halus tidak nyeri tidak menye'a'kan dan hampir tidak ada
'ahaya penye'aran sel3sel ganas. Ada 'e'erapa kerugian pada 'ipsi/ jarum ini yaitu dapat
mem'erikan hasil negati6 palsu atau psiti6 palsu. Negati6 palsu 'iasanya karena lkasi 'ipsi
yang kurang tepat / teknik 'ipsi yang kurang 'enar atau preparat yang kurang 'aik di'uatnya.
7asil psiti6 palsu dapat terjadi karena salah interpretasi leh ahli sitlgi.
(. Termgra6i
Termgra6i adalah suatu metde pemeriksaan 'erdasarkan pengukuran suhu kulit pada
suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Tele-Thermography. 7asilnya dise'ut n panas apa'ila
per'edaan panas dengan sekitarnya K %/EN8 dan dingin apa'ila O%/EN8. Pada penelitian Al@es
dkk didapatkan 'ah,a yang ganas semua hasilnya panas. -i'andingkan dengan 0ara
pemeriksaan yang lain ternyata termgra6i ini adalah paling sensiti6 dan spesi6ik.
21
Petanda Tumor ) Tumor Maker*
#ejak tahun $E)5 telah dikem'angkan pemakaian anti'di mnklnal se'agai petanda
tumr. -ari semua petanda tumr yang telah diuji hanya peninggian tirgl'ulin 2Tg4 serum
yang mempunyai nilai yang 'ermakna.
7ashimt dkk mendapatkan 'h,a 5)/6F kasus keganasan tirid mem'erikan kadar Tg
yang tinggi. Kadar Tg serum nrmal ialah antara $/53=% ng;ml. Tampaknya tidak ada krelasi
yang jelas antara kelainan histpatlgik dan kadar Tg serum.

L. Penatalaksanaan
Pilihan terapi ndul tirid:
$. Terapi supresi dengan hrmn le@tirsin
(. Pem'edahan
=. Idium radiakti6
+. #untikan etanl
5. U# 9uided Aaser Therapy
6. H'ser@asi/ 'ila yakin ndul tidak ganas.
Indikasi perasi pada struma adalah:
a. struma di6us tksik yang gagal dengan terapi medikamentsa
'. struma uni atau multindsa dengan kemungkinan keganasan
0. struma dengan gangguan tekanan
d. ksmetik.

Kntraindikasi perasi pada struma:
a. struma tksika yang 'elum dipersiapkan se'elumnya.
'. struma dengan dekmpensasi krdis dan penyakit sistemik yang lain yang 'elum
terkntrl
0. struma 'esar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang 'iasanya
karena karsinma. Karsinma yang demikian 'iasanya sering dari tipe anaplastik yang
jelek prgnsanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan
22
reseksi trakea atau laringektmi/ tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas
sulit dilakukan eksisi yang 'aik.
d. struma yang disertai dengan sindrm @ena ka@a superir. Biasanya karena metastase luas
ke mediastinum/ sukar eksisinya 'iarpun telah dilakukan sterntmi/ dan 'ila dipaksakan
akan mem'erikan mrtalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama3tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah ndul tirid terse'ut
suspek maligna atau suspek 'enigna. Bila ndul terse'ut suspek maligna di'edakan atas apakah
kasus terse'ut pera'el atau inpera'el. Bila kasus yang dihadapi inpera'el maka dilakukan
tindakan 'ipsi insisi dengan pemeriksaan histpatlgi se0ara 'lk para6in. -ilanjutkan dengan
tindakan de'ulking dan radiasi eksterna atau khemraditerapi. Bila ndul tirid suspek maligna
terse'ut pera'el dilakukan tindakan isthml'ektmi dan pemeriksaan ptng 'eku 2M8 4.

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
$. Aesi jinak. !aka tindakan perasi selesai dilanjutkan dengan 'ser@asi
(. Karsinma papilare. -i'edakan atas risik tinggi dan risik rendah 'erdasarkan klasi6ikasi
A!?#.
a. Bila risik rendah tindakan perasi selesai dilanjutkan dengan 'ser@asi.
'. Bila risik tinggi dilakukan tindakan tiridektmi ttal.
=. Karsinma 6likulare. -ilakukan tindakan tiridektmi ttal
+. Karsinma medulare. -ilakukan tindakan tiridektmi ttal
5. Karsinma anaplastik.
a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiridektmi ttal.
'. Bila tidak memungkinkan/ 0ukup dilakukan tindakan de'ulking dilanjutkan dengan radiasi
eksterna atau khemraditerapi.

Bila ndul tirid se0ara klinis suspek 'enigna dilakukan tindakan &NAB 2 Bipsi Jarum
7alus4. Ada ( kelmpk hasil yang mungkin didapat yaitu :
$. 7asil &NAB suspek maligna/ P6li0ulare PatternQ dan P7urthle 8ellQ. -ilakukan tindakan
isthml'ektmi dengan pemeriksaan ptng 'eku seperti diatas.
23
(. 7asil &NAB 'enigna. -ilakukan terapi supresi T#7 dengan ta'let Thyra< selama 6 'ulan
kemudian die@aluasi/ 'ila ndul terse'ut menge0il diikuti dengan tindakan 'ser@asi dan
apa'ila ndul terse'ut tidak ada peru'ahan atau 'ertam'ah 'esar se'aiknya dilakukan
tindakan isthml'ektmi dengan pemeriksaan ptng 'eku seperti diatas.
Bagan penatalaksanaan ndul tirid
24
&. !om,likasi
Kmplikasi yang dapat terjadi adalah peru'ahan kearah keganasan 2 8a tirid 4
N. Pronosis
Tergantung jumlah ndulD satu 2sliter4 atau le'ih dari satu 2multipel4. knsistensiD lunak/
kistik/ keras atau sangat keras/ nyeri pada penekanan/ perlekatan dengan sekitarnya/
pem'esaran kelenjar getah 'ening di sekitar tirid.
BAB III
25
!ESI&PULAN
Perempuan/ 65 tahun/ datang ke pliklinik 'edah "#U- Kanjuruhan dengan keluhan
'enjlan pada leher depan 'agian kiri 'a,ah sejak .$ tahun yang lalu/ menurut pasien a,alnya
'enjlan terse'ut ke0il/ namun lama kelamaan 'enjlan semakin mem'esar hingga se'esar telur
ayam. #aat 'enjlan masih ke0il/ pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa 1
apa. Namun ketika 'enjlan mem'esar pasien merasa tidak nyaman sehingga datang ke rumah
sakit untuk periksa. #usah menelan 254/ sesak na6as se,aktu tidur 254.
"egi 0lli anterir in6erir/ Tampak 'enjlan se'esar telur/ ,arna kulit sama dengan
sekitar. Tera'a se'uah massa sliter/ ukuran 60m < 50m < +0m. Knsistensi kenyal/ permukaan
rata/ 'atas tidak tegas/ nyeri tekan 234/ m'ile/ massa ikut 'ergerak saat menelan 254/ pem'esaran
K9B di ser@ikal/ jugular/ su'mandi'ular atau kla@ikular 234.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan euthyrid.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan 6isik didapatkan diagnsa #truma ndular nn
tksik/ diusulkan pemeriksaan penunjang &NAB.
26
DAFTAR PUSTA!A
http:;;,,,.s0ri'd.0m;d0;=5E5*6%$;struma3gndk
http:;;repsitry.usu.a0.id;'itstream;$(=+56*)E;(%%$=;+;8hapterF(%II.pd6
http:;;drli:akedkteran.'lgspt.0m;(%%*;$(;struma3ndsa3nn3tksik3pem'esaran3kel.html
Barrett/ ?.J. The thyrid gland. In Brn I&/ Bulpaep ?A. !edi0al physilgy.A 0ellular and mle0ular
appra0h. Ist ?ditin. #aunders. Philadelphia. (%%= : $%=53 $%+).
!agner JA : Thyrid stimulating hrmne: 'isynthesis/ 0ell 'ilgy and 'ia0ti@ity. nd0r "e@ $EE%D
$$:=5+
9liner -. "egulatin 6 maternal thyrid during pregnan0y. J 8lin ?nd0rinl !eta' $EE%D*$: (*6
Iall J". Autimmune thyrid disease. ?nd0rinl !eta' 8lin Nrth Am $E)*D((E:$
Iilkin TJ. !e0hanism 6 disease : re0eptr autimmunity in end0rine disrders. N ?ng J !ed $EE%D
=(=: $=$)
#urks !I. Ameri0an thyrid ass0iatin guidelines 6r use 6 la'ratry test in thyrid disrders. JA!A
$EE%D (6=:$5(E
#lmn B. 8urrent trend in the management 6 9ra@es disease. J 8lin ?nd0rinl !eta' $EE% D *%:$5$)
&en:i 9. 8lini0al appra0h t giter. 8lin ?nd0rinl !eta' $E)) D (: 6*$
27