Anda di halaman 1dari 22

Abstract

Abstract
Essential tremor (ET) affects
traditional view that ET is a familial mono- symptomatic disorder with a benign
prognosis has recently been challenged, as it is now known to be a progressive and
clinically heterogeneous condition with sporadic and familial forms. The pathogenesis
of ET is not fully understood, though a disordered central mechanism is the most
likely site of origin with possible modulation by muscle adrenoreceptors. The lim-
ited post-mortem studies have not shown consistent abnormalities in the brains of ET
patients. ET is often misdiagnosed as Parkinsons disease, particularly in the older
population. Tremor amplitude increases with age, accounting for substantial dis-
ability in older people. Current therapy (drugs and neurosurgery) has significant
limitations in older people. A better understanding of its pathophysiology in the future
will help in strategies.
Keywords: essential tremor, older people, disability, elderly
abstrak
Tremor esensial (ET) mempengaruhi ~ 4% dari populasi di atas 65
tahun. Pandangan tradisional bahwa ET adalah gangguan mono-gejala
keluarga dengan prognosis jinak baru-baru ini telah ditantang, seperti
yang sekarang dikenal sebagai kondisi progresif dan Clin-ically
heterogen dengan bentuk sporadis dan familial. Patogenesis ET tidak
sepenuhnya dipahami, meskipun mekanisme sentral teratur adalah
situs yang paling mungkin asal dengan kemungkinan modulasi oleh
adrenoreseptor otot. Penelitian post-mortem yang terbatas tidak
menunjukkan kelainan konsisten dalam otak pasien ET. ET sering salah
didiagnosis sebagai penyakit Parkinson, terutama pada populasi yang
lebih tua. Amplitudo tremor meningkat dengan usia, akuntansi untuk
substansial dis-kemampuan pada orang tua. Terapi saat ini (obat-
obatan dan bedah saraf) memiliki keterbatasan yang signifikan pada
orang tua. Pemahaman yang lebih baik dari patofisiologi di masa depan
akan membantu dalam strategi. Kata kunci : tremor esensial , orang tua
, cacat , lansia

Introduction
Descriptions of kinetic tremor can be found in Ancient Indian and Greek texts, but the
first detailed description of essential tremor (ET) was provided in the 19th century by
Dana [1]. ET was considered a benign condition of unknown cause associated with no
significant disability or shortening of life span, and hence the original term benign
essential tremor. The clinical spectrum of ET is wide, rang- ing from a trivial
condition in some patients to a greatly dis- abling condition in others. Despite
significant progress in our understanding of this condition in recent years, there are
still large gaps in our knowledge.
pengantar
Deskripsi dari tremor kinetik dapat ditemukan dalam teks-teks India dan
Yunani Kuno, tapi deskripsi detail pertama dari tremor esensial (ET) diberikan
pada abad ke-19 oleh Dana [1]. ET dianggap kondisi jinak dari penyebab
yang tidak diketahui terkait dengan tidak ada cacat signifikan atau
pemendekan masa hidup, dan karenanya 'tremor esensial jinak' istilah
aslinya. Spektrum klinis ET lebar, berdering-ing dari kondisi sepele pada
beberapa pasien dengan kondisi sangat dis-abling pada orang lain. Meskipun
kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang kondisi ini dalam
beberapa tahun terakhir, masih ada kesenjangan besar dalam pengetahuan
kita.

Definitions
Tremor, an involuntary oscillation of a body part, can be classified into several
types: Rest tremors occur in a body part that is fully supported. Parkinsons disease
(PD) is a classic example. Postural tremors occur in a body part that is held in a
posture against gravity. Physiological tremors and ET are examples of postural
tremors. Kinetic tremors occur during a voluntary movement. ET can be a mixture
of postural and kinetic tremors. Kinetic developing more effective therapy, including
neuroprotective tremors may worsen significantly on approaching a target, the so-
called intention tremors of cerebellar origin. ET is characterised by postural and
kinetic tremor of the body parts (most commonly forearms and hands), in the absence
of endogenous or exogenous triggers or other neurological signs [2].
definisi
Tremor, osilasi paksa dari bagian tubuh, dapat diklasifikasikan menjadi
beberapa jenis:
Tremor istirahat terjadi di bagian tubuh yang didukung penuh. Penyakit
Parkinson (PID) adalah contoh klasik.
Tremor postural terjadi pada bagian tubuh yang diadakan dalam posisi
melawan gravitasi. Tremor fisiologis dan ET adalah ujian-prinsip keuangan
tremor postural. Tremor kinetik terjadi selama gerakan sukarela. ET dapat
menjadi campuran tremor postural dan kinetik. kinetis mengembangkan terapi
yang lebih efektif, termasuk saraf tremor dapat memperburuk signifikan pada
mendekati tar mendapatkan, yang disebut tremor niat asal cerebellar. ET
ditandai dengan tremor postural dan kinetik dari bagian tubuh (lengan dan
tangan yang paling umum), tanpa adanya endogen atau eksogen pemicu
atau tanda-tanda neurologis lainya [2]

Classification of and diagnostic criteria
for ET
There are no diagnostic pathological or biochemical mark- ers to make a confident
diagnosis of ET. Several diagnostic criteria have been proposed to improve diagnostic
accuracy, e.g. those by the Tremor Investigation Group (TRIG) [3], National Institute
of Health (NIH) Collaborative team [4] and Consensus Statement on Tremor by the
Movement Disorder Society (MDS) [5]. Elble [6] proposed a scheme derived by
combining TRIG and MDS criteria (see Appen- dix 1 in the supplementary data on
the journal website)
Klasifikasi dan kriteria diagnostik
untuk ET
Tidak ada diagnostik patologis atau biokimia mark-ers untuk membuat
diagnosis yakin ET. Beberapa kriteria diagnostik telah diusulkan untuk
meningkatkan akurasi diagnostik, misalnya mereka oleh Investigasi Kelompok
Tremor (Trig) [3], National Institute of Health (NIH) Tim Kolaborasi [4] dan
Consensus Statement on Tremor oleh Gerakan Masyarakat Disorder (MDS)
[5]. Elble [6] mengusulkan skema diperoleh dengan menggabungkan kriteria
Trig dan MDS (lihat Appen-dix 1 dalam data tambahan dari situs jurnal)
Epidemiology and risk factors
Accurate prevalence rates are difficult to ascertain as there are no diagnostic criteria
and ET can be a very mild illness in some patients. The rates vary widely depending
on the diagnostic criteria used [7], age, methodology of case ascertainment and
severity of ET. The studies based on clinical records grossly underestimate true
prevalence, as nearly 90% of ET patients do not seek medical attention [8,9]. The
community-based studies employing two-stage screening (ques- tionnaire followed by
examination by a neurologist/ specialist) provide the most acceptable data on true
prevalence. The prevalence of ET increases with age. A preva- lence rate of
population above 65 years of age [10]. It
is more prevalent in whites than African-American men, and the rates for Hispanic
Americans are intermediate [10]. No gender differences are reported. A recent
population-based screening showed an incidence rate of 616/100,000 in older (>65
years) people [9]. Interestingly, >70% of cases were previously undiag- nosed and
were picked up by screening.
The familial nature of ET has been recognised from its early description. A positive
family history has been reported in 17100% of patients [11,12,13,14]. Genetic
linkage studies have identified two susceptibility loci for ET on chromosomes 3q13
(ETM1) and 2p24.1 (ETM2) [15]. As many families do not show evidence for linkage
to any of these loci, there are possibly as yet undiscovered genes for ET. In familial
ET, an autosomal dominant mode of inher- itance is probably the most common
pattern, with a com- plete penetrence by the age of 65 years [15]. It is not known how
genetic mutations cause ET.
The non-familial, sporadic form of ET is well recognised, and environmental factors
may play a role in the aetiology of ET. Toxins have been suggested as a potential
cause of ET [16]. In a casecontrol study, no association was found between ET and
lifetime occupational exposures to manganese or organic solvents [17]. The role of


Epidemiologi dan faktor risiko
Tingkat prevalensi yang akurat sulit untuk memastikan karena tidak ada kriteria
diagnostik dan ET dapat menjadi penyakit yang sangat ringan pada beberapa pasien .
Tingkat bervariasi tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan [ 7 ] , usia ,
metodologi kasus pemastian dan keparahan ET . Penelitian didasarkan pada catatan
klinis terlalu meremehkan prevalensi benar, karena hampir 90 % pasien ET tidak
mencari perhatian medis [8,9 ] . Penelitian berbasis masyarakat menggunakan
skrining dua tahap ( kuesioner diikuti dengan pemeriksaan oleh seorang ahli saraf /
spesialis ) memberikan data yang paling dapat diterima pada prevalensi sejati .
Prevalensi ET meningkat dengan usia . Tingkat prevalensi ~ 40/1 , 000 telah
dilaporkan dalam populasi di atas 65 tahun [ 10 ] . Hal ini lebih umum dalam putih
dibandingkan laki-laki Afrika - Amerika , dan harga untuk Hispanik Amerika yang
menengah [ 10 ] . Tidak ada perbedaan gender dilaporkan . Sebuah skrining berbasis
populasi baru-baru ini menunjukkan tingkat kejadian 616/100 , 000 di lebih tua ( > 65
tahun ) orang [ 9 ] . Menariknya , > 70 % dari kasus sebelumnya terdiagnosis dan
dijemput oleh skrining .
Sifat familial ET telah diakui dari deskripsi awal . Riwayat keluarga yang positif telah
dilaporkan pada 17-100 % pasien [ 11,12,13,14 ] . Studi hubungan genetik telah
mengidentifikasi dua lokus kerentanan untuk ET pada kromosom 3q13 ( ETM1 ) dan
2p24.1 ( ETM2 ) [ 15 ] . Seperti banyak keluarga tidak menunjukkan bukti untuk
hubungan ke salah satu lokus ini , ada kemungkinan yang belum gen yang belum
ditemukan untuk ET . Dalam keluarga ET , modus dominan autosomal dari inher -
itance mungkin adalah pola yang paling umum , dengan com - plete penetrence pada
usia 65 tahun [ 15 ] . Tidak diketahui bagaimana mutasi genetik menyebabkan ET .
The non - familial , bentuk sporadis ET diakui dengan baik , dan faktor lingkungan
mungkin memainkan peran dalam etiologi ET . Racun telah diusulkan sebagai
penyebab potensial dari ET [ 16 ] . Dalam studi kasus - kontrol, tidak ada hubungan
yang ditemukan antara ET dan seumur hidup eksposur pekerjaan mangan atau pelarut
organik [ 17 ] . Peran - carboline akan dibahas kemudian .

Pathophysiology of ET
It is generally agreed that ET is caused by a disordered activity in a central neuronal
structure. The evidence for this theory comes mainly from animal studies, with only
limited data from ET patients. Harmine, a -carboline, can produce kinetic tremors in
humans [18], and blood har- mane concentrations have been reported to be higher in
patients with ET than in controls [19]. In experimental animals, tremors similar to ET
can be produced by a related agent, called harmaline [20]. They can be reduced by
alcohol, diazepam and barbiturates [21]. It has been shown that harmaline induces a
synchronised rhythmic discharge of neurones in the inferior olive (IO). This activity
persists after transactions of brain structures at several levels, indicating that it is the
IO and not its connections that acts as the pacemaker for tremors [22]. Transmission
of this rhythmic activity by cerebellar pathways to spinal motor neurones produces
tremor. A similar mechanism is pos- sibly active in humans. It is possible that ET
results from a disturbance in the function of the IO with no obvious structural change.
Tremor induction by harmaline has been attributed to inhibition of -
coupling
of cerebellar afferents in the IO [23].
Electrophysiological studies also lend support to the theory that ET is caused by a
central pacemaker that is influenced by somatosensory feedback loops [24]. Though
positron emission tomography (PET) studies show increased cerebellar blood flow in
ET patients, this is not a specific finding as similar observations have been reported in
tremors due to PD, writing tremor and orthostatic tremors [25].

Patofisiologi ET
Hal ini umumnya sepakat bahwa ET disebabkan oleh aktivitas teratur dalam struktur
saraf pusat. Bukti untuk teori ini datang terutama dari studi hewan , dengan hanya
data terbatas dari pasien ET . Harmine , sebuah - carboline , dapat menghasilkan
tremor kinetik pada manusia [ 18 ] , dan konsentrasi darah har - mane telah dilaporkan
lebih tinggi pada pasien dengan ET daripada kelompok kontrol [ 19 ] . Pada hewan
percobaan , tremor mirip dengan ET dapat diproduksi oleh agen terkait , disebut
harmaline [ 20 ] . Mereka dapat dikurangi dengan alkohol , diazepam dan barbiturat [
21 ] . Telah terbukti bahwa harmaline menginduksi debit berirama disinkronkan dari
neuron di zaitun inferior ( IO ) . Kegiatan ini berlanjut setelah transaksi struktur otak
pada beberapa tingkatan , menunjukkan bahwa itu adalah IO dan tidak koneksi nya
yang bertindak sebagai alat pacu jantung untuk tremor [ 22 ] . Transmisi kegiatan ini
berirama dengan jalur cerebellar ke neuron motor tulang belakang menghasilkan
tremor . Mekanisme serupa adalah pos - sibly aktif pada manusia . Ada kemungkinan
bahwa hasil ET dari gangguan dalam fungsi IO dengan tidak ada perubahan struktural
yang jelas . Tremor induksi oleh harmaline telah dikaitkan dengan penghambatan -
aminobutyric acidA ( GABAA ) reseptor , sehingga meningkatkan kopling listrik
aferen cerebellar di IO [ 23 ] .
Studi elektrofisiologi juga memberikan dukungan untuk teori bahwa ET disebabkan
oleh alat pacu jantung pusat yang dipengaruhi oleh loop umpan balik somatosensori [
24 ] . Meskipun tomografi emisi positron ( PET ) studi menunjukkan peningkatan
aliran darah cerebellar pada pasien ET , ini bukan temuan spesifik pengamatan serupa
telah dilaporkan dalam tremor karena PD , menulis tremor dan tremor ortostatik [ 25 ]

Pathology of ET
The pathology of ET remains unknown, as there have not been detailed pathological
studies in modern times. It is difficult to infer from the post-mortem studies
conducted a long time ago that showed no consistent abnormalities as they were not
detailed and immunohistochemistry techniques were not available. Recently, an
Essential Tremor Centralised Brain Repository was established in the USA for the
systematic study of post-mortem brain tissues from ET patients. One such study
showed localised multiple Lewy bodies (LBs) in the locus coeruleus, and none were
found in the substantia nigra, dorsal vagal nuclei, thalamus, substan- tia innominata,
inferior olivary nucleus or cerebellum [26]. Immunochemical staining using
antibodies directed against -synuclein confirmed the presence of many LBs in the
locus coeruleus and showed rare LBs in the substantia innominata and dorsal vagal
nuclein, but none in the sub- stantia nigra. The authors suggest a possible link
between essential tremor and LB disease.
Patologi dari ET
Patologi ET masih belum diketahui , karena ada belum rinci studi patologis di zaman
modern . Sulit untuk menyimpulkan dari penelitian post-mortem dilakukan lama yang
tidak menunjukkan kelainan yang konsisten karena mereka tidak rinci dan teknik
imunohistokimia tidak tersedia . Baru-baru ini , yang penting Tremor terpusat Brain
Repository didirikan di Amerika Serikat untuk studi sistematis jaringan otak post-
mortem dari pasien ET . Satu studi tersebut menunjukkan lokal beberapa badan Lewy
( LBS ) di coeruleus lokus , dan tidak ada yang ditemukan di substansia nigra , inti
vagal dorsal , thalamus , substan - tia innominata , inferior olivary inti atau cerebellum
[ 26 ] . Pewarnaan immunochemical menggunakan antibodi diarahkan terhadap -
synuclein mengkonfirmasikan adanya banyak LBS di coeruleus lokus dan
menunjukkan LBS langka di innominata substantia dan dorsal vagal nuklein , tapi
tidak ada di nigra sub - stantia . Para penulis menyarankan kemungkinan adanya
hubungan antara tremor esensial dan penyakit LB .

Clinical features of ET
ET can occur at any age, with bimodal peaks in the second and sixth decades [13].
There is typically a symmetrical postural and kinetic tremor most commonly affecting
fore- arms and hands. Muscle tone is normal and there is no significant bradykinesia
or ataxia. Postural tremors become obvious when the patient is asked to hold a body
part motionless against the force of gravity, e.g. extending the upper limbs
horizontally, or protruding the tongue. Their frequency in upper limbs is 412 Hz,
though head tremors have a lower frequency of 28 Hz [27]. Older people often have
lower frequency of tremor, leading to the condition being confused with PD. Kinetic
tremors occur during a voluntary movement, e.g. drinking from a cup, fingernose
testing, writing, etc. Upper limbs are most commonly affec- ted (95% of cases), but
ET can affect the head (34%), voice (12%), face (5%) and legs (20%) [6].
Family his- tory of tremor is commonly noted. Head tremor is milder than limb
tremor and usually is of the side-to-side (nono) type.
ET develops insidiously and progresses slowly over sev- eral years. It is not known
what factors lead to the progres- sion of ET. Although tremor frequency decreases
with age, the amplitude tends to increase [28]. The kinetic tremor is higher in
amplitude than postural tremor. These factors lead to difficulties with eating,
drinking, writing, dressing and various other activities of daily living.
ET may temporarily disappear after alcohol intake in up to 75% of patients [29] and
this may provide an important clue to the diagnosis. However, tremor tends to
reappear with a vengeance after the effect of alcohol wears off.

Gambaran klinis ET
ET dapat terjadi pada semua usia , dengan puncak bimodal pada dekade kedua dan
keenam [ 13 ] . Ada biasanya tremor postural dan kinetik simetris paling sering
mempengaruhi kedepan - lengan dan tangan . Tonus otot adalah normal dan tidak ada
bradikinesia signifikan atau ataksia . Tremor postural menjadi jelas ketika pasien
diminta untuk memegang bagian bergerak tubuh terhadap gaya gravitasi , misalnya
memperpanjang tungkai atas horizontal , atau menonjol lidah . Frekuensi mereka di
tungkai atas adalah 4-12 Hz , meskipun tremor kepala memiliki frekuensi yang lebih
rendah dari 2-8 Hz [ 27 ] . Orang tua sering memiliki frekuensi yang lebih rendah dari
tremor , yang mengarah ke kondisi yang bingung dengan PD . Tremor kinetik terjadi
selama gerakan sukarela , misalnya minum dari cangkir , pengujian jari - hidung ,
menulis , dll tungkai atas yang paling sering affec - ted ( ~ 95 % kasus ) , tapi ET
dapat mempengaruhi kepala ( ~ 34 % ) , suara ( ~ 12 % ) , wajah ( ~ 5 % ) dan kaki (
~ 20 % ) [ 6 ] . Keluarganya - tory tremor umumnya dicatat . Kepala tremor adalah
lebih ringan daripada tremor ekstremitas dan biasanya adalah dari sisi side -to- ( '
tidak-tidak ' ) jenis .
ET berkembang diam-diam dan berlangsung perlahan-lahan several tahun . Tidak
diketahui faktor-faktor apa mengarah pada progression dari ET . Meskipun frekuensi
tremor menurun sesuai dengan usia , amplitudo cenderung meningkat [ 28 ] . The
tremor kinetik lebih tinggi pada amplitudo tremor postural dibandingkan . Faktor-
faktor ini menyebabkan kesulitan dengan makan, minum , menulis , berpakaian dan
berbagai kegiatan lain dari kehidupan sehari-hari .
ET mungkin untuk sementara menghilang setelah asupan alkohol pada sampai dengan
75 % dari pasien [ 29 ] dan ini dapat memberikan petunjuk penting untuk diagnosis .
Namun, tremor cenderung muncul kembali dengan sepenuh hati setelah efek alkohol
habis .

Associated disorders and atypical ET
Several conditions have been reported with ET. In a study of 678 patients with ET,
Koller et al. [29] reported concomi- tant PD and dystonia in 6.1 and 6.9%,
respectively. They infer that the frequency of PD in ET is higher than in the general
population. Previous studies also showed a higher prevalence of PD in ET patients
[30]. A recent clinico- pathological study, however, showed the risk of PD in ET to be
comparable with that of the general population [31]. Postural tremor is often seen in
PD. This is mostly a re- emergent rest tremor that appears after a latency of several
seconds, in contrast to the immediate appearance of ET on outstretching the arms
[32]. A recent paper suggests excer- cising caution in diagnosing ET in patients
presenting with late onset asymmetrical postural tremor even in the absence of rest
tremor, as this could represent PD [33]. However, the subject of the relationship
between ET and PD is rather complex, and PD could represent a spectrum, from mild
tremor at one end to the severe akinetic rigid state at the other. It is uncertain whether
orthostatic tremor and some of the task-specific tremors (e.g. primary writing tremor)
are variants of ET. Mild cognitive impairment and olfactory dysfunctions have been
reported in ET [34]. A possible link between LB disease and ET has already been
discussed. A syndrome of sensorineural hearing loss, early greying of scalp hair and
adult-onset essential tremor has been described [35]. ET patients have a lower body
mass index (BMI) than controls despite a similar caloric intake [36].

Gangguan yang berkaitan dan atipikal ET
Beberapa kondisi telah dilaporkan dengan ET . Dalam sebuah penelitian terhadap 678
pasien dengan ET , Koller et al . [ 29 ] melaporkan concomiant PD dan dystonia pada
6,1 dan 6,9 % , masing-masing. Mereka menyimpulkan bahwa frekuensi PD di ET
lebih tinggi daripada populasi umum . Penelitian sebelumnya juga menunjukkan
prevalensi yang lebih tinggi pada pasien PD ET [ 30 ] . Sebuah studi Clinico -
patologis baru-baru ini , bagaimanapun, menunjukkan risiko PD di ET menjadi
sebanding dengan populasi umum [ 31 ] . Tremor postural sering terlihat pada PD . Ini
adalah sebagian besar re -muncul istirahat tremor yang muncul setelah latency
beberapa detik , berbeda dengan penampilan langsung dari ET pada outstretching
lengan [ 32 ] . Sebuah paper terbaru menunjukkan excer - cising hati-hati dalam
mendiagnosis ET pada pasien dengan onset terlambat asimetris tremor postural
bahkan tanpa adanya tremor istirahat, karena hal ini bisa mewakili PD [ 33 ] . Namun,
subjek hubungan antara ET dan PD agak rumit , dan PD bisa mewakili spektrum , dari
tremor ringan di salah satu ujung ke negara kaku rigiditas parah pada yang lain .
Tidak pasti apakah tremor ortostatik dan beberapa tremor - tugas tertentu ( misalnya
tremor menulis primer) adalah varian dari ET . Mild kognitif penurunan dan disfungsi
penciuman telah dilaporkan di ET [ 34 ] . Sebuah hubungan yang mungkin antara
penyakit LB dan ET telah dibahas . Sebuah sindrom gangguan pendengaran
sensorineural , beruban dini kulit kepala rambut dan onset dewasa tremor esensial
telah dijelaskan [ 35 ] . Pasien ET memiliki indeks massa tubuh lebih rendah ( BMI )
dibandingkan kontrol meskipun asupan kalori yang sama [ 36 ]

Assessment of tremor
Tremor can be measured by different methods [37], e.g. physiological methods
including accelerometry and electro- myography (EMG), functional performance tests
including the amount of water spilled from a cup and nine-hole peg- board test,
tremor rating in drawing spirals or handwriting and by measuring the impact of
tremor on patients life, e.g. disability and handicap. Accelerometry and EMG can be
objectively used to measure the frequency and magnitude of tremor. However, they
are expensive and time consuming. The most commonly employed methods for
tremor assess- ment, spiral drawing (Figure 1) and handwriting, have been shown to
be useful in clinical practice [38]. Functional per- formance tests are simple and
objective, and test tremor in real life situations. However, mild tremors may be
missed, and the nine-hole peg test can be affected by conditions other than tremor.
Generic and ET-specific questionnaires can be used to assess the impact of tremor on
a patients life.
Penilaian tremor
Tremor dapat diukur dengan metode yang berbeda [ 37 ] , misalnya Metode fisiologis
termasuk akselerometri dan elektro - myography ( EMG ) , tes kinerja fungsional
termasuk jumlah air tumpah dari cangkir dan tes peg -board sembilan hole , Peringkat
tremor dalam menggambar spiral atau tulisan tangan dan dengan mengukur dampak
dari getaran pada kehidupan pasien , misalnya kecacatan dan cacat . Akselerometri
dan EMG dapat obyektif digunakan untuk mengukur frekuensi dan besarnya tremor .
Namun, mereka mahal dan memakan waktu . Metode yang paling umum digunakan
untuk tremor menilai - ment , menggambar spiral ( Gambar 1 ) dan tulisan tangan ,
telah
Gambar dari Archimedes spiral oleh pasien dengan ET Gambar 1 terbukti berguna
dalam praktek klinis [ 38 ] . Fungsional tes per kinerja yang sederhana dan obyektif ,
dan uji tremor dalam situasi kehidupan nyata . Namun, tremor ringan mungkin
terlewatkan , dan uji pasak sembilan hole dapat dipengaruhi oleh kondisi selain
tremor Kuesioner generik dan ET - spesifik dapat digunakan untuk menilai dampak
getaran pada kehidupan pasien .

Diagnosis and differential diagnosis of ET
In the absence of diagnostic markers, ET remains a clinical diagnosis. It can be
confused with other conditions, e.g. PD, enhanced physiological tremor, dystonic
tremor and cere- bellar tremor. In old people, PD can be a difficult differen- tial
diagnosis. Table 1 summarises the important differences between ET and PD.
Dystonic tremors could be differentiated from ET by their irregular and jerky nature,
presence of dystonic pos- tures or movements, hypertrophy of the involved muscles,
null point (the limb position that the patient finds for tem- porary resolution of
tremors) and a sensory trick (method of touching tremulous part to lessen the tremor)
[39]. Exag- gerated physiological tremor (e.g. caused by drugs, caffeine, smoking and
hyperthyroidism) can mimic ET and need to be ruled out by a detailed history,
physical examination and appropriate investigations.
Diagnosis dan diagnosis banding dari ET
Dengan tidak adanya penanda diagnostik, ET tetap menjadi diagnosis klinis. Hal ini
dapat bingung dengan kondisi lain, misalnya PD, tremor fisiologis ditingkatkan,
tremor dan distonik cere-Bellar tremor. Pada orang tua, PD dapat menjadi sulit
differen-esensial diagnosis. Tabel 1 merangkum perbedaan penting antara ET dan PD.
Tremor distonik dapat dibedakan dari ET oleh mereka yang tidak teratur dan dendeng
alam, kehadiran dystonic pos-membangun struktur atau gerakan, hipertrofi otot-otot
yang terlibat, titik nol (posisi tungkai bahwa pasien menemukan resolusi temporer
tremor) dan sensorik trick (metode menyentuh bagian gemetar untuk mengurangi
gempa) [39]. Dilebih-lebihkan tremor fisiologis (misalnya disebabkan oleh obat-
obatan, kafein, merokok dan hipertiroidisme) dapat meniru ET dan perlu
dikesampingkan oleh sejarah rinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang sesuai

Role of dopamine transporter (DAT) scan
Recently, functional imaging using specific single positron emission computerised
tomography (SPECT) ligands for DAT has been introduced. It provides a marker for
presyn- aptic neuronal degeneration [40]. It is mainly used to differ- entiate ET from
PD in difficult or uncertain types of parkinsonism. The DAT scan is normal in ET
(and drug- induced tremors) whereas it is abnormal in PD. However, it cannot
differentiate PD from other presynaptic degenerations, e.g. multiple system atrophy
and progressive supranuclear palsy, that are also associated with abnormal DAT
scans.
Peran dopamine transporter (DAT) scan
Baru-baru ini, pencitraan fungsional menggunakan spesifik tunggal emisi positron
computerized tomography (SPECT) ligan untuk DAT telah diperkenalkan. Ini
memberikan penanda untuk presyn-aptic saraf degenerasi [40]. Hal ini terutama
digunakan untuk berbeda-entiate ET dari PD dalam jenis yang sulit atau tidak pasti
parkinson. The DAT scan normal dalam ET (dan tremor akibat obat), sedangkan itu
adalah abnormal pada PD. Namun, tidak dapat membedakan PD dari degenerasi
presynaptic lain, misalnya sistem multiple atrofi dan progresif supranuclear palsy,
yang juga terkait dengan scan DAT abnormal.


Treatment of ET
Mild non-disabling tremors do not warrant therapy. Current therapy is ineffective in
controlling tremor in some patients and is not uniformly effective against tremors of
all body parts. The adverse effects of therapy can limit clinical effec- tiveness in some
patients. Neurosurgery may be considered in patients who are intolerant or resistant to
the drugs.
Pharmacotherapy
b-Adrenergic blockers
Propranolol is the most studied agent in this class of drugs. It reduces tremor
amplitude but not frequency. Its efficacy has been shown in several studies
[41,42,43]. About 4050% of patients derive symptomatic benefit. The response rate
is lower in head and voice tremor. It should be started at a low dosage in older
patients, e.g. 40 mg three times a day, with gradual dose increments based on benefit
and side effects. The optimal dose varies amongst patients, but doses >320 mg/day
usually do not provide additional benefit. The once- daily slow-release preparation of
propranolol has the advantage of convenience with no loss of efficacy. Metoprolol
[44] and atenolol [45] have also been shown to be effective against ET. The
mechanism of action of -adrenergic blockers in ET is not known. A peripheral
mechanism of action is sup- ported by the fact that -blockers with poor or no
penetra- tion of the bloodbrain barrier are also effective in ET [46]. The side effects
include bradyarrhythmias, tiredness, cold extremities and impotence. High degree
atrioventricular blocks and bronchial asthma are the main contraindications.


Pengobatan ET
Mild tremor non - nonaktifkan tidak menjamin terapi . Terapi saat ini tidak efektif
dalam mengendalikan tremor pada beberapa pasien dan tidak seragam efektif
terhadap tremor dari semua bagian tubuh . Efek samping dari terapi dapat membatasi
klinis efektifitas pada beberapa pasien . Bedah Saraf dapat dipertimbangkan pada
pasien yang tidak toleran atau resisten terhadap obat .

Farmakoterapi

b - adrenergic blocker
Propranolol adalah agen yang paling banyak dipelajari di kelas ini obat . Ini
mengurangi tremor amplitudo tetapi tidak frekuensi . Kemanjurannya telah
ditunjukkan dalam beberapa studi [ 41,42,43 ] . Sekitar 40-50 % pasien memperoleh
manfaat simtomatik . Tingkat respon lebih rendah di kepala dan tremor suara . Ini
harus dimulai dengan dosis rendah pada pasien yang lebih tua , misalnya 40 mg tiga
kali sehari , dengan penambahan dosis secara bertahap berdasarkan manfaat dan efek
samping . Dosis optimal bervariasi antara pasien , tetapi dosis > 320 mg / hari
biasanya tidak memberikan manfaat tambahan . Sehari sekali persiapan yang lambat -
release dari propranolol memiliki keuntungan kenyamanan tanpa kehilangan
efektivitas . Metoprolol [ 44 ] dan atenolol [ 45 ] juga telah terbukti efektif melawan
ET . Mekanisme aksi - adrenergik di ET tidak diketahui . Mekanisme perifer
tindakan adalah dukungan porting oleh fakta bahwa -blocker dengan miskin atau
tidak ada penetrasi tion penghalang darah - otak juga efektif dalam ET [ 46 ] . Efek
samping termasuk bradiaritmia , kelelahan , ekstremitas dingin dan impotensi . Tinggi
tingkat blok atrioventrikular dan asma bronkial adalah kontraindikasi utama.



Primidone
Several open-label and double-blind, placebo-controlled studies have confirmed the
efficacy of primidone in ET [41,42]. Due to the common occurrence of acute side
effects (e.g. sedation, tiredness, dizziness, nausea and vomit- ing), primidone is
started at a low dose of 25 mg taken at night time. The dose can be gradually
increased and the usual effective dose is 50250 mg/day. The side effects tend to wear
off in several days.
Like propranolol, primidone also decreases the ampli- tude of tremor. Its mechanism
of action in ET is unknown. Primidone is converted into two active metabolites
phenyethylmalonamide (PEMA) and phenobarbital. These metabolites, when given
individually, have no significant effect on ET. It is likely that either primidone itself,
or its unknown metabolite, has an antitremor effect.
primidone
Beberapa open-label dan double-blind, plasebo-terkontrol studi telah mengkonfirmasi
kemanjuran primidone di ET [41,42]. Karena kejadian umum efek samping akut
(misalnya sedasi, kelelahan, pusing, mual dan muntah-ing), primidone dimulai pada
dosis rendah 25 mg diambil pada waktu malam. Dosis dapat ditingkatkan secara
bertahap dan dosis efektif yang biasa adalah 50-250 mg / hari. Efek samping
cenderung luntur dalam beberapa hari.
Seperti propranolol, primidone juga menurunkan ampli-tude tremor. Mekanisme
kerjanya di ET tidak diketahui. Primidone diubah menjadi dua metabolit aktif-
phenyethylmalonamide (PEMA) dan fenobarbital. Metabolit ini, jika diberikan secara
individual, tidak berpengaruh signifikan terhadap ET. Sangat mungkin bahwa baik
primidone sendiri, atau metabolit yang tidak diketahui, memiliki efek antitremor

Botulinum toxin-A (BTX-A)
A modest beneficial effect of BTX-A on ET was reported in earlier open-label
studies. In a randomised, double-blind, placebo-controlled study, 75% of BTX-A-
treated patients showed mild to moderate reduction in tremor severity on clinical
rating scales and accelerometry as compared with 27% of placebo-treated patients
[47]. However, these results have not been confirmed by subsequent studies.
Moreover, any functional gain is limited by BTX-A-induced muscle weakness. Some
authors have reported excellent results in vocal ET [48].
Botulinum toksin-A (BTX-A)
Sebuah efek menguntungkan sederhana BTX-A pada ET dilaporkan dalam studi
open-label sebelumnya. Dalam, studi plasebo-terkontrol double-blind acak, 75% dari
BTX-A-pasien yang diobati menunjukkan penurunan ringan sampai sedang dalam
keparahan tremor pada skala penilaian klinis dan akselerometri dibandingkan dengan
27% dari pasien yang diobati dengan plasebo [47]. Namun, hasil ini belum
dikonfirmasi oleh penelitian selanjutnya. Selain itu, setiap keuntungan fungsional
dibatasi oleh BTX-A-diinduksi kelemahan otot. Beberapa penulis telah melaporkan
hasil yang sangat baik dalam vokal ET [48].

alcohol
A significant majority of patients with ET derive beneficial effect, albeit temporarily,
from alcohol ingestion. However,
the usefulness of this therapy is limited by its brief duration of action and the risk of
dependence. The prevalence of alcohol abuse in ET is unknown, but a prospective
study did not show it to be greater in patients with ET than in any other chronic
neurological disorder [49]. The mechanism of action of alcohol in ET is not known. A
central mechanism has been supported by PET studies that showed attenuation of
increased blood flow in the IO after alcohol ingestion [25].
alkohol
Sebagian besar pasien dengan ET berasal efek menguntungkan, meskipun sementara,
dari konsumsi alkohol. Namun, kegunaan terapi ini dibatasi oleh durasi singkat
tindakan dan risiko ketergantungan. Prevalensi penyalahgunaan alkohol di ET tidak
diketahui, tetapi sebuah penelitian prospektif tidak menunjukkan untuk menjadi lebih
besar pada pasien dengan ET daripada di gangguan neurologis kronis lainnya [49].
Mekanisme kerja alkohol dalam ET tidak diketahui. Sebuah mekanisme sentral telah
didukung oleh studi PET yang menunjukkan pelemahan dari peningkatan aliran darah
di IO setelah menelan alkohol [25].
Benzodiazepines
Alprazolam significantly reduced tremor in -blind,
placebo-controlled trial [50]. Though benzodiazepines can increase GABAergic trans-
mission in brain, the beneficial effect could largely be due to sedative and anxiolytic
actions. Because of their side effects, benzodiazepines should be used cautiously in
older people.
benzodiazepin
Alprazolam signifikan mengurangi tremor pada ~ 50% pasien dalam plasebo-
terkontrol, percobaan double-blind [50]. Meskipun benzodiazepin dapat
meningkatkan GABAergic trans-misi di otak, efek menguntungkan sebagian besar
bisa disebabkan oleh obat penenang dan tindakan anxiolytic. Karena efek samping
mereka, benzodiazepin harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua.
Carbonic anhydrase inhibitors (CAIs)
In an open trial, methazolamide, a CAI, produced marked reduction of tremor,
particularly that of the head and voice, in 40% of patients [51]. However, a
subsequent placebo- controlled, double-blind trial failed to show its superiority over
placebo [52].
Zonisamide (ZNS), a CAI with antiepileptic activity, was reported to have a
beneficial effect on ET in a cross-over, pilot study [53]. Patients were randomly
selected to start either ZNS or arotinolol (an - adrenergic blocker) treat- ment for 2
weeks. After a washout period, the patients were switched to an alternative drug. Both
agents produced simi- lar improvements in tremor, though ZNS was more effective
for head and voice tremors.
nhibitor karbonat anhidrase (CAIs)
Dalam sebuah sidang terbuka, methazolamide, sebuah CAI, menghasilkan
pengurangan ditandai dari tremor, terutama yang dari kepala dan suara, di ~ 40%
pasien [51]. Namun, plasebo-terkontrol, percobaan double-blind berikutnya gagal
menunjukkan keunggulannya atas plasebo [52].
Zonisamide (ZnS), sebuah CAI dengan aktivitas antiepilepsi, dilaporkan memiliki
efek menguntungkan pada ET dalam cross-over, pilot studi [53]. Pasien secara acak
dipilih untuk memulai baik ZnS atau arotinolol (suatu - adrenergik blocker)
mengobati-ment selama 2 minggu. Setelah periode washout, pasien beralih ke obat
alternatif. Kedua agen menghasilkan perbaikan simi-lar di tremor, meskipun ZnS
lebih efektif untuk kepala dan suara tremor.

Other drugs
Levetiracetam, an agent used in epilepsy, was recently evalu- ated in ET in a 4-week,
open-label trial [54]. It failed to show a consistent beneficial effect.
obat lain
Levetiracetam, agen yang digunakan dalam epilepsi, baru-baru ini dievaluasi di ET
dalam 4 minggu, open-label trial [54]. Ia gagal untuk menunjukkan efek yang
menguntungkan konsisten.
Neurosurgical treatment of ET
ET patients who do not respond to medical treatment and are disabled by their tremor
should be considered for surgery. Neurosurgery has been in use to treat ET for more
than half a century, with different areas of the brain targeted by different workers. The
ventralis intermedius (VIM) nucleus of the thalamus was eventually found to be the
opti- mal site. The lesions in VIM and subthalamic nucleus improved contralateral
tremor in 14 out of 15 patients [55]. The benefits tend to last for a long time in most
patients [56]. Complications occur in <10% of patients and include dysarthria,
dysequilibrium, weakness and cognitive impair- ment. Bilateral thalamotomy is
associated with significantly higher morbidity.
An alternative approach to thalamotomy is chronic stim- ulation of the VIM. This is a
safe and effective method to control ET. It results in a significant reduction in tremor
severity and global disability [57]. Activities of daily living including writing, pouring
liquids, drawing spirals and ability to bring a drink to the mouth improve. Stimulation
therapy is preferred over destructive treatment due to its reversibil- ity, ability to
adjust the stimulation parameters to optimise benefits and side effects, and the
feasibility of performing bilateral procedures with no permanent complications. The
drawbacks include complications of a foreign body, expense and finite battery life.
Appropriate patient selection is crucial for deriving max- imal benefits from
neurosurgery. Patients with significant cognitive impairment and extensive
comorbidities are unsuitable for these procedures.
Pengobatan bedah saraf dari ET
Pasien ET yang tidak menanggapi pengobatan medis dan dinonaktifkan oleh tremor
mereka harus dipertimbangkan untuk operasi . Bedah Saraf telah digunakan untuk
mengobati ET selama lebih dari setengah abad , dengan berbagai wilayah otak yang
ditargetkan oleh pekerja yang berbeda . Yang Ventralis intermedius ( VIM ) inti
thalamus akhirnya ditemukan untuk menjadi situs yang optimal . Lesi di VIM dan inti
subthalamic peningkatan tremor kontralateral di 14 dari 15 pasien [ 55 ] . Manfaat
cenderung bertahan untuk waktu yang lama pada kebanyakan pasien [ 56 ] .
Komplikasi terjadi pada < 10 % pasien dan termasuk disartria , dysequilibrium ,
kelemahan dan kognitif mengganggu - ment . Thalamotomy Bilateral dikaitkan
dengan morbiditas signifikan lebih tinggi .
Pendekatan alternatif untuk thalamotomy adalah stim - modulasi kronis dari VIM . Ini
adalah metode yang aman dan efektif untuk mengontrol ET . Ini menghasilkan
penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan tremor dan cacat dunia [ 57 ] .
Aktivitas hidup sehari-hari termasuk menulis , menuangkan cairan , menggambar
spiral dan kemampuan untuk membawa minuman ke mulut membaik. Terapi
stimulasi lebih disukai daripada pengobatan destruktif karena reversibil - ity ,
kemampuannya untuk menyesuaikan parameter stimulasi untuk mengoptimalkan
manfaat dan efek samping , dan kelayakan melakukan prosedur bilateral tanpa
komplikasi permanen. Kelemahan termasuk komplikasi dari benda asing , biaya dan
daya tahan baterai yang terbatas .
Pemilihan pasien yang tepat sangat penting untuk menurunkan manfaat max - imal
dari bedah saraf . Pasien dengan gangguan kognitif yang signifikan dan komorbiditas
yang luas tidak cocok untuk prosedur ini .

Disability in ET
ET is associated with considerable disability. In a study to ascertain correlates of
functional disability and the extent of functional disability in community-dwelling ET
cases, approximately three-quarters reported disability [58]. Depression, anxiety and
age, independent of the severity of tremor, were associated with greater functional
disability in ET. Functional disability is common with upper limb tremor [31].
Incapacitating tremors result in premature retirement and employment problems in a
large number of patients [59]. An ET-specific quality of life (QOL) question- naire
has recently been developed and validated in older people [60]. This 30-item scale
measures the extent to which tremor impacts a function or state, tremor severity in
vari- ous body parts, perceived health and overall QOL.
Cacat di ET
ET berhubungan dengan kecacatan yang cukup besar. Dalam sebuah penelitian untuk
memastikan berkorelasi kecacatan fungsional dan tingkat kecacatan fungsional dalam
kasus ET masyarakat yang tinggal, sekitar tiga-perempat cacat dilaporkan [58].
Depresi, kecemasan dan usia, independen dari keparahan tremor, dikaitkan dengan
cacat fungsional yang lebih besar dalam ET. Cacat fungsional umum dengan tremor
ekstremitas atas [31]. Tremor melumpuhkan mengakibatkan pensiun dan pekerjaan
masalah dini pada sejumlah besar pasien [59]. Sebuah kualitas ET-spesifik hidup
(QOL) kuesioner baru-baru ini telah dikembangkan dan divalidasi pada orang tua
[60]. Skala 30-item ini mengukur sejauh mana dampak tremor fungsi atau negara,
keparahan tremor di berbagai bagian tubuh, kesehatan dan kualitas hidup yang
dirasakan secara keseluruhan.

Conclusion
ET is a progressive condition with significant clinical, aetio- logical and
pathophysiological heterogeneity. It is associated with considerable physical and
psychosocial disability, par- ticularly in older people. There has been increased
interest in recent times in this entity, and it is hoped to provide bet- ter understanding
of its aetiopathogenesis, eventually lead- ing to development of more effective
therapy.
kesimpulan
ET adalah kondisi progresif dengan klinis, etiologi dan patofisiologi heterogenitas
yang signifikan. Hal ini terkait dengan cacat fisik dan psikososial yang cukup besar,
terutama pada orang tua. Telah terjadi peningkatan minat dalam beberapa kali dalam
entitas ini, dan diharapkan untuk memberikan pemahaman bertaruh-ter dari
etiopatogenesis nya, akhirnya mengarah pada pengembangan terapi yang lebih efektif

Key points

tic tremors of the
body parts affected. ET has a great clinical heterogeneity.
alcohol may be important clues to the diagnosis.
dis- order of central
structure(s) appears to be a likely mecha- nism.
- chemical, pathological or
genetic markers.

cure for ET, and current symptomatic ther- apy has significant
limitations in older people.

poin-poin penting
ET adalah gangguan gerakan yang paling umum pada orang tua.
Hal ini biasanya ditandai dengan tremor postural simetris dan kinetik dari bagian-
bagian tubuh yang terkena. ET memiliki heterogenitas klinis yang besar.
Riwayat keluarga tremor dan respon getaran untuk sejumlah kecil alkohol mungkin
petunjuk penting untuk diagnosis.
The etiopatogenesis dari ET tidak diketahui, meskipun dis-order struktur pusat (s)
tampaknya menjadi kemungkinan mekanisme yang.
ET adalah diagnosis klinis karena tidak ada diagnostik bio-kimia, patologis atau
genetik spidol.
ET umumnya salah didiagnosis sebagai PD, terutama pada orang tua.
Tidak ada obat untuk ET, dan gejala ther-APY saat ini memiliki keterbatasan yang
signifikan pada orang tua.
ET dapat menyebabkan cacat pribadi dan sosial yang cukup besar.