Anda di halaman 1dari 19

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
JAKARTA
12 MEI 19 JULI 2014

Presentasi Kasus: Selasa,15 Juli 2014

Nama: Jasreena Kaur Sandal
NIM: 11.2013.165
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Ganda Erikson MT, Sp. P

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny S
Tempat/tanggal lahir: Jawa Tengah / Juni 1971
Umur: 43 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Status perkawinan: Sudah menikah
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Suri Rumah Tangga
Suku Bangsa: Jawa
Agama: Islam
Alamat: Jl. GG MUSOLLAH 008/011


PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga : ya / tidak

A. ANAMNESIS
Diambil dari: autoanamnesis Tanggal 12 Juli 2014 Pukul 01.00 WIB
Keluhan utama:
Batuk darah 2 jam SMRS. (Jam 1700 WIB,Tanggal 10 Juli 2014)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat gelas aqua
bewarna merah segar dan konsistensi cair. Batuk sejak 1 hari SMRS.Tidak ada dahak.Sesak
hanya muncul sekali-sekali (tidak terus menerus), tidak ada mengi saat sesak, sesak
bertambah berat saat berjalan jauh dan beraktivitas berat, sesak berkurang sedikit apabila
istirahat dan berbaring namun tidak hilang, sesak seperti tertindih batu disangkal. Pasien
tidak demam,tidak ada keringat malam,tidak ada penurunan berat badan.Os menyangkal sakit
di dada, pusing, mual dan muntah. BAB lunak warna kuning 1 x sehari, BAK warna kuning
dengan frekuensi 5-6 kali sehari. Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat
minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.
Pasien tidak mempunyai riwayat asma, alergi dan penyakit jantung.
Tempat tinggal pasien terletak di daerah padat penduduk, tetapi sinar matahari dapat masuk
dan ventilasinya baik. Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Penyakit Dahulu:
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak diketahui Wanita Meninggal Tidak diketahui
Ayah 65 Pria Sehat
Ibu 60 Wanita Hipertensi
Saudara 5 orang Wanita Sehat
Pria

Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + - Ibu
Jantung +
Ginjal(Batu Ginjal) + _ Ayah
Lambung + Kakak sulung pasien



ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Kuning/ikterus (-) Gangguan penglihatan
(-) Sekret (-) Radang (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Sekret (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Gangguan penciuman
(-) Pilek
Mulut
(-) Bibir (-) Selaput (-) Gangguan pengecap
(-) Gusi (-) Lidah (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (+) Batuk darah
(-) Berdebar (+) Sesak napas (+) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut, kolik (-) Tinja darah
(-) Mual (-) Perut membesar (-) Tinja berwarna dempul
(-) Muntah (-) Wasir (-) Tinja berwarna ter
(-) Muntah darah (-) Mencret (-) Benjolan
(-) Sukar menelan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Retensi urin
(-) Stranguria (-) Kencing menetes
(-) Hematuria (-) Penyakit prostat
(-) Polakisuria (-) Kencing batu
(-) Poliuria (-) Kolik
(-) Oliguria (-) Kencing nanah
(-) Anuria (-) Ngompol (tidak disadari)


Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Kedutan (tick) (-) Amnesia
(-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Disarti
(-) Hipo/hiperesthesi (-) Pusing (Vertigo) (-) Afasia
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Lain-lain
(-) Ataksia (-) Sukar mengingat
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 48 kg
Berat tertinggi kapan : 50 kg
Berat badan sekarang : 48 kg
Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari, teratur
Jumlah/hari : 2 piring sehari
Variasi/hari : sayur, daging/ayam/telur, tahu, tempe
Nafsu makan : menetap
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Universitas (-) Akademi (-) Kursus (-) Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak bekerja
Pekerjaan : -
Keluarga : Hubungan sesama keluarga baik
Lain-lain : tidak ada




B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 48 kg
Tekanan darah : 130 /80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, kuat angkat, denyut reguler
Suhu : 36.0
o
C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22 x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : kurang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Udema umum : -
Habitus : atletikus
Cara berjalan : -
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai dengan umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab / Kering: Lembab
Keringat : umum Turgor : baik
Lapisan lemak : merata Ikterus : tidak ada
Lain-lain : - Edema : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah: tenang Simetri muka : simetris
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi
Mata
Exophtalmus : tidak ada Enophtalmus : tidak ada
Kelopak: edem (-), xantelasma (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis Visus : belum dilakukan
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1-T1, simetris
Langit-langit : normal Bau pernapasan : normal
Gigi geligi : utuh, caries (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : fasikulasi (-), deviasi (-), tremor (-)
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 -2 cm/H
2
O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, pektus pektinatum
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi








Kanan Bentuk toraks normal, simetris
Pernapasan torakoabdominal
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Bentuk toraks normal, simetris
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Kiri Bentuk toraks normal, simetris
Pernapasan torakoabdominal
Gerakan statis dan dinamis
Bentuk toraks normal, simetris
Gerakan statis dan dinamis
simetris
simetris
Tidak ada retraksi sela iga
Tidak ada retraksi sela iga

Palpasi Kanan
Kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri
Sela iga tidak melebar
Gerakan statis dan dinamis tidak
simetris,dada kiri tertinggal
Fremitus kiri menurun
Tidak ada benjolan
Tidak ada nyeri
Sela iga tidak melebar
Gerakan statis dan dinamis
simetris
Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi Kanan

Kiri
Terdengar sonor diseluruh lapang
paru
Terdengar redup di seluruh lapangan
paru kiri
Terdengar sonor diseluruh lapang
paru
Auskultasi Kanan


Kiri
Suara napas vesikuler
Ronki (-)
Mengi (-)
Suara nafas menghilang
Suara napas vesikuler
Ronki (-/+)
Mengi (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS VI linea midklavikula kiri
Palpasi : ictus kordis teraba, kuat angkat, reguler
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri temporalis: Teraba pulsasi Arteri femoralis: Teraba Pulsasi
Arteri karotis: Teraba pulsasi Arteri poplitea: Teraba pulsasi
Arteri brakialis: Teraba pulsasi Arteri tibialis posterior: Teraba pulsasi
Arteri radialis: Teraba pulsasi Arteri dorsalis pedis: Teraba pulsasi


Perut
Inspeksi: mendatar, simetris kanan dan kiri, lesi (-), bekas operasi (-), pelebaran pembuluh
darah (-), pergerakan usus (-)
Palpasi:
Dinding perut: sedikit rigid, nyeri tekan (-), defans muskular (-), massa (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement (-), undulasi (-)
Lain-lain: tidak ada
Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) 5x/menit
Refleks dinding perut: tidak dilakukan
Alat Kelamin: tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain
Kanan

Normotonus
_
Bengkak (-), krepitasi (-)
Tidak ada keterbatasan
+5
-
Kiri

Normotonus
_
Bengkak (-), krepitasi (-)
Tidak ada keterbatasan
+5
-
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot (tonus dan massa)
Sendi

-
-
Normotonus, eutrofi
Bengkak (-), krepitasi (-)

-
-
Normotonus, eutrofi
Bengkak (-), krepitasi (-)
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain
Tidak ada keterbatasan
5
-
-
Tidak ada keterbatasan
5
-
-
Refleks:
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif
Colok Dubur: tidak ada indikasi
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab tanggal 10 Juli 2014 1941
- Darah rutin
Hemoglobin 13.3 g/dL
Hematokrit 38.0 %
Eritrosit 4.37 juta/uL
Lekosit 11,300/mm
3

Trombosit 220,000/mm
3

- Gula Darah Sewaktu 100 mg/dL
- Fungsi liver
AST (SGOT) 14 U/L
ALT (SGPT) 10 U/L
- Fungsi ginjal
Ureum 23 mg/dL
Kreatinin 0.63 mg/dL

Rontgen toraks AP tanggal 10 Juli 2014 18:13

Cor: sulit dinilai
Pulmones: Kanan :Hila tidak melebar
Kiri : Sulit dinilai
Trakea deviasi ke kiri
Tidak Tampak infiltrat kasar di paru kanan
Kesuraman homogen di paru kiri.
Corakan bronchovaskuler tak meningkat
Pleura tak tampak kelainan
Diafragma dan sinus: Tidak tampak kelainan
Tulang dan soft tissue: Tidak tampak kelainan



Kesan:
Cor : sulit dinilai
Pulmones : sesuai gambaran destroyed lung paru kiri.
Paru kanan tidak ada kelainan.

Hasil Lab Tanggal 11 Juli 2014
AST (SGOT) 14
ALT(SGPT) 9
Bilirubin Total 0.85
Bilirubin Direk 0.24
Protein Total 7.16
Albumin 4.02
Globulin 3.14
D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan berusia 43 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan batuk
berdarah 2 jam SMRS sebanyak seperempat gelas aqua bewarna merah segar dan konsistensi
cair. Batuk sejak 1 hari SMRS.Tidak ada dahak.Sesak hanya muncul sekali-sekali (tidak terus
menerus), tidak ada mengi saat sesak, sesak bertambah berat saat berjalan jauh dan
beraktivitas berat, sesak berkurang sedikit apabila istirahat dan berbaring namun tidak hilang,
sesak seperti tertindih batu disangkal.Pasien ada riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan
riwayat minum obat anti tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit,
Suhu 37
o
C, gizi kurang, konjungtiva anemis +/+. Pada pemeriksaan fisik paru,pergerakan
dada saat dinamis ,dada kiri tertinggal,vocal fremitus pada dada kiri menurun.Pada perkusi
ditemukan suara redup di seluruh lapangan paru kiri dan auskultasi suara nafas tidak ada.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis dengan Lekosit 11,300/mm
3
,
Rontgen toraks kesan sesuai gambaran destroyed lung pada paru kiri.

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. Hemoptisis ec Bekas TB paru
Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah.
2. Bekas TB Paru + infeksi sekunder
Dasar kasus Bekas TB Paru : Riwayat sakit TB paru 3 tahun lalu dan riwayat minum obat anti
tuberkulosis (OAT) untuk 10 bulan.Infeksi sekunder: Peningkatan lekosit,lekosit :11,300.


F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Hemoptisis ec pneumonia
Dasar hemoptisis: keluhan batuk darah
2. Pneumonia
Dasar pneumonia: demam, batuk,lekositosis
Tidak mendukung: demam tidak ada , ronkhi (-)
3.TB paru kasus kambuh
Dasar TB paru : Batuk darah,sesak.
Tidak mendukung :Tidak ada keringat malam,tidak ada penurunan berat badan maupun nafsu
makan,sesak tidak begitu menonjol,tidak ada keluhan batuk kronis.
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
- Pemeriksaan sputum BTA 3 kali untuk memastikan TB paru tidak kambuh.
- Kultur sputum untuk menemukan bakteri di sputum dan uji resistensi antibiotik.
- Cek HbsAg, anti HCV, anti HIV.

H. RENCANA PENGELOLAAN
Non Medika Mentosa
- Tirah baring.
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
-Infus Frutolit
Medika Mentosa
-Bifotik 2 x 1 gr
-Codein 3 x 10 mg
-Vitamin K 3 x 1
-Plasminex 3x 1 amp IV

I. PENCEGAHAN
- Terapi adekuat

J. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Fungsionam : bonam
Ad Sanationam : bonam

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 11 Juli 2014 pk 05.30
S: Saat in batuk (-) Dahak (-) Sesak (-).Riwayat OAT selama 10 bulan ,dinyatakan
sembuh 3 tahun lalu.

O: Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: datar, agak rigid, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, udem (-)
A: 1. Hemoptisis
Penilaian: klinis membaik
2.Bekas TB Paru
P: - Tirah baring.
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Kodein 3 x 10 mg
- Vitamin K 3 x 10 mg IV
-Bifotik 2 x 1 gr
-Plasminex 3 x 1 amp IV

Tanggal 12 Juli 2014 pk. 07.00
S: batuk berdarah semalam (merah segar +coklat )
O: Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: suara napas vesikuler, ronki -/+ , wheezing -/-
Abdomen: datar, agak rigid, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, udem (-)
A: Hemoptisis
Penilaian: klinis sedikit membaik
Alasan: batuk darah berkurang
2. Bekas TB paru
P:
- Tirah baring.
- Diet tinggi kalori, tinggi protein
- Kodein 3 x 10 mg
- Vitamin K 3 x 10 mg IV
-Bifotik 2 x 1 gr
-Plasminex 3 x 1 amp IV