TUGAS KEPERAWATAN KRITIS

DOSEN MATA KULIAH

ISRAMIHARTI, S.Kep.,M.Pd.


DISUSUN OLEH
ADE CANDRA RUSLIANA
NIM. 12201001
TINGKAT III REGULER


POLITEKTIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNG KARANG JURUSAN
KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTA BUMI
TAHUN AJARAN 2014-2015


SOAL 1
Seorang pasien bernama Tn.B 66 tahun,dianatar keuarga ke UGD
dengan kondisi napas cepat dan dalam.Tn.B mengeluh nyeri dengan
memegang dada kiri.Pada pemeriksaan fisik awal menunjukkan bunyi
jantung tambahan signifikan (S
3
dan S
4
),ronkhi kering bilateral
di separuh bawah lapang paru pasien.Saturasi oksigen yang
terpasang pada ujung jari tangan Tn.B adalah 85% pada udara
ruang.Kulit pasien dingin dan kering,serta mengalami edema
ekstremitas bawah +2.Data laboratorium menunjukkan nilai Na. 136
mEq/L,kreatinin darah 1,2 mg/dl,mg?dl,BUN 15 mg/dl.Klien
dipasang kateter foley dan mengeluarkan urine berwarna kuning
gelap sebanyak 40 ml.

ANALISA DATA
No DATA FOKUS

Data subjektif

Data Objektif
Klien mengeluh nyeri
pada dada bagian kiri












Kondisi nafas cepat dan
dalam
Memegang dada sebelah
kiri
Bunyi jantung signifikan
(S3&S4)
Ronkhi kering bilateral
diseparuh bawah lapang
paru klien
Saturasi O2 ; 85%
Kulit klien dingin dan
kering
Edema pada ekstremitas
bawah +2
Hasil Laboratorium :
Na : 136 mEq/L
Kreatinin : 1,2 mg/dl
BUN 15 mg/dl
Klien tampak terpasang
kateter foley
Urine berwarna kuning
gelap : 40 ml.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan curah jantung : penurunan yang berhubungan
dengan kelebihan volume cairan, elektrolit dan gangguan
system angiotensin
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan
fungsi ginjal
Gangguan Perfisi jaringan berhubungan dengan penurunan
fungsi ginjal, kelebihan volume cairan gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan vena
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan status
nutrisi yang buruk,imobilitas dan edema
Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi jantung:
oksigen berkurang
Ansietas/kecemasan berhubungan dengan penyakit serius
Resiko tinggi gangguan nutrisi:kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual,muntah, batasan diet dan
membrane mukosa mulut.























PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
o
Dx.
Keprawatan
Tujuan dan
criteria
hasil
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
1 Perubah
an
curah
jantung
:
penurun
an yang
berhubu
ngan
dengan
kelebih
an
volume
cairan,
elektro
lit dan
ganggua
n
system
angiote
nsin
NOC :
Cardiac
Pump
effectivene
ss
Circulation
Status
Vital Sign
Status
Tissue
perfusion:
perifer
Setelah
dilakukan
asuhan
selama1 x 24
jam penurunan
kardiak
output klien
teratasi
dengan
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien
kriteria
hasil:
Tanda Vital
dalam
rentang
normal
(Tekanan
darah,
Nadi,
respirasi)
Dapat
mentolerans
i
aktivitas,
tidak ada
kelelahan
Tidak ada
edema paru,
perifer,
dan tidak
ada asites
Tidak ada
penurunan
kesadaran
AGD dalam
batas
normal
Tidak ada
distensi
vena leher
Warna kulit
normal
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

2 Kelebih
an
volume
cairan
berhubu
ngan
dengan
penurun
an
fungsi
ginjal

NOC :
Electroli
t and
acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24
jam
NIC :
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Kelebihan
volume cairan
teratasi
dengan
kriteria:
Terbebas
dari
edema,
efusi,
anaskara
Bunyi
nafas
bersih,
tidak ada
dyspneu/or
topneu
Terbebas
dari
distensi
vena
jugularis,
Memelihara
tekanan
vena
sentral,
tekanan
kapiler
paru,
output
jantung
dan vital
sign DBN
Terbebas
dari
kelelahan,
kecemasan
atau
bingung
Monitor masukan makanan /
cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai
interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
.............................
.......
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
odema

3 Ganggua
n
Perfisi
jaringa
n
berhubu
ngan
dengan
penurun
NOC :
Circulatio
n status
Electrolit
e and Acid
Base
Balance
Fluid
Balance
NIC :
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin,
total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan
an
fungsi
ginjal,
kelebih
an
volume
cairan
ganggua
n
transpo
rt O2,
ganggua
n
aliran
arteri
dan
vena

Hidration
Tissue
Prefusion
: renal
Urinari
eliminatio
n
Setelah
dilakukan
asuhan selama
2x 24 jam
ketidakefekti
fan perfusi
jaringan
renal
teratasi
dengan
kriteria
hasil:
Tekanan
systole
dan
diastole
dalam
batas
normal
Tidak ada
gangguan
mental,
orientasi
kognitif
dan
kekuatan
otot
Na, K, Cl,
Ca, Mg,
BUN, Creat
dan Biknat
dalam
batas
normal
Tidak ada
distensi
vena leher
Tidak ada
bunyi paru
tambahan
berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output
secara akurat
Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB sebelum dan
sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory
distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Intake
output
seimbang
Tidak ada
oedem
perifer
dan asites
Tdak ada
rasa haus
yang
abnormal
Membran
mukosa
lembab
Hematokrit
dbn
Warna dan
bau urin
dalam
batas
normal














SOAL 2
Seorang pasien Ny.Z. berumur 53 tahun,dikirim dari UGD
dengan menggunakan transport bed untuk mendapatkan perawatan
di ICU dengan kondisi meracau,terpasang kateter foley dengan
produksi urin kuning gelap sebanyak 40ml/ dan terpasang
intra vena kateter dengan cairan RL 1 cc/menit sejak 5jam
sebelum diterima di ICU.Klien mual dan muntah.Saat dibawa ke
ICU klien diberi terapi 02 sungkup 3L/i.Sesampai di ICU
dilakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah dengan hasil Ph
7,30,kadar HCO
3
20 mEq/L,saturasi O
2
92%.Nadi 97 x/menit,TD
100/52 mmHg,frekuensi nafas 27 x/menit.

ANALISA DATA

No DATA FOKUS

Data subjektif

Data Objektif
- Kondisi merancau
Terpasang kateter foley
Produksi urine 40 ml
dengan warna urine
kuning gelap
Terpasang iv RL 1
cc/menit
Klien mual dan muntah
Klien mendapat terapi
O2 3
L/menit
Hasil analisa gas darah
:
pH 7,30
HCO3 mEq/L
Saturasi O2 92%
Pemeriksaan tanda tanda
vital :
Nadi : 97 x/menit
TD : 100/52 mmHg
Frekuensi napas 27
x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola napas berhubungan dengan peningkatan pacu
dan pernapasan, penurunan pH
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pH
pada cairan serebrospinal
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah
Deficit volume cairan berhubungan dengan penurunan cairan
dan elektrolit serta penuruna pH dalam darah
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan/kondisi
klien yang lemah
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
prosedut infasif yang diberikan , depresi system imun.

RENCANA KEPERAWATAN

No
Dx.
Keprawatan
Tujuan dan
criteria hasil
RENCANA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
1 Gangguan
pola napas
berhubunga
n dengan
peningkata
n pacu dan
pernapasan
,
penurunan
pH

Noc
Respiratory
status :
Ventilation
Respiratory
status : Airway
patency
Vital sign Status

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24jam .pasien
menunjukkan
keefektifan pola
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
NIC:
Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab
udara Kassa basah
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dg
mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas

2 Gangguan
perfusi
jaringan
berhubunga
n dengan
penurunan
pH pada
cairan
serebrospi
nal

NOC :
Circulation
status
Electrolite and
Acid Base
Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue
Prefusion :
renal
Urinari
elimination
Setelah dilakukan
asuhan selama 2x
24 jam
ketidakefektifan
perfusi jaringan
NIC :
Observasi status
hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, TD
ortostatik, dan
keadekuatan dinding
nadi)
Monitor HMT, Ureum,
albumin, total
protein, serum
osmolalitas dan
urin
Observasi tanda-
tanda cairan
berlebih/ retensi
(CVP menigkat,
oedem, distensi

renal teratasi
dengan kriteria
hasil:
Tekanan systole
dan diastole
dalam batas
normal
Tidak ada
gangguan
mental,
orientasi
kognitif dan
kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca,
Mg, BUN, Creat
dan Biknat
dalam batas
normal
Tidak ada
distensi vena
leher
Tidak ada bunyi
paru tambahan
Intake output
seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan
asites
Tdak ada rasa
haus yang
abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau
urin dalam
batas normal

vena leher dan
asites)
Pertahankan intake
dan output secara
akurat
Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap
dehidrasi, kram
otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi
tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat,
HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum
dan sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT

Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur,
TD, denyut perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya
respiratory
distress
Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
Monitor
tanda-tanda infeksi
3 Nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubunga
n dengan
mual,
NOC:
Nutritional
status: Adequacy
of nutrient
Nutritional
Status : food
and Fluid Intake
Weight Control
Nic
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
muntah

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam nutrisi
kurang teratasi
dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin
serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron
binding capacity
Jumlah limfosit
Tidak mual
muntah
Pemeriksaan
analisa gas
darah (pH,
HCO3) dalam
rentang batas
normal
Tanda tanda
vital dalam
batas normal
Intake output
terkendali/
adekuat
pasien
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oval




















SOAL 3
Seorang pasien bernama Tn.R. Umur 46 tahun,diantar ke ICU
dengan kondisi nafas cepat dan dangkal Tn.R.Mengeluh nyeri
dan pusing.Pada medikal record tercatat klien adalah seorang
supir dan sering konsumsi alkohol.Klien terpasang NGT dan
dialirkan kesebuah kantong plastik.Cairan yang keluar dari
NGT berwarna hitam sebanyak 500cc dan terpasang kateter
foley dan mengeluarkan urine berwarna pekat sebanyak 100 ml
sejak 6 jam lalu.Saturasi oksigen yang terpasang pada jung
jari tangan Tn.B adalah 85% pada udara ruang .Pasien melena
dan sudah dua kali ganti duk pembalut selam di UGD.Seluruh
kulit klien ikterik.TD 92/45 mmHg ,Nadi 112 x/menit,suhu
38,2
o
C.Nadi terasa halus dan turgor kulit jelek.Pada
pemeriksaan laboratorium Hb 6 gr% (12-16gr%),Trombosit
120.000 mm
3
(150.000-400.000mm
3
),Hematokrit 24% (30-
40%),lekosit 12.000 mm
3
(N.5.000-10.000 gr%).GD sewaktu
135 mg/dl.Kalium darah 3(N.3,5-5,5).

ANALISA DATA

No DATA FOKUS

Data subjektif

Data Objektif
Klien mengeluh nyeri dan
pusing

Nafas klien cepat dan
dangkal
Klien memiliki riwayat
sebagai sopir bus dan
sering mengkonsumsi alcohol
Klien terpasang NGT dan
mengeluarkan cairan
berwarna hitam sebanyak500
cc
Klien terpasang kateter
foley
Urine klien berwarna teh
pekat sebanyak 100 ml sejak
6 jam lalu
Nilai saturasi O2 85%
Klien melena
Seluruh kulit klien ikterik
Hasil pemeriksaan tanda
tanda vital :
TD : 92/45 mmHg
N : 112 x/menit
S : 38,2 C
Nadi teraba halus
Tugor kulit jelek
Hasil pemeriksaan
laboratorium :
Hb 6 gr %
Trombosit : 120000 mm3
Hematokrit : 24 %
Leukosit : 12000 mm3
GDS : 135 mg/dl
Kalium darah : 3


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kehilangan cairan, kegagalan mekanisme
regulasi
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,muntah
Gangguan perfusi jaringan berhubungan trauma/kompensasi
pembulu darah,penurunan volume sirkulasi,efek
vasokontriksi.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keadaan umum
klien lemah
Deficit perawatan diri berhubungan dengan ketidak adekuat
klien merawat diri
Gangguan rasa amandan nyaman berhubungan dengan nyeri
hebat
Resiko tinggi trauma berhubungan dengan infeksi sekunder
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
prosedut infasif yang diberikan , depresi system imun.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan
terhadap factor penyebab dan proses penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Keprawatan
Tujuan dan
criteria hasil
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
1 Defisit volume
cairan kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
kehilangan
cairan,
kegagalan
mekanisme
regulasi

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional
Status : Food
and Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24
jam defisit
volume cairan
teratasi dengan
kriteria hasil:
Mempertahankan
urine output
sesuai dengan
usia dan BB,
BJ urine
normal,
Tekanan darah,
nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
Tidak ada
tanda tanda
dehidrasi,
Elastisitas
turgor kulit
baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus yang
berlebihan
Orientasi
terhadap waktu
dan tempat
NIC :
Pertahankan
catatan intake
dan output
yang akurat
Monitor status
hidrasi (
kelembaban
membran
mukosa, nadi
adekuat,
tekanan darah
ortostatik ),
jika
diperlukan
Monitor hasil
lab yang
sesuai dengan
retensi cairan
(BUN , Hmt ,
osmolalitas
urin, albumin,
total protein
)
Monitor vital
sign setiap
15menit 1
jam
Kolaborasi
pemberian
cairan IV
Monitor status
nutrisi
Berikan cairan
oral
Berikan
penggantian
nasogatrik
sesuai output
baik
Jumlah dan
irama
pernapasan
dalam batas
normal
Elektrolit,
Hb, Hmt dalam
batas normal
pH urin dalam
batas normal
Intake oral
dan intravena
adekuat

(50
100cc/jam)
Dorong
keluarga untuk
membantu
pasien makan
Kolaborasi
dokter jika
tanda cairan
berlebih
muncul meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan
untuk tranfusi
Pasang kateter
jika perlu
Monitor intake
dan urin
output setiap
8 jam

2 Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
mual,muntah

NOC:
Nutritional
status:
Adequacy of
nutrient
Nutritional
Status : food
and Fluid
Intake
Weight Control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama3 x 24 jam
nutrisi kurang
teratasi dengan
indikator:
Albumin serum
Pre albumin
serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron
Nic
Kaji adanya
alergi makanan
Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian.
binding
capacity
Jumlah limfosit
Tidak mual
muntah
Pemeriksaan
analisa gas
darah (pH,
HCO3) dalam
rentang batas
normal
Tanda tanda
vital dalam
batas normal
Intake output
terkendali/
adekuat
Monitor adanya
penurunan BB
dan gula darah
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan
tidak selama
jam makan
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
total protein,
Hb dan kadar
Ht
Monitor mual
dan muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan
pada klien dan
keluarga
tentang
manfaat
nutrisi
Kolaborasi
dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen
makanan
seperti NGT/
TPN sehingga
intake cairan
yang adekuat
dapat
dipertahankan.
Atur posisi
semi fowler
atau fowler
tinggi selama
makan
Kelola
pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan
banyak minum
Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah
dan cavitas
oval
3 Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
trauma/kompens
asi pembulu
darah,penuruna
n volume
sirkulasi,efek
vasokontriksi.

NOC :
Circulation
status
Electrolite
and Acid Base
Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue
Prefusion :
renal
Urinari
elimination
Setelah
dilakukan asuhan
selama 2x 24 jam
ketidakefektifan
perfusi jaringan
renal teratasi
dengan kriteria
hasil:
Tekanan
systole dan
diastole
dalam batas
normal
Tidak ada
gangguan
mental,
NIC :
Observasi status
hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
TD ortostatik,
dan keadekuatan
dinding nadi)
Monitor HMT,
Ureum, albumin,
total protein,
serum
osmolalitas dan
urin
Observasi tanda-
tanda cairan
berlebih/
retensi (CVP
menigkat, oedem,
distensi vena
leher dan
asites)
Pertahankan
intake dan
output secara
akurat
Monitor TTV

Pasien
orientasi
kognitif dan
kekuatan otot
Na, K, Cl,
Ca, Mg, BUN,
Creat dan
Biknat dalam
batas normal
Tidak ada
distensi vena
leher
Tidak ada
bunyi paru
tambahan
Intake output
seimbang
Tidak ada
oedem perifer
dan asites
Tdak ada rasa
haus yang
abnormal
Membran
mukosa lembab
Hematokrit
dbn
Warna dan bau
urin dalam
batas normal

Hemodialisis:
Observasi
terhadap
dehidrasi, kram
otot dan
aktivitas kejang
Observasi reaksi
tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN,
Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB
sebelum dan
sesudah prosedur
Kaji status
mental
Monitor CT

Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur,
TD, denyut
perifer, RR dan
BB
Kaji BUN, Creat
pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya
respiratory
distress
Monitor
banyaknya dan
penampakan
cairan
Monitor
tanda-tanda infeksi























SOAL 4
Seorang pasien Ny.C. berumur 65 tahun, dikirim dari UGD
dengan menggunakan transport bed untuk mendapatkan perawatan
di ICU dengan kondisi somnolen, terpasang kateter foley
dengan produksi urin coklat gelap sebanyak 50 ml/menit dan
terpasang intra vena kateter dengan cairan RL 1 cc/menit
sejak 5 jam sebelum diterima di ICU. Seluruh permukaan
kulit klien ikterik. Saat dibawa ke ICU klien diberi terapi
O
2
sungkup 3 L/menit. Sesampai di ICU dilakukan pemeriksaan
Analisa Gas Darah dengan hasil pH 7,20 kadar HCO
3
16 mEq/L,
saturasi O
2
92%. Nadi 100 x/menit, TD 90/52 mmHg, frekuensi
nafas 27 x/menit. Kadar BUN meningkat. Klien asites dan
teraba massa keras pada abdomen pada kuadran 1. Saat ditekan
wajah klien meringis, nadi klien meningkat, dan tangan klien
mengibaskan tangan petugas.

ANALISA DATA
No DATA FOKUS

Data subjektif

Data Objektif
- Kondisi klien samnolen
Terpasang kateter foley
Warna urine coklat dengan
produksi urine 50 ml
Terpasang cairan iv RL 1
cc/menit
Seluruh permukaan kulit
klien ikterik
Klien mendapat terapi O2
sungkup 3 L/menit
Hasil pemeriksaan Gas darah
PH 7,20
HCO3 16 mEq/L
Saturasi O2 92 %
Hasil pemeriksaan tanda
tanda vital
Nadi : 100 x/menit
TD : 90/52 mmHg
Frekuensi nafas 27
x/menit
Kadar BUN meningkat
Klien asites
Teraba masa keras pada
abdomen kuadran I
Saat ditekan wajah klien
meringis
Nadi klien meningkat
Tangan klien mengibaskan
tangan perawat saat diberi
respon tekanan


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola napas berhubungan dengan penurunan
pH,penekana pacu dan pernapasan
Ganngguan perfusi jaringan berhunbungan dengan
penurunan ph, penekanan pacu dan pernapasan
Nyeri akut berhubungan dengan factor cidera,penurunan
suplai O2
Penurunan kesadaran berhubungan dengan kondisi klien
samnolen


RENCANA KEPERAWATAN

No
Dx.
Keprawatan
Tujuan dan
criteria hasil
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
1 Gangguan
pola
napas
berhubung
an dengan
penurunan
pH,peneka
na pacu
dan
pernapasa
n

Noc
Respiratory
status :
Ventilation
Respiratory
status : Airway
patency
Vital sign Status

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24jam .pasien
menunjukkan
keefektifan pola
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
NIC:
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
Berikan
bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
sputum, mampu
bernafas dg
mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Monitor vital
sign
Informasikan pada
pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola
nafas

2 Ganngguan
perfusi
jaringan
berhunbun
gan
dengan
penurunan
ph,
penekanan
pacu dan
pernapasa
n

NOC :
Circulation
status
Electrolite and
Acid Base
Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue
Prefusion :
renal
Urinari
elimination
Setelah dilakukan
asuhan selama 2x
24 jam
ketidakefektifan
NIC :
Observasi
status hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
TD ortostatik,
dan keadekuatan
dinding nadi)
Monitor HMT,
Ureum, albumin,
total protein,
serum
osmolalitas dan
urin
Observasi
tanda-tanda
cairan
perfusi jaringan
renal teratasi
dengan kriteria
hasil:
Tekanan systole
dan diastole
dalam batas
normal
Tidak ada
gangguan
mental,
orientasi
kognitif dan
kekuatan otot
Na, K, Cl, Ca,
Mg, BUN, Creat
dan Biknat
dalam batas
normal
Tidak ada
distensi vena
leher
Tidak ada bunyi
paru tambahan
Intake output
seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan
asites
Tdak ada rasa
haus yang
abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau
urin dalam
batas normal

berlebih/
retensi (CVP
menigkat,
oedem, distensi
vena leher dan
asites)
Pertahankan
intake dan
output secara
akurat
Monitor TTV

Pasien
Hemodialisis:
Observasi
terhadap
dehidrasi, kram
otot dan
aktivitas
kejang
Observasi
reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN,
Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB
sebelum dan
sesudah
prosedur
Kaji status
mental
Monitor CT

Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji
temperatur, TD,
denyut perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat
pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya
respiratory
distress
Monitor
banyaknya dan
penampakan
cairan

Monitor tanda-
tanda infeksi